Avaliação por imagem dos gossipibomas abdominais

Resumos

Gossypiboma is a term utilized to describe a mass developed from a matrix of cotton fibers surrounded by inflammatory granulomatous reaction. Its incidence is estimated at 0.15% to 0.2% of laparotomies. A foreign body within the abdominal cavity may provide a niche for proliferation of microorganisms, acting as primary focus for development of an abscess and peritonitis. Several studies have demonstrated the relevance of clinical correlation with the findings of different imaging methods (conventional radiography, ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging) in the diagnosis of gossypibomas. The present pictorial essay is aimed at demonstrating a series of typical cases of abdominal gossypibomas and illustrating the several presentations of such mass, with emphasis on the findings at different imaging methods in order to familiarize radiologists with this entity and with the main differential diagnosis.

Gossypiboma; Abdominal; Imaging diagnosis

ENSAIO ICONOGRÁFICO

Avaliação por imagem dos gossipibomas abdominais^*

Francisco Abaeté das Chagas Neto^I; Paulo Moraes Agnollitto^II; Fernando Marum Mauad^III; André Rodrigues Façanha Barreto^IV; Valdair Francisco Muglia^V; Jorge Elias Junior^V

^IMédico Radiologista, Pós-graduando do Programa de Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIMédico Residente da Divisão de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIIMédico Assistente da Divisão de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IVMédico Radiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

^VProfessores-Doutores da Divisão de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O termo gossipiboma é usado para descrever uma massa formada a partir de uma matriz de algodão cercada por uma reação inflamatória/granulomatosa. Sua incidência é estimada em 0,15% a 0,2%. O corpo estranho na cavidade abdominal pode servir de nicho para a proliferação de microrganismos e agir como foco primário para formação de abscessos e de peritonite. Vários estudos têm demonstrado a importância da correlação clínica com os diversos métodos de imagem (radiografia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética) no diagnóstico dos gossipibomas. Este ensaio tem por objetivo demonstrar uma série de casos típicos de gossipibomas abdominais e ilustrar suas diversas formas de apresentação, com ênfase nos achados dos diferentes métodos de imagem, visando a familiarizar os radiologistas com esta enfermidade e seus principais diagnósticos diferenciais.

Unitermos: Gossipiboma; Abdominal; Diagnóstico por imagem.

INTRODUÇÃO

O primeiro relato de caso de corpo estranho intra-abdominal após laparotomia data de 1884^(1,2). A despeito de todas as precauções de cirurgiões, de outros especialistas e das diversas medidas preventivas adotadas, a retenção pós-operatória de corpos estranhos intracavitários é evento relativamente frequente.

Sua incidência é estimada em 0,15% a 0,2%, ocorrendo um caso em cada 500 a 1.000 laparotomias, podendo determinar complicações importantes, com mortalidade de até 10% a 18%^(3-5).

O termo gossipiboma é usado para descrever uma massa formada a partir de uma matriz de algodão circundada por uma reação inflamatória. A palavra é derivada do latim gossypium (algodão) e do kiswahili boma (lugar de dissimular, ocultar)⁽⁶⁾.

Existem, basicamente, dois tipos de materiais hemostáticos utilizados em cirurgia: os constituídos de materiais absorvíveis e os não absorvíveis. Exemplos de não absorvíveis são as compressas, os gazes de algodão e materiais sintéticos de rayon, que dão origem aos gossipibomas. Os materiais absorvíveis mais comumente utilizados são: espuma de gelatina (Gelfoam^®), celulose oxidada (Surgicel^®, Oxycel^®) e colágeno microfibrilar (Avitene^®), que são deixados no local de manipulação para se evitar hemorragias de repetição. É necessário diferenciar os casos em que o corpo estranho identificado é parte intencional do procedimento cirúrgico (absorvíveis), daqueles não intencionais (não absorvíveis)⁽⁶⁾.

Os materiais hemostáticos não absorvíveis induzem a dois tipos de reação inflamatória. O primeiro tipo é uma reação inflamatória asséptica de corpo estranho, com reação fibroblástica e encapsulamento completo do processo. Este tipo de reação geralmente é assintomático, sendo algumas vezes identificada uma massa palpável^(6-8). O outro tipo de reação é a exsudativa e frequentemente determina a formação de abscesso, associado ou não a infecção bacteriana secundária^(6-8). Neste tipo de reação, os sintomas são mais exuberantes, tais como dor abdominal e febre. Obstrução intestinal alta ou baixa, fístulas entéricas ou cutâneas, erosão ou perfuração de alças intestinais, aderências e até peritonite granulomatosa podem estar associadas.

Em relação aos agentes absorvíveis, estes desencadeiam uma reação inflamatória mais controlada durante o período de absorção do material. Na maioria dos casos este processo é assintomático⁽⁶⁾.

Nesse contexto, os gossipibomas representam um problema temerário na medicina, pois além das complicações para o paciente, temem-se seus impactos na relação médico-paciente e suas implicações médico-legais⁽⁷⁾.

O diagnóstico de um gossipiboma pode ser extremamente desafiador para o radiologista, em razão da sua apresentação variável, e usualmente resulta da investigação de queixas como dor abdominal, massa palpável, obstrução intestinal, fístulas, ou como parte de exames de imagem rotineiros pós-operatórios. Outras vezes, resultam em um achado incidental, anos após uma intervenção cirúrgica abdominal. Eventualmente, há suspeita clínica por parte da equipe médica assistente, que indica exames de imagem que possam colaborar no diagnóstico do gossipiboma.

Os principais fatores implicados na ocorrência de gossipibomas abdominais são: cirurgia de emergência, mudanças inesperadas no ato cirúrgico, duas ou mais equipes cirúrgicas diferentes envolvidas no ato operatório, mudança da equipe de enfermagem durante a cirurgia, obesidade e hemorragia intraoperatória. O reconhecimento precoce dessa condição é de extrema importância, pois resulta numa redução de morbidade e pode prevenir complicações potencialmente fatais e médico-legais^(4,9).

Este ensaio tem por objetivo demonstrar uma série de casos típicos de gossipibomas abdominais e ilustrar as diversas formas de suas apresentações, com ênfase nos achados dos diferentes métodos de imagem, por meio de estudos de radiologia convencional, ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), no intuito de familiarizar os radiologistas com esta enfermidade e seus principais diagnósticos diferenciais.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM DOS GOSSIPIBOMAS ABDOMINAIS

Radiologia convencional

A radiologia convencional é o método de imagem mais comumente utilizado no período pós-operatório para a detecção de gossipibomas retidos, os quais, em sua maioria, podem ser identificados pela presença de marcadores radiopacos incorporados em sua composição, tendo sensibilidade acima de 90% nesses casos (Figuras 1A e 2)⁽¹⁰⁾.

Radiografias obtidas na sala de cirurgia, em aparelhos portáteis, apresentam restrições técnicas que limitam sua qualidade, portanto, a manipulação e o pós-processamento das imagens podem ajudar em determinados casos duvidosos.

A adequação do campo de visão do estudo também tem que ser considerada, assim como a cuidadosa avaliação da periferia da imagem obtida, que pode conter parte de um gossipiboma.

O aspecto de imagem do gossipiboma à radiografia simples é variável. As apresentações mais comum são imagens lineares radiodensas, irregulares, algumas serpiginosas, associadas ou não a aumento de volume e densidade das partes moles adjacentes. Em alguns casos, observam-se imagens radiotransparentes, amorfas, por provável aprisionamento gasoso ou infecção secundária por germes formadores de gás⁽¹⁰⁾.

No entanto, eventualmente, pequenos fragmentos de material cirúrgico podem não conter filamentos radiodensos, dificultando sua identificação direta pelos métodos de imagem por emissão de raios X, sendo a US e a RM ferramentas de extrema utilidade nesses casos.

Ultrassonografia

A US permite a identificação de praticamente todos os tipos de gossipibomas, inclusive os radiotransparentes, além de prover informações sobre suas relações anatômicas (Figura 3A).

Os achados ultrassonográficos nos casos de gossipiboma podem ser divididos em três tipos: 1) imagem hiperecogênica formadora de sombra acústica posterior; 2) massa de limites bem definidos, com conteúdo cístico e estruturas ecogênicas internas onduladas; 3) aspecto não específico de massa complexa e/ou hipoecoica. Invariavelmente, há ausência de fluxo vascular interno ao estudo Doppler (Figura 3B)^(10-12).

A sombra acústica posterior geralmente está presente e pode estar relacionada à atenuação do feixe sonoro pelo próprio corpo estranho, assim como pela presença de gás e, ocasionalmente, por áreas de calcificações^(10-12) .

Na literatura, alguns estudos sugerem que a US seja o exame de escolha para o diagnóstico dos gossipibomas, pois não utiliza radiação ionizante, apresenta alta sensibilidade (entre 95% e 98%) e pode ser útil no diagnóstico diferencial com outros tipos de complicações em pacientes no período pós-operatório^(10-12) .

No entanto, possui limitações, como ser operador-dependente, além da possibilidade de não identificar corpos estranhos mais profundos ou localizados posteriormente a vísceras ocas contendo gás. Pode ainda apresentar resultados falso-positivos em casos em que há cicatrizes e calcificações de outras etiologias.

Tomografia computadorizada

Na TC, os gossipibomas geralmente são identificados como uma massa de contornos bem definidos, com densidade de tecidos moles, alta densidade, ou mesmo mista, podendo conter no seu interior bolhas de ar e cápsula de alta densidade que apresenta realce na fase pós-contraste (Figuras 1B, 1C, ^3C e ⁴)^(10,12-14).

Bolhas de gás estéreis retidas junto do gossipiboma podem ser identificadas por até seis meses após a cirurgia⁽¹⁰⁾. No entanto, a presença de densidade gasosa no interior do gossipiboma deve alertar o radiologista para a possibilidade de infecção associada (^{Figura 3C}).

A imagem adquirida para o localizador (scout ou topograma) deve sempre ser avaliada e, muitas vezes, contém a chave para o diagnóstico correto, principalmente nos casos em que artefatos gerados por endurecimento do feixe dificultam a identificação do marcador radiopaco nos cortes tomográficos.

Um gossipiboma não deve ser confundido com uma coleção fluida, apesar da possibilidade de associação com formação de abscessos.

A TC com múltiplas fileiras de detectores (TCMD) permite realizar reformatação das imagens obtidas em diversos planos, inclusive oblíquos, além de reconstruções tridimensionais, o que confere altíssimas sensibilidade e acurácia ao método. Entretanto, o uso de radiação ionizante e de meios de contraste iodados são fatores limitantes desse método que devem ser considerados.

A diferenciação tomográfica entre materiais hemostáticos absorvíveis e não absorvíveis é que nestes há a marcação radiopaca, que não está presente nos diversos materiais absorvíveis. No entanto, a interação com a equipe médica assistente e o conhecimento das técnicas cirúrgicas utilizadas são determinantes para a adequada interpretação das imagens pós-operatórias.

Ressonância magnética

Existem poucos estudos experimentais utilizando RM para a detecção de gossipibomas, mas, em algumas publicações, este método parece apresentar sensibilidade próxima a 100%^(6,10). Na literatura também existem relatos de casos de pacientes com gossipibomas retidos, submetidos a outras modalidades diagnósticas, como radiografia simples e TC, em que apenas a RM foi capaz de identificá-los, ou foi utilizada como método complementar^{(10,11,15,16)}.

Portanto, a RM deve ser utilizada apenas em casos selecionados em que os outros métodos de imagem mais facilmente disponíveis não tenham sido capazes de identificar sinais diretos ou indiretos que possam sugerir o diagnóstico de gossipibomas, ou em casos em que estes tenham sido inconclusivos.

Os gossipibomas apresentam-se na RM de formas variadas, sendo mais comumente identificada uma massa heterogênea, podendo apresentar componente sólido-cístico, de contornos bem definidos, envolvida por cápsula bem delimitada. No interior da lesão predominam o hipossinal em T1 e o hipersinal em T2, contendo imagens serpiginosas e irregulares internas com sinal intermediário em ambas as ponderações (Figuras 3D, 3E, 3F, ^5A e ^5B)^{(6,10,11,15,16)}.

A cápsula geralmente apresenta baixo sinal em todas as sequências pré-contraste, podendo ou não apresentar realce nas sequências após administração do meio de contraste paramagnético (Figuras 3F e ^5C)^{(6,10,11,15,16)}.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Os principais diagnósticos diferenciais dos gossipibomas incluem as massas/lesões expansivas intra-abdominais, como os hematomas, os abscessos/coleções, as lesões neoplásicas e os fecalomas⁽¹⁷⁾.

Hematomas são vistos no início do período pós-operatório e geralmente apresentam reabsorção progressiva nos exames seguintes.

Abscessos são visualizados como massas de densidade líquida e têm parede bem definida com reforço capsular. Em alguns casos, pode-se identificar gás no interior da lesão, que produz nível hidroaéreo. No entanto, a formação de um abscesso pode ocorrer como complicação da presença de um gossipiboma.

Lesões neoplásicas simulando gossipibomas, geralmente, são identificadas como uma massa abdominal palpável em um paciente assintomático ou com queixas abdominais inespecíficas, associada a história prévia de cirurgia abdominal. Em casos de cirurgia oncológica, a diferenciação entre lesão residual, recidiva tumoral e gossipiboma pode ser um desafio diagnóstico para o radiologista.

Os fecalomas podem ter contornos irregulares e limites pouco definidos na TC, mas estão localizados no interior de alças colônicas e carecem de cápsula bem definida e espessa.

Outras condições, tais como aderências pós-operatórias, invaginação intestinal, paniculite mesentérica e materiais hemostáticos absorvíveis, devem ser lembradas e consideradas entre as possibilidades diagnósticas⁽¹⁸⁾.

CONCLUSÃO

Os achados de imagem dos gossipibomas têm apresentação variável, porém podem ser sugeridos quando há correlação com história de cirurgia abdominal prévia, devendo ser considerado entre os diagnósticos diferenciais das massas/coleções abdominais.

Em caso de suspeita de gossipiboma, o radiologista deve relatar de forma objetiva e imparcial todos os achados de imagem, porém, faz-se necessário o conhecimento das técnicas cirúrgicas utilizadas para a diferenciação entre materiais intencionalmente implantados/hemostáticos absorvíveis e gossipiboma.

Portanto, o radiologista deve estar preparado e ciente das diversas apresentações usuais dos gossipibomas para que, dessa forma, esteja apto a interagir com a equipe médica assistente a fim de propor estratégias que possam melhor conduzir a investigação diagnóstica e a terapêutica específica do paciente.

15. Sugimura H, Tamura S, Kakitsubata Y, et al. Magnetic resonance imaging of retained surgical sponges. Case report. Clin Imaging. 1992;16:259-62.

Recebido para publicação em 7/11/2011.

Aceito, após revisão, em 18/1/2012.

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Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  07 Nov 2011
• Aceito
  18 Jan 2012