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Radiologia Brasileira

Print version ISSN 0100-3984

Radiol Bras vol.45 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842012000200008 

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

 

Fratura toracolombar do tipo explosão: o que o radiologista deve conhecer*

 

 

Chárbel Jacob JuniorI; Diogo Miranda BarbosaII; Priscila Rossi de BatistaIII; Dimitri Mori VieiraIV; Igor Cardoso MachadoV; Rodrigo RezendeVI

IOrtopedista e Traumatologista especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, Médico Assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Vila Velha e da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil
IIRadiologista especialista em Sistema Musculoesquelético, Médico Chefe do Centro de Diagnóstico por Imagem, Vitória, ES, Brasil
IIIMestre, Doutoranda em Ciências Fisiológicas, Fisioterapeuta do Grupo de Coluna Vertebral da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil
IVEspecializando em Radiologia Musculoesquelética do Centro de Diagnóstico por Imagem, Vitória, ES, Brasil
VOrtopedista e Traumatologista especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, Médico Assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Meridional e da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil
VIDoutor em Ciências da Saúde, Ortopedista especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, Médico Chefe do Grupo de Coluna Vertebral da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, do Hospital Meridional e do Hospital Vila Velha, Vitória, ES, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

As fraturas vertebrais do tipo explosão são definidas como fraturas nas quais ocorre comprometimento da coluna anterior, média e posterior da vértebra. O tratamento destas fraturas vertebrais persiste indefinido, gerando questionamentos quanto à melhor forma de intervenção destes pacientes. Devido a estas dúvidas, os métodos de imagem apresentam papel fundamental na propedêutica pré-operatória. No entanto, diversas análises e mensurações são realizadas pelos cirurgiões de coluna sem padronização e consenso antes de se decidir sobre a melhor abordagem destes casos. Nesta revisão temos como objetivo padronizar e descrever as principais técnicas e achados radiológicos, com base nos principais critérios de instabilidade utilizados pelos cirurgiões na avaliação da fratura toracolombar tipo explosão, sendo eles, a medida da perda da altura da parede anterior da vértebra fraturada, a porcentagem de fragmento intracanal e o grau de abertura da distância interespinhosa e interpedicular. Acreditamos que, ao padronizar as principais mensurações realizadas para avaliação das fraturas toracolombares do tipo explosão por meio dos métodos radiológicos, estaremos fornecendo informações necessárias para a melhor interpretação dos resultados dos exames e, consequentemente, para uma tomada de decisão mais adequada acerca do tratamento.

Unitermos: Radiologia; Fratura; Coluna vertebral.


 

 

INTRODUÇÃO

A fratura tipo explosão da coluna toracolombar foi descrita pela primeira vez por Sir Frank Holdsworth, em 1963(1), como sendo uma lesão ocorrida principalmente após queda de altura e acidentes automobilísticos, causando uma carga axial significativa na coluna vertebral e resultando em falha por compressão das colunas anterior, média e posterior da vértebra(2). A maioria das fraturas tipo explosão ocorre na junção toracolombar, sendo a vulnerabilidade dessa região parcialmente explicada pela anatomia e biomecânica local. Esta explicação é devida ao formato radiado da caixa torácica e da estabilidade dada pelos ligamentos costotransversais na coluna torácica que promovem maior resistência a cargas nos planos coronal, sagital e a rotações axiais. Esse grau de proteção e o formato relativamente rígido contrastam com a subjacente coluna lombar, mais flexível e menos protegida que a coluna torácica, gerando assim um segmento fragilizado chamado de transição toracolombar (T11-L2)(3). Segundo Avanzi et al.(2), durante estudo específico, 83% das lesões ocorreram entre T12 e L2, sendo que a primeira vértebra lombar foi a mais acometida, assim como observado por outros autores(4-7).

Atualmente existe consenso na literatura médica sobre a melhor forma de tratamento das fraturas vertebrais dos tipos luxação, flexodistração e encunhamento, porém não das fraturas do tipo explosão, pois a maioria dos pacientes não apresenta déficit neurológico e critérios diretos de instabilidade(2,3,8-10). Diante disso, para se determinar a melhor forma de tratamento das fraturas toracolombares do tipo explosão são usados critérios indiretos de avaliação da instabilidade, podendo, através destes conceitos, se alcançar uma melhor forma de tratamento para estes pacientes(2,5,11-13).

Os principais critérios de instabilidade utilizados pelos cirurgiões de coluna vertebral para avaliar as fraturas do tipo explosão são a porcentagem da perda de altura da parede anterior da vertebral fraturada, a porcentagem de fragmento intracanal, o grau de cifose e o grau de abertura interespinhosa e pedicular(2,11-14).

Através destes critérios já bem definidos pela literatura, os cirurgiões poderão determinar a possibilidade de colapso vertebral e de evolução para déficit neurológico tardio, além de estimar a dor residual pós-tratamento e, inclusive, alterar a classificação da fratura, pois para cada critério utilizado existe uma pergunta a ser respondida antes da definição do tratamento.

A motivação para a realização deste trabalho é a necessidade de padronização e o interesse em difundir as principais técnicas e achados radiológicos, com base nos principais critérios de instabilidade utilizados pelos cirurgiões na avaliação da fratura toracolombar do tipo explosão, com intuito de auxiliá-los ao definir o melhor manejo para estes pacientes.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Rotina radiológica

Iniciando de forma sistemática a propedêutica radiológica para estudo de pacientes com suspeita de fratura toracolombar do tipo explosão, utilizamos a radiografia da coluna nas incidências posteroanterior (PA) e perfil. As radiografias em PA nos permitem mensurar o grau de abertura da distância interpedicular e a distância entre os processos espinhosos de acordo com o método de Neumann(13).

O grau de abertura da distância interpedicular consiste em se obter a porcentagem de abertura dos pedículos vertebrais da vértebra lesada, a partir da média do espaço interpedicular das vértebras imediatamente superior e inferior ao da vértebra fraturada(2,12), obtendo-se a porcentagem de abertura deste espaço (Figura 1). A mensuração da distância entre os pedículos foi feita utilizando-se régua transparente graduada em milímetros.

 

 

Ainda na incidência em PA, o método de Neumann(13) nos permite mensurar a variação da distância entre os processos espinhosos, que é um sinal indireto de lesão das estruturas da coluna posterior. O método consiste na marcação da distância a partir das porções craniais finais dos processos espinhosos projetados na radiografia em PA, sendo que a variação da distância em até 7 mm é considerada normal, tornando possível também o cálculo da porcentagem da abertura dos processos espinhosos, sendo que a porcentagem maior que 20 é considerada como lesão do complexo ligamentar posterior instável e requer tratamento cirúrgico (Figura 2).

 

 

Dando continuidade à avaliação radiológica, utilizamos a incidência em perfil da coluna, que nos permite avaliar a porcentagem de perda de altura do corpo vertebral acometido pela fratura compressiva. Para tal, utilizamos o método de Willén et al.(11), que através da média da altura dos corpos vertebrais imediatamente superior e inferior ao da vértebra fraturada se obtém a porcentagem da perda de altura da parede anterior da vértebra fraturada (Figura 3).

 

 

Seguindo na propedêutica de imagem, o uso da tomografia computadorizada pode incluir dados referentes à análise do traço de fratura e do acometimento dos componentes da vértebra, com possibilidade de reconstrução nos planos sagital e coronal. Este exame permite aferir, com grande acurácia, o comprometimento do canal vertebral por fragmento ósseo projetado para o seu interior (retropulsão do muro posterior), através da medida do diâmetro médio-sagital proposto por Trafton e Boyd, em 1984(12), e a presença de fratura de lâmina.

A medida da porcentagem de estenose do canal vertebral realizada pelo método de Trafton e Boyd é feita através da média dos valores encontrados nos cortes tomográficos axiais das vértebras adjacentes (superior e inferior) à vértebra acometida. Para quantificar o estreitamento do canal neural produzido pela fratura em explosão, medimos o diâmetro médio-sagital nos cortes tomográficos do nível acometido, em que o estreitamento se expressa como uma porcentagem, em comparação aos níveis adjacentes (Figura 4).

Na tomografia também é possível avaliar a presença ou não de fratura das lâminas, fato este que pode estar relacionado com a gravidade do trauma e com o maior risco de quadro neurológico (Figura 5)(10).

 

 

DISCUSSÃO

A melhor forma de tratamento para as fraturas toracolombares do tipo explosão persiste sendo de difícil determinação, gerando discussões nas diversas escolas médicas. Em razão desta indefinição, alguns autores criaram critérios de instabilidade, nos quais, por meio de mensurações objetivas, se pode determinar a indicação de tratamento mais adequado.

Neste trabalho descrevemos os principais métodos e achados radiológicos, tanto nas radiografias como na tomografia computadorizada, e justificamos a importância da utilização destas mensurações objetivas, tanto para o médico socorrista como para o especialista em cirurgia de coluna. A partir desta padronização, o radiologista poderá incorporar tais critérios em seus laudos, colaborando na prática com a definição do tratamento nestes pacientes, pois as lesões consideradas estáveis são passíveis de tratamento conservador com uso de órtese toracolombossacral, e as fraturas consideradas instáveis devem ser tratadas com tratamento cirúrgico, estabilizando-as com parafusos pediculares.

A aferição do grau de abertura da distância interpedicular nas radiografias em PA é de extrema importância, pois permite a correta classificação da fratura em fratura tipo explosão (acometimento da coluna anterior e média de Denis), as quais demandam maiores cuidados e uma melhor investigação radiológica pela tomografia computadorizada. Mumford et al., em 1992, descreveram uma relação direta da porcentagem de comprometimento do canal vertebral e de abertura interpedicular, visualizada na radiografia simples na incidência anteroposterior, sugerindo que a abertura da distância interpedicular ocorre nas fraturas do tipo explosão. Estes dados são de extrema importância para os médicos socorrista, pois após a identificação da abertura interpedicular na fratura, esta deixa de ser fratura encunhamento para ser uma fratura explosão, que exige maiores cuidados com o paciente(7).

Já o grau de abertura interespinhosa, mensurado também na radiografia em PA, avalia de forma indireta o risco de lesão ligamentar posterior grave, podendo alterar a classificação da fratura, deixando de ser do tipo explosão para ser do tipo flexodistração, o que irá determinar o tratamento destas fraturas. O método de mensuração da abertura interespinhosa mais utilizado é o de Neumann(13), que considera uma abertura maior de 7 mm como sendo patológica. Também podemos utilizar como valor de referência fraturas que apresentem abertura interpedicular maior que 20%, conforme já relatado na literatura(13). A ressonância magnética é o exame padrão ouro para diagnosticar lesão ligamentar posterior, porém este exame não está disponível em muitos hospitais.

A avaliação da porcentagem de fragmento intracanal é de extrema importância, pois o grau de comprometimento pode levar ou não a um comprometimento neurológico, dependendo diretamente da porcentagem de redução da amplitude do canal vertebral. Segundo Meves e Avanzi, o estado neurológico em pacientes com fraturas vertebrais do tipo explosão foi diretamente relacionado com o estreitamento do canal vertebral(15). Trafton e Boyd(12) relataram que fraturas da coluna toracolombar com estreitamento do diâmetro médio-sagital de 50% ou maior, por retropulsão de fragmentos, associado à fratura da lâmina, têm risco significativo de dano neurológico.

Um outro dado avaliado na tomografia computadorizada é a fratura da lâmina. Este dado sugere que a energia do trauma foi dissipada entre as três colunas, aumentando assim a possibilidade de quadro neurológico(5). Tisot e Avanzi(10) observaram que a porcentagem média de estreitamento do canal vertebral, causado pelo fragmento ósseo da fratura, foi significativamente maior nos casos em que havia fratura da lâmina associada; este último achado tem funcionado como um importante dado a ser pesquisado nos exames de tomografia computadorizada (Figura 5), devido à associação de fartura de lâmina e lesão dural.

 

CONCLUSÃO

Acreditamos ser de extrema importância que o radiologista tenha conhecimento acerca dos principais critérios e mensurações utilizados pelos cirurgiões de coluna, além da utilização desses critérios na definição do tratamento das fraturas toracolombares do tipo explosão, para que seja possível incluí-los na propedêutica radiológica e nos laudos radiológicos de rotina.

 

REFERÊNCIAS

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2. Avanzi O, Meves R, Caffaro MFS, et al. Correlação entre a abertura interpedicular e o comprometimento do canal vertebral na fratura toracolombar em explosão. Coluna. 2008;7:361-6.         [ Links ]

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4. Kim NH, Lee HM, Chun IM. Neurologic injury and recovery in patients with burst fracture of the thoracolumbar spine. Spine. 1999;24:290-3.         [ Links ]

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Endereço para correspondência:
Dr. Rodrigo Rezende
Rua Desembargador Augusto Botelho, 209/801, Praia da Costa
Vila Velha, ES, Brasil, 29101-110
E-mail: grupodecoluna@santacasavitoria.org

Recebido para publicação em 5/7/2011.
Aceito, após revisão, em 27/1/2012.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital Universitário da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.