Aspectos comuns e pseudolesões na colonografia por tomografia computadorizada: ensaio iconográfico

Resumos

Computed tomography colonography is a minimally invasive method for screening for polyps and colorectal cancer, with extremely unusual complications, increasingly used in the clinical practice. In the last decade, developments in bowel preparation, imaging, and in the training of investigators have determined a significant increase in the method sensitivity. Images interpretation is accomplished through a combined analysis of two-dimensional source images and several types of three-dimensional renderings, with sensitivity around 96% in the detection of lesions with dimensions equal or greater than 10 mm in size, when analyzed by experienced radiologists. The present pictorial essay includes examples of diseases and pseudolesions most frequently observed in this type of imaging study. The authors present examples of flat and polypoid lesions, benign and malignant lesions, diverticular disease of the colon, among other conditions, as well as pseudolesions, including those related to inappropriate bowel preparation and misinterpretation.

Colonography; Computed tomography; Colorectal neoplasm; Colonic polyps

ENSAIO ICONOGRÁFICO ICONOGRAPHIC ESSAY

Aspectos comuns e pseudolesões na colonografia por tomografia computadorizada: ensaio iconográfico^*

Augusto Castelli von Atzingen^I; Dario Ariel Tiferes^II; Carlos Alberto Matsumoto^III; Thiago Franchi Nunes^IV; Marcos Vinicius Alvim Soares Maia^V; Giuseppe D'Ippolito^VI

^IMédico, Pós-graduando nível Doutorado em Radiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

^IIDoutor, Médico Radiologista Colaborador do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

^IIIMédico Radiologista Colaborador do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

IVMédico Radiologista, Pós-graduando nível Mestrado em Radiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

^VMédico Radiologista Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

^VILivre-docente, Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A colonografia por tomografia computadorizada é um método minimamente invasivo para rastreamento de pólipos e do câncer colorretal, com complicações extremamente incomuns, sendo cada vez mais utilizada na prática clínica. Na última década, a evolução no preparo intestinal, na aquisição das imagens e no treinamento dos examinadores determinou um aumento significativo na sensibilidade do método. A interpretação das imagens é realizada por meio da análise combinada das imagens fontes bidimensionais e de diversos tipos de reconstruções tridimensionais, com sensibilidade ao redor de 96% na detecção de lesões com dimensões iguais ou maiores que 10 mm, quando analisadas por radiologistas experientes. Neste ensaio pictórico selecionamos exemplos ilustrativos das doenças e pseudolesões mais frequentemente observadas neste tipo de exame. Apresentamos exemplos de lesões polipoides e planas, benignas e malignas, moléstia diverticular dos cólons, entre outras afecções, bem como pseudolesões, entre as quais aquelas relacionadas a preparo inadequado e interpretação equivocada.

Unitermos: Colonografia; Tomografia computadorizada; Câncer colorretal; Pólipos do colo.

INTRODUÇÃO

A colonografia por tomografia computadorizada (CTC), ou colonoscopia virtual, é um exame baseado na aquisição de múltiplos cortes obtidos por tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD), que gera imagens seccionais do cólon e que, posteriormente, podem ser reformatadas em múltiplos planos e também processadas para permitir a navegação endoluminal, semelhante à obtida na colonoscopia óptica (CO)⁽¹⁾ . O exame tem, entre as suas principais vantagens, o fato de ser rápido, pois é realizado em menos de 15 minutos e não requerer sedação. Há mais de uma década a CTC tem sido utilizada para a investigação de pólipos cólicos e câncer colorretal (CCR). A evolução do conhecimento clínico e epidemiológico do CCR e os muitos avanços tecnológicos incorporados à CTC permitiram transformar o método de uma ferramenta de pesquisa para uma opção viável no rastreamento do CCR^(2–4) .

O método se apresenta como uma opção menos invasiva que a CO para o rastreamento de pólipos e pode ser empregado, preferencialmente, em indivíduos assintomáticos com baixo risco para desenvolver CCR, naqueles que não desejam ou não podem realizar a CO, e ainda em casos em que esta última for incompleta⁽³⁾ . Por outro lado, a CTC apresenta algumas limitações quando comparada com a CO no que se refere à impossibilidade de se realizar biópsias e à exposição à radiação ionizante⁽²⁾ . Apesar de a CTC ter sido introduzida há mais de uma década, são ainda escassos os estudos realizados no nosso meio e publicados na literatura nacional^(5,6) .

O objetivo do presente trabalho é mostrar os achados das lesões cólicas mais comuns e de pseudolesões encontradas nos exames de colonoscopia virtual e familiarizar o leitor com os principais aspectos técnicos do exame.

Preparo do paciente

O preparo intestinal na CTC é imprescindível para facilitar a detecção das lesões e minimizar os achados falso-positivos⁽⁷⁾ . Consiste na limpeza do intestino grosso mediante uma dieta pobre em resíduos por dois dias, e uso de laxantes osmóticos não irritantes (bisacodil e macrogol) e antiflatulentos (simeticona). O uso de contraste oral, iodado (ácido ioxitalâmico) ou baritado, também é indicado para marcar os resíduos fecais não eliminados e facilitar a diferenciação das pseudolesões⁽⁷⁾ . O contraste iodado é usado mais frequentemente e é administrado nas 12 horas que precedem o exame de CTC, pela ingestão de 50 ml diluídos em 200 ml de água⁽⁷⁾ .

Aspectos técnicos

A aquisição das imagens é realizada em decúbitos dorsal e ventral, durante apneia, após distensão colônica com ar ambiente de acordo com a tolerância do paciente⁽⁸⁾ . Os exames são preferencialmente realizados com tomógrafos equipados com 16 ou mais fileiras de detectores. Neste estudo utilizamos um aparelho de tomografia equipado com 64 fileiras de detectores (Brilliance 64; Philips Medical Systems, Cleveland, OH, EUA) e realizamos todos os exames com colimação 64 × 0,625 mm, espessura de 2 mm, intervalo de reconstrução de 1 mm, pitch de 1.079, tempo de rotação de 0,5 s, 120 kV e 60 mAs/corte. A dose de radiação equivalente por exame foi, em média, de 10 mSv, variando entre 6 e 19 mSv, em função das dimensões do paciente. Nenhuma medicação antiespasmódica foi utilizada neste estudo. O pós-processamento das imagens foi realizado utilizando-se o programa package with vol­ume-rendering capabilities (Philips Bril­liance Workspace; Philips Medical Sys­tems, Cleveland, OH, EUA), com reformatações multiplanares bidimensionais (2D) e navegação endoluminal com dissecção virtual do cólon tridimensionais (3D) (Figuras 1, 2 e 3).

LESÕES COMUNS

Pólipos cólicos

A maioria dos CCRs se desenvolve a partir de pólipos adenomatosos. O risco de ocorrência de transformação maligna para pólipos diminutos, pequenos e grandes é de 0,08%, 0,7% e 15,7%, respectivamente⁽³⁾ . Os pólipos podem ser sésseis ou pediculados, sendo mais frequentes os primeiros. A prevalência de pólipos na população geral é alta e aumenta com a idade, variando de 20% a 25% aos 50 anos a 50% aos 75–80 anos. Trabalhos recentes de CTC relatam sensibilidade do método de até 96% para detecção de pólipos maiores ou iguais a 10 mm e de 88% para pólipos de 6 a 9 mm⁽⁹⁾ . Na CTC os pólipos apresentam densidade de partes moles, são fixos à mudança de decúbito e apresentam realce após a injeção de contraste intravenoso (Figuras 4, 5 e 6).

Câncer colorretal

O adenocarcinoma é o tumor maligno primário mais comum do cólon, sendo 30% encontrados no reto e 20% no sigmoide. Carcinomas sincrônicos estão presentes em 5% dos casos, o que aumenta a necessidade de se realizar CTC nos pacientes com CO incompleta por lesão estenosante (Figura 7). Preconiza-se o rastreamento populacional periódico a partir dos 50 anos de idade. A CTC tem sensibilidade e especificidade de 96% na detecção do CCR^(3,9) . Uma vantagem adicional da CTC é permitir, simultaneamente, o estadiamento a distância, após a injeção intravenosa do meio de contraste (Figuras 8 e 9). Na CTC, o CCR infiltrativo caracteriza-se como espessamento parietal assimétrico, irregular e que pode se estender para a gordura e estruturas pericólicas.

Doença inflamatória colorretal

A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) representam as doenças inflamatórias mais comuns. A RCU tipicamente inicia-se no reto e se estende para o cólon proximal, e a inflamação é restrita à mucosa e à submucosa (Figuras 10 e 11). A DC é uma doença inflamatória granulomatosa e pode acometer todo o trato gastrintestinal, entretanto, é mais frequente no íleo terminal e no ceco⁽¹⁰⁾ . A aplicação da CTC nas doenças inflamatórias intestinais e síndromes hereditárias colônicas é controversa, sendo rotineiramente contraindicada. Apesar disto, a CTC pode ser útil em uma estratégia alternativa com caráter complementar do diagnóstico⁽¹¹⁾ .

Doença diverticular dos cólons

A doença diverticular dos cólons é a afecção cólica mais comum, relacionada a fatores dietéticos, e pode acometer qualquer parte do intestino grosso, porém é mais usual no sigmoide e muito rara no reto. Nos exames de CTC são frequentes os casos de doença diverticular avançados que se apresentam como espessamento parietal segmentar⁽¹¹⁾ (Figura 12). Para se evitar complicações, a CTC deve ser realizada de quatro a seis semanas após o tratamento conservador da diverticulite e de biópsias previamente realizadas^(8,11) .

Lipoma intestinal

O lipoma é o tumor mesenquimal intestinal mais comum, cresce a partir da submucosa, pode ser grande e predominar o aspecto extraluminal. O local mais comum de acometimento é na válvula ileocecal. A CTC possibilita confirmar o diagnóstico pela presença do conteúdo gorduroso⁽¹¹⁾ (Figuras 13 e 14).

Endometriose

Cerca de 12% a 37% das pacientes com endometriose têm implantes no trato gastrintestinal, sendo o reto e o cólon sigmoide os locais mais acometidos⁽¹¹⁾ . Na CTC a endometriose se mostra como lesão de aspecto retrátil extramucosa e como espessamento focal da parede intestinal (Figura 15). A utilidade da CTC na endometriose reside na definição da extensão da doença quando lesões submucosas e infiltrantes, que simulam o CCR, são identificadas na CO⁽¹¹⁾ .

PSEUDOLESÕES

Resíduo fecal (polipoide)

É a pseudolesão mais comum e difere do pólipo verdadeiro por ser móvel, ter atenuação heterogênea e muitas vezes com gás de permeio, tendendo a ter morfologia geométrica. O preparo intestinal com a ingestão de contraste auxilia na marcação das fezes, permitindo a sua diferenciação de pólipos verdadeiros⁽¹¹⁾ (Figuras 16 e 17).

Válvula ileocecal

A válvula ileocecal apresenta forma labial e frequentemente acumula gordura, podendo simular lesões polipoides e lipomas⁽¹¹⁾ (Figura 18).

Coto apendicular

O coto apendicular invertido, pós-apendicectomias, pode simular um pólipo. A típica localização e as reformatações no plano coronal podem ajudar a reconhecer esta pseudolesão⁽⁷⁾ (Figuras 19 e 20).

CONCLUSÃO

Os aspectos técnicos relacionados ao preparo e à aquisição das imagens de CTC, bem como o conhecimento das principais características das lesões e pseudolesões, são fundamentais para assegurar o elevado desempenho do método no rastreamento da neoplasia colorretal.

Recebido para publicação em 5/12/2011.

Aceito, após revisão, em 24/2/2012.

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Trabalho realizado no Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e do Laboratório Fleury – Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  05 Dez 2011
• Aceito
  24 Fev 2012