QUAL O SEU DIAGNÓSTICO? WHICH IS YOUR DIAGNOSIS?

Josie Naomi Iyeyasu^I; Nivaldo Adolfo Silva Júnior^II; Renata Bertanha^III; Keila Monteiro de Carvalho^IV; Fabiano Reis^V

^IMestre, Médica Oftalmologista do Departamento de Oftalmo-Otorrino da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIMédico contratado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIIMédica Residente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IVLivre-docente, Professora do Departamento de Oftalmo-Otorrino da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^VDoutor, Professor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

Paciente de 21 anos de idade, do sexo masculino, com queixa de proptose pulsátil à direita há cinco meses, após trauma cranioencefálico (queda da bicicleta).

Descrição das imagens

Figura 1. Tomografia computadorizada em corte axial após injeção de contraste demonstrando importante dilatação do seio cavernoso e da veia oftálmica superior direitos, compatível com o diagnóstico de fístula carótido-cavernosa. Notar que o seio cavernoso esquerdo tem padrão morfológico normal.

Figura 2. Imagem fonte de angiorressonância arterial intracraniana em 3D TOF no plano axial mostrando o seio cavernoso direito dilatado, com sinal elevado e semelhante ao segmento cavernoso da artéria carótida interna ipsilateral. Identifica-se a junção artéria-veia, confirmando a presença de uma fístula. A veia oftálmica superior direita está igualmente dilatada e com hipersinal, secundário ao fluxo elevado promovido pela fístula. O seio cavernoso do lado esquerdo, bem como a veia oftálmica superior, apresentam sinal e dimensões normais.

Figura 3. Reconstrução no plano axial pela técnica MIP de angiorressonância arterial intracraniana em 3D TOF demonstrando importante dilatação do seio cavernoso e da veia oftálmica superior direitos. Adicionalmente, visualizam-se do lado direito o seio petroso inferior, o golfo da veia jugular interna, a porção distal do seio sigmoideo e o seio esfenoparietal de Breschet.

Diagnóstico: Fístula carótido-cavernosa.

COMENTÁRIOS

Denomina-se fístula a comunicação patológica entre uma ou várias arteríolas em direção a uma veia, sem a formação de nidus. Tais lesões caracterizam-se por apresentarem alto fluxo e alta pressão⁽¹⁾.

Fístulas carótido-cavernosas são um tipo específico de fístula, em que ocorrem comunicações anormais entre o segmento cavernoso da artéria carótida e o plexo venoso do seio cavernoso^(2,3). Elas podem ser espontâneas (25% dos casos) ou secundárias a trauma (75% dos casos)⁽³⁾. Estas podem se desenvolver imediatamente após o trauma ou aparecerem horas ou dias após o evento⁽¹⁾. Estima-se que 0,17% dos traumas craniofaciais evoluam com a formação de fístula carótido-cavernosa⁽¹⁾.

As fístulas carótido-cavernosas podem ser classificadas em diretas (tipo A de Barrow), que consistem em uma comunicação direta entre o segmento cavernoso da artéria carótida interna e o seio cavernoso, ou indiretas (tipos B, C e D de Barrow), que consistem em uma comunicação indireta entre ramos das artérias carótidas interna ou externa e o seio cavernoso⁽⁴⁾.

Os sinais e sintomas das fístulas carótido-cavernosas incluem cefaleia, hemorragias intracranianas (subaracnoide e subdural) e epistaxe, decorrentes da hipertensão venosa nos seios da dura-máter⁽¹⁾. Já os sinais e sintomas oculares mais frequentes são: exoftalmia pulsátil, sopros orbitários, hiposfagma, oftalmoplegia, dor ocular, aumento da pressão intraocular e diminuição da acuidade visual, decorrentes da reversão do fluxo sanguíneo para as veias oftálmicas pela sobrecarga e dilatação do seio cavernoso⁽¹⁾.

O diagnóstico radiológico pode ser sugerido por tomografia computadorizada (TC) convencional ou por ressonância magnética (RM) convencional. A TC e a RM convencionais podem mostrar alterações morfológicas (sendo a mais comum a dilatação da veia oftálmica superior⁽⁵⁾ e a protrusão do globo ocular⁽⁶⁾. O diagnóstico de certeza é feito por angiografia convencional por cateter, a qual, além de demonstrar com precisão a localização da fístula, fornece informações sobre a velocidade do fluxo, quais artérias alimentam a fístula, bem como o padrão e a localização da drenagem venosa, permitindo a escolha do tratamento. A análise do padrão de drenagem venosa é de fundamental importância para determinar o prognóstico da fístula, visto que as com drenagem predominante para a veia oftálmica estão associadas com perda visual progressiva, e as que apresentam refluxo para veias corticais apresentam risco elevado de hemorragia intracraniana.

A angio-TC⁽⁵⁾ ou a angio-RM, principalmente as imagens nativas da angio-RM pela técnica 3D TOF, são modalidades diagnósticas extremamente úteis na avaliação das fístulas carótido-cavernosas. À exceção da velocidade do fluxo, a arquitetura vascular da fístula – como localização, artérias nutridoras e veias de drenagem – pode ser demonstrada com elevadas sensibilidade e especificidade⁽⁷⁾.

O tratamento de escolha depende do fluxo sanguíneo através da lesão. As fístulas de baixo fluxo podem ser tratadas de modo conservador, com compressão carotídea, uso de hipotensores oculares, cirurgia estereotáxica⁽⁸⁾, ou seguimento clínico, já que 25% a 50% apresentam resolução espontânea⁽³⁾. Já as fístulas de alto fluxo e as que apresentam drenagem venosa cortical requerem tratamento, pois podem evoluir com hemorragia intracraniana, perda da visão, epistaxe letal⁽⁴⁾ e deterioração neurológica⁽⁸⁾. O tratamento endovascular é o de primeira escolha e consiste na oclusão da zona fistulosa utilizando-se materiais como balão destacável, molas, agentes embólicos líquidos ou stents recobertos. O acesso endovascular mais comumente utilizado é o arterial, principalmente nas fístulas diretas (tipo A de Barrow). Nos outros tipos de fístulas, o acesso venoso ou combinado pode ser utilizado⁽⁸⁾.

A taxa de sucesso do procedimento depende das dimensões do seio cavernoso e da fístula⁽²⁾. Em caso de falhas, ainda pode-se indicar o tratamento cirúrgico, que consiste no ligamento cirúrgico da artéria carótida interna ou no tamponamento do seio cavernoso⁽⁸⁾.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2012
• Data do Fascículo
  Out 2012