Aspectos ultrassonográficos associados à morbidade de formas clínicas crônicas de esquistossomose mansônica, utilizando-se protocolo proposto pela Organização Mundial da Saúde

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate sonographic features associated with morbidity in patients with chronic clinical presentations of schistosomiasis mansoni, according to the protocol proposed by the World Health Organization (WHO). MATERIALS AND METHODS: Two distinctive populations were evaluated: a) patients from an endemic area, and b) patients from a tertiary institution, with histopathologically confirmed periportal fibrosis. Inclusion criteria: diagnosis confirmed by parasitological stool examination for Schistosoma mansoni (Kato-Katz method). Exclusion criteria: positive serology for HIV, HTLV-1, HBV or HCV. The Niamey protocol on ultrasonography proposed by the WHO was utilized. RESULTS: As the measures of periportal spaces were isolatedly evaluated, no alteration was observed in 21% of the tertiary institution patients with advanced disease. As all parameters of the Niamey protocol were considered, 100% of patients from the tertiary institution, with severe disease, presented advanced periportal fibrosis. In hepatosplenic patients from endemic areas, fibrosis was not identified at ultrasonography. CONCLUSION: The sonographic protocol proposed by the WHO can detect advanced periportal fibrosis in patients with severe form of disease with higher sensitivity than the isolated measurement of periportal space. The complexity involved in the sonographic identification of early stages of periportal fibrosis in endemic areas may give rise to the field of diagnostic supplementation and to a continued improvement of sonographic protocols in these areas.

Schistosomiasis mansoni; Morbidity; Periportal fibrosis; Ultrasonography

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Aspectos ultrassonográficos associados à morbidade de formas clínicas crônicas de esquistossomose mansônica, utilizando-se protocolo proposto pela Organização Mundial da Saúde^*

Daniel Alvarenga Fernandes^I; Anny Caroline Porto Chagas^II; Amélia Ribeiro de Jesus^III; Alex Vianey Callado França^IV; Frederico Santana de Lima^V; Ângela Maria da Silva^VI; Atilano Salvador Godinho^VII; Karine Garcez Schuster Franco^VIII

^IMédico Radiologista, Especializando no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIMédica do Departamento de Medicina, Membro do Grupo de Pesquisas em Esquistossomose do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS), Aracaju, SE, Brasil

^IIIPós-doutora, Professora Adjunta do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Membro do Instituto de Investigação em Imunologia (III) e dos Institutos Nacionais de Ciência e Tecnologia (INCT)/CNPq, Aracaju, SE, Brasil

^IVLivre-docente, Professor Adjunto, Coordenador do Serviço de Hepatologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil

^VMédico Gastroenterologista, Mestrando da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil

^VIDoutora, Professora Associada do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil

^VIIMédico Radiologista, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Coordenador da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS), Aracaju, SE, Brasil

^VIIIMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Preceptora da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS), Aracaju, SE, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar aspectos ultrassonográficos associados à morbidade em pacientes com formas clínicas crônicas de esquistossomose mansônica, utilizando-se protocolo proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliadas duas populações distintas: a) área endêmica e b) institucional terciária, com histopatológico confirmando fibrose. Critérios de inclusão: diagnóstico confirmado por parasitológico de fezes para Schistosoma mansoni (método Kato-Katz). Critérios de exclusão: sorologia positiva para HIV, HTLV-1, VHB ou VHC. Foi utilizado protocolo ultrassonográfico de Niamey, proposto pela OMS.

RESULTADOS: Avaliando-se isoladamente as medidas dos espaços periportais, estas se mostraram sem alterações em 21% dos indivíduos com doença avançada da instituição terciária. Utilizando-se todos os parâmetros do protocolo, 100% dos indivíduos da instituição terciária, com forma grave da doença, apresentaram fibrose periportal avançada. Em pacientes hepatoesplênicos da área endêmica não se identificou fibrose à ultrassonografia.

CONCLUSÃO: O protocolo ultrassonográfico proposto pela OMS detecta fibrose periportal avançada nos pacientes com forma grave da doença, com maior sensibilidade do que a medida do espaço periportal isoladamente. A complexidade de identificação das fases iniciais da fibrose periportal, em áreas endêmicas, pela ultrassonografia, pode suscitar o campo da complementação diagnóstica e a continuidade do aprimoramento dos protocolos ultrassonográficos nestas áreas.

Unitermos: Esquistossomose mansônica; Morbidade; Fibrose periportal; Ultrassonografia.

INTRODUÇÃO

A infecção por Schistosoma mansoni produz quatro formas clínicas, a forma aguda e três formas crônicas, sendo estas a intestinal, a hepatointestinal e a hepatoesplênica. As formas crônicas são mais prevalentes e mais associadas à morbidade em áreas endêmicas. A morbidade e mortalidade nas formas crônicas são secundárias à fibrose hepática e subsequente hipertensão portal⁽¹⁾.

Desde o final dos anos 70, a ultrassonografia (US) abdominal vem sendo utilizada na esquistossomose mansônica, revelando-se um método eficiente no diagnóstico de fibrose hepática^(2,3). Foi demonstrado que o espessamento periportal detectado na US corresponde à fibrose periportal encontrada nos exames histopatológicos na totalidade dos casos ⁽¹⁾, correlacionando-se diretamente com as condições clínicas e os riscos de complicação pela doença⁽⁴⁾.

Homeida et al.⁽⁵⁾ graduaram o espessamento periportal à US em quatro graus e Doehring-Schwerdtfeger et al.⁽⁶⁾ propuseram três graus. Um terceiro sistema de classificação da intensidade do espessamento periportal à US foi proposto por Abdel-Wahab et al.⁽⁷⁾.

A primeira tentativa de padronização da execução da US e da análise do método de Abdel-Wahab et al.⁽⁷⁾ na avaliação da morbidade da esquistossomose mansônica foi publicada em 1992 (Cairo Working Group)⁽⁸⁾.

Posteriormente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou outro encontro em Niamey, capital do Níger, visando a padronizar a classificação ultrassonográfica da fibrose hepática esquistossomótica e produziu uma publicação com ampla aceitação internacional resumindo os principais aspectos deste método e permitindo assim a execução de estudos de morbidade comparáveis (Niamey Working Group, 2000)⁽⁹⁾.

Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar aspectos ultrassonográficos associados à morbidade em pacientes portadores de formas clínicas crônicas de esquistossomose mansônica de área endêmica, com formas leves da doença, e de pacientes recrutados em hospital terciário, com forma clínica hepatoesplênica, utilizando o protocolo ultrassonográfico do Niamey Working Group, 2000⁽⁹⁾, proposto pela OMS.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal em que foram avaliados 500 indivíduos de município de área endêmica (Ilha das Flores, SE), localizado ao norte do Estado de Sergipe, na divisa com o Estado de Alagoas, às margens do rio São Francisco. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, número CAAE-0022. 0.107.000-08, respeitando-se os princípios internacionais sobre pesquisas envolvendo seres humanos⁽¹⁰⁾. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Declaramos que não houve conflitos de interesse.

Essa amostra da população foi submetida a um exame parasitológico de fezes por meio do método Kato-Katz⁽¹¹⁾, em duas amostras, três lâminas de cada. Dos 500 indivíduos da área endêmica de esquistossomose, 120 apresentaram exame parasitológico positivo para S. mansoni, os quais foram submetidos a exame físico. Destes, 51 pacientes não realizaram US por dificuldade de acesso a este exame ou por livre arbítrio, sendo excluídos do estudo. Assim, 69 pacientes dos 120 com exame parasitológico positivo foram submetidos ao exame ultrassonográfico, compondo o grupo área endêmica. Foram ainda selecionados 20 pacientes com a forma hepatoesplênica compensada, provenientes dos ambulatórios de infectologia, de hepatologia e de gastroenterologia de instituição terciária - Hospital Universitário (denominados grupo HE-HU) - com o histopatológico confirmando fibrose periportal. Os pacientes deste grupo não foram submetidos a tratamento endoscópico ou cirúrgico anteriormente à realização da US.

Os critérios de inclusão foram: diagnóstico confirmado por parasitológico de fezes positivo para S. mansoni pelo método Kato-Katz⁽¹¹⁾. Os critérios de exclusão foram ter sorologia positiva para HIV, HTLV-1, vírus da hepatite B ou C.

Foi realizado exame físico com medidas do fígado (abaixo do rebordo costal direito e do apêndice xifoide) e baço (rebordo costal esquerdo) e os indivíduos foram classificados quanto à forma clínica da esquistossomose, segundo a classificação clínica sugerida por Pessoa e Barros e modificada por Barbosa⁽¹²⁾. A forma intestinal foi definida por fígado e baço não palpáveis; a forma hepatointestinal, por fígado palpável a mais de 3 cm do rebordo costal direito e com a consistência aumentada e baço não palpável; e a forma hepatoesplênica, por baço palpável com a consistência normal ou aumentada⁽¹²⁾.

Na avaliação ultrassonográfica foi utilizado aparelho de marca Medison, modelo Sonoace 8000 SE. Os exames foram todos documentados por um mesmo examinador, com título de especialista pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e experiência e treinamento ultrassonográfico específico para realização dos protocolos em pacientes esquistossomóticos. Os cortes ultrassonográficos padrões preconizados pelo Niamey Working Group⁽⁹⁾ foram realizados e a posteriori discutidos com outro médico com experiência em esquistossomose e conhecimento do protocolo, chegando-se a consenso a respeito da sua classificação. Ambos os examinadores eram "cegos" quanto à forma clínica e ao grupo de cada paciente (área endêmica ou instituição terciária).

O protocolo de Niamey é constituído de três etapas, que resultam em três escores que avaliam aspectos intraparenquimatosos, periportais e a hipertensão portal (IP, PT, PH)⁽⁹⁾. A avaliação da fibrose periportal neste protocolo é analisada por dois métodos distintos previamente descritos, um qualitativo (Homeida et al.⁽⁵⁾, Doehring-Schwerdtfeger et al.⁽⁶⁾), que considera o aspecto ultrassonográfico do fígado, avaliado por padrões característicos, o escore IP, associado a um método quantitativo que resulta da medida de dois ou três ramos portais de segunda ordem, o escore PT (Abdel-Wahab et al.⁽⁷⁾). A estes dois critérios é também analisada a presença de hipertensão portal (escore PH), que é dada pela análise de indicadores de sua existência, como medida do diâmetro da veia porta, presença de ascite e presença de circulação colateral. Esses escores (IP, PT e PH) são interpretados por meio de uma tabela que classifica a fibrose periportal como: possível, provável, presente, presente avançada e presente avançada com hipertensão portal⁽⁹⁾. Foi realizada avaliação pelo modo B e estudo com mapeamento Doppler colorido.

As análises dos dados foram realizadas utilizando-se o programa de estatística GraphPad Prism. Foram feitas análises de correlação linear entre medidas obtidas no exame ultrassonográfico, como tamanho do baço, do lobo hepático direito, espaço periportal e diâmetro da veia porta mediante cálculo do coeficiente de correlação de Spearman. Um valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.

Nos casos positivos para esquistossomose os pacientes foram tratados com dose única de praziquantel (40 mg/kg) após realização dos exames. Outros parasitos intestinais foram tratados com as drogas correspondentes.

RESULTADOS

A US foi realizada em 89 indivíduos, 69 destes procedentes da área endêmica, com idade entre 18 e 72 anos, média ± desvio-padrão (DP) de 49 ± 14,2 anos, sendo 32/69 (46,4%) do sexo masculino, e 20 pacientes provenientes do Hospital Universitário (HU) com idade entre 23 e 76 anos, média ± DP de 53 ± 16,9 anos, sendo 8/20 (40,0%) do sexo masculino.

Quanto às formas clínicas dos pacientes da área endêmica, classificadas pelo exame físico, 42/69 (60,9%) eram da forma intestinal (I), 18/69 (26,1%) da forma hepatointestinal (HI) e 9/69 (13,0%) da forma hepatoesplênica (HE). Todos pacientes do HU apresentavam a forma hepatoesplênica.

A Figura 1 mostra alguns padrões de imagens nos pacientes estudados, quando analisados o aspecto qualitativo do parênquima hepático, o IP escore, segundo protocolo do Niamey Working Group, 2000⁽⁹⁾.

A Figura 2 mostra imagem ultrassonográfica do PT escore, o qual resulta da medida de dois ou três ramos portais de segunda ordem, isto é, o primeiro ramo segmentar a deixar o ramo direito ou o ramo esquerdo da veia porta principal.

A Figura 3 mostra imagem ultrassonográfica do PH escore de um dos pacientes do grupo hepatoesplênico (HE-HU), que é dado pela análise de indicadores de hipertensão portal, como medida do diâmetro da veia porta, presença de ascite e presença de circulação colateral. Observa-se que a visualização e caracterização morfológica da circulação colateral venosa são muito facilitadas ao estudo com mapeamento Doppler colorido.

A fim de comparar as classificações clínica e ultrassonográfica do Niamey Working Group, 2000, formaram-se quatro grupos com base no exame clínico: intestinal (I), hepatointestinal (HI), hepatoesplênico (HE) e hepatoesplênico HU (HE-HU). A Tabela 1 mostra a distribuição dos indivíduos quanto à sua forma clínica e a confirmação de fibrose pelo exame ultrassonográfico pela classificação de Niamey.

Observa-se que utilizando a classificação proposta pela OMS, dentre os pacientes hepatoesplênicos (HE, 9 pacientes; HE-HU, 20 pacientes), 20/29 (68,9%) apresentaram fibrose à US, todos do grupo HE-HU, classificados como fibrose avançada. Dos 42 indivíduos classificados como portadores da forma intestinal, nenhum apresentou fibrose à US; dos 18 classificados como HI, apenas 3 pacientes (16,7%) apresentaram fibrose à US; e dos 9 pacientes classificados como HE de área endêmica, nenhum apresentou fibrose à US.

Todos os indivíduos provenientes da instituição de atendimento terciário (HE-HU) apresentavam forma grave da doença e 100% deles apresentaram fibrose periportal avançada característica da esquistossomose à US, utilizando o método de Niamey.

Avaliando-se isoladamente as medidas dos espaços periportais, o PT escore, incluso como um dos parâmetros do protocolo proposto pela OMS e previamente utilizado como parâmetro isolado para classificação da fibrose periportal, observa-se que este se mostrou sem alteração em todos os pacientes com a forma hepatoesplênica da área endêmica e em 21% dos indivíduos com doença avançada e fibrose confirmada histopatologicamente (HE-HU).

Analisando-se as correlações entre as diversas medidas realizadas no exame ultrassonográfico nos pacientes da área endêmica e da instituição terciária (HE-HU), observam-se correlações estatisticamente significativas entre: o diâmetro da veia porta com o tamanho do baço e com a medida do lobo direito do fígado nos pacientes do HE-HU; diâmetro da veia porta com a medida do espaço periportal e com o tamanho do lobo direito do fígado nos pacientes da área endêmica (Tabela 2). Não houve correlação significativa entre as medidas dos espaços periportais e nenhum outro parâmetro avaliado, mesmo nos pacientes do grupo HE-HU.

DISCUSSÃO

A prevalência das formas clínicas da doença corrobora dados publicados na literatura, que indicam que a forma clínica predominante em áreas endêmicas é a intestinal (50,0-70,0%), seguida da hepatointestinal (20,0-40,0%) e da hepatoesplênica (1,0-10,0%)⁽¹³⁾. Desde que foi instituído o tratamento com drogas apropriadas, observou-se sensível redução das formas graves da esquistossomose, tornando mais frequentes as formas brandas de apresentação da doença⁽¹⁴⁾.

Todos os indivíduos provenientes da instituição de atendimento terciário (HE-HU) apresentavam forma grave da doença e 100% deles apresentavam fibrose hepática avançada característica da esquistossomose à US, utilizando o método de Niamey. Alguns autores sugerem que esses indivíduos compõem um grupo clássico de hepatoesplênicos e correspondem àqueles que chegam aos hospitais de referência por conta de varizes sangrantes⁽¹⁵⁾.

Em pacientes hepatoesplênicos provenientes da área endêmica não se identificou fibrose à US. Foi referida na literatura a dificuldade de identificar as fases iniciais da fibrose periportal, em áreas endêmicas, pela US⁽¹⁶⁾. Cogita-se ainda que a causa da esplenomegalia dos indivíduos com pouca ou nenhuma fibrose à US poderia ser uma reação hiperplásica à esquistossomose que evoluiria, com o decorrer do tempo, para a forma grave de doença ou mesmo poderia ser causada por outras doenças não investigadas no estudo, aspectos estes corroborados por outros estudos^(15,17). Soma-se, também, o fato de a avaliação do espessamento periportal ser de complexa realização⁽¹⁸⁾. Estudos indicam a ressonância magnética como método de maior acurácia na visualização do espessamento periportal nas fases precoces da doença, que pode ser caracterizado pelo realce após a injeção do contraste paramagnético^(19,20).

Avaliando-se isoladamente as medidas dos espaços periportais, inclusas como um dos parâmetros do protocolo do Niamey Working Group, observa-se que o PT escore se mostrou sem alteração em todos os pacientes com a forma hepatoesplênica da área endêmica e em 21% dos indivíduos com doença avançada (HE-HU). Em outra área endêmica, De Jesus et al.⁽¹⁴⁾ detectaram diferentes graus de fibrose em indivíduos esquistossomóticos hepatoesplênicos por meio desta medida, utilizada como principal parâmetro de classificação de fibrose em protocolo ultrassonográfico anterior ao do Niamey Working Group (Abdel-Wahab et al.⁽⁷⁾). Em instituição terciária, Domingues et al.⁽²¹⁾, também utilizando medidas dos espaços periportais, demonstraram que todos os indivíduos pertencentes à forma hepatoesplênica possuíam algum grau de fibrose à US. Todavia, apesar de sua larga utilização, alguns autores consideram que esta análise puramente quantitativa do espessamento periportal, como utilizada em protocolo ultrassonográfico anterior ao do Niamey Working Group (Abdel-Wahab et al.⁽⁷⁾), para avaliação de pacientes esquistossomóticos crônicos, possui baixa reprodutibilidade^(18,22,23). King et al.⁽²⁴⁾, utilizando o protocolo de Niamey em 3.954 pessoas no Egito e no Quênia, concluíram igualmente que a associação dos padrões de imagem, mais do que a espessura isoladamente dos espaços periportais, parecera representar maneira mais eficiente na classificação da morbidade e risco de sangramento digestivo da doença.

Quanto à parcela de indivíduos não hepatoesplênicos com fibrose à US, foi observado apenas em pacientes com forma hepatointestinal, na qual pode haver graus de fibrose, como foi observado em estudos anteriores^(25,26). Outro estudo sugere ainda que o espessamento periportal estritamente central à US, sem sinais de hipertensão portal, pode resultar de um depósito de tecido adiposo ao redor da veia porta⁽¹⁸⁾. Neste caso, a US necessita ser complementada pela ressonância magnética⁽²²⁾.

Foram obtidas correlações diretas e estatisticamente significativas entre: o diâmetro da veia porta com o tamanho do baço e com a medida do lobo direito do fígado nos pacientes do HE-HU; o diâmetro da veia porta com a medida do espaço periportal e com o tamanho do lobo direito do fígado nos pacientes da área endêmica (Tabela 2). Sabe-se da assimetria dos lobos hepáticos observada pela US em pacientes esquistossomóticos crônicos com a forma hepatoesplênica, com aumento do lobo esquerdo e redução do lobo direito, observada em até 81% dos casos⁽²⁷⁾, a qual pode estar relacionada ao maior fluxo sanguíneo para o lobo esquerdo⁽²⁸⁾, além de achados de esplenomegalia, espessamento periportal e perivesicular, aumento de calibre das veias porta, esplênica e mesentérica superior, e a identificação de circulação venosa colateral^(29-31). Abdel-Wahab et al.⁽⁷⁾ afirmaram que a esplenomegalia, os calibres das veias porta e esplênica, a presença de circulação colateral e o número e tamanho das varizes esofágicas vistas na endoscopia também estão relacionados com a intensidade da fibrose periportal⁽⁵⁾. De Jesus et al.^(l4), em indivíduos de outra área endêmica de esquistossomose, também encontraram correlações diretas significativas entre intensidade da fibrose periportal e o tamanho do baço e calibres das veias porta e esplênica, além de correlação entre o diâmetro das veias porta e esplênica e o tamanho do baço.

A baixa detecção de fibrose periportal no presente estudo nos indivíduos hepatoesplênicos da área endêmica pode ainda, dentre outros já citados, indicar que estes tenham menores graus de lesão hepática esquistossomótica devido a diferenças genéticas ou regionais, aspectos a serem analisados. Alternativamente, estes dados podem refletir uma baixa capacidade de detecção de fibrose periportal nos estágios iniciais pela US. Estes dados reforçam a utilização da classificação de Niamey adotada pela OMS para detecção de fibrose em fases mais avançadas de esquistossomose e alertam para a complexidade de detectar lesões em estágios iniciais pela US, estimulando o campo da complementação diagnóstica por imagem, podendo vir a assumir, nestes casos, a ressonância magnética com utilização de gadolínio papel de destaque, por sua acurácia diagnóstica.

CONCLUSÕES

O protocolo ultrassonográfico proposto pela OMS detecta fibrose periportal avançada nos pacientes com a forma grave de doença, com maior sensibilidade do que a medida do espaço periportal isoladamente. A complexidade de identificação das fases iniciais da fibrose periportal, em áreas endêmicas, pela US, pode suscitar o campo da complementação diagnóstica e a continuidade do aprimoramento dos protocolos ultrassonográficos nestas áreas.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe (Fapitec/SE), pelo apoio financeiro.

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Recebido para publicação em 26/5/2012.

Aceito, após revisão, em 22/10/2012.

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Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS), Aracaju, SE, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  26 Maio 2012
• Aceito
  22 Out 2012