Tumores hepáticos incomuns: ensaio iconográfico - Parte 1^*

Resumos

A maioria dos tumores hepáticos primários malignos é representada pelo carcinoma hepatocelular e pelo colangiocarcinoma, entretanto, uma variedade de outras lesões hepáticas incomuns pode ser encontrada. Lesões comuns como o hemangioma, a hiperplasia nodular focal e as metástases são bem conhecidas e já foram extensamente documentadas na literatura. O diagnóstico das lesões hepáticas típicas pode ser feito com alguma segurança utilizando-se os diversos métodos de imagem; por outro lado, as lesões incomuns são geralmente um desafio diagnóstico para o radiologista. Nesta primeira parte do estudo abordaremos cinco tumores hepáticos incomuns - o angiossarcoma, o angiomiolipoma, o cistoadenoma/carcinoma biliar, o hemangioendotelioma epitelioide e o carcinoma hepatocelular fibrolamelar -, suas principais características e achados de imagem, com foco na tomografia computadorizada e na ressonância magnética.

Neoplasias; Fígado; Atípicos; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética

Most malignant liver tumors are represented by hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma; however a variety of other uncommon hepatic lesions might also be found. Common lesions such as hemangioma, focal nodular hyperplasia and metastases are well known and have already been extensively documented in the literature. The diagnosis of typical hepatic lesions may be done with some reliability by means of several imaging methods; on the other hand, uncommon lesions normally represent a diagnostic challenge for the radiologist. In this first part of the study, the authors will approach five uncommon liver tumors - angiosarcoma, angiomyolipoma, cystadenoma/biliary carcinoma, epithelioid hemangioendothelioma, and fibrolamellar hepatocellular carcinoma -, describing their main characteristics and image findings with focus on computed tomography and magnetic resonance imaging.

Neoplasms; Liver; Atypical; Computed tomography; Magnetic resonance imaging

INTRODUÇÃO

Uma grande variedade de tumores acomete o fígado, sendo que 90% das lesões hepáticas focais são benignas. Dentre os tumores hepáticos benignos, o hemangioma e a hiperplasia nodular focal são as lesões não císticas mais comuns⁽¹⁾. As neoplasias malignas mais frequentes são as metástases, sendo o carcinoma hepatocelular responsável por 80-85% dos casos de tumores malignos primários, seguido pelo colangiocarcinoma intra-hepático⁽²⁾.

O diagnóstico das lesões hepáticas típicas pode ser feito com alguma segurança utilizando-se os diversos métodos de imagem; ao contrário, as lesões incomuns são geralmente um desafio diagnóstico para o radiologista.

No grupo de tumores considerados incomuns destacamse os tumores de linhagem epitelial, como o cistoadenoma e cistoadenocarcinoma biliar, o hepatocarcinoma fibrolamelar, os tumores de linhagem não epitelial, incluindo o angiomiolipoma, o hemangioendotelioma epitelioide e o angiossarcoma, além de outros, como o linfoma, o pseudotumor inflamatório (tumor miofibroblástico) e alguns sarcomas⁽³⁾.

Existem poucos estudos que realizaram a análise comparativa e abrangente das características de imagem dos tumores hepáticos incomuns.

O objetivo deste trabalho é, por meio de um ensaio iconográfico, descrever os principais aspectos de imagem de diversos tumores hepáticos benignos e malignos incomuns observados na tomografia computadorizada (TC) e na ressonância magnética (RM).

ANGIOSSARCOMA

É o sarcoma primário mais comum do fígado, representando 2% das neoplasias hepáticas malignas, afeta comumente pacientes na sexta e sétima décadas de vida, sendo quatro vezes mais frequente em homens (4 homens:1 mulher)⁽⁴⁾. Pacientes com angiossarcoma hepático têm prognóstico reservado, a maioria tem lesões metastáticas no momento do diagnóstico, geralmente no pulmão e baço (60% dos casos), e sobrevida média de seis meses⁽⁵⁾.

Há associação desses tumores com exposição a substâncias químicas como o óxido de tório, cloreto de vinil e arsênico, e em alguns casos estão relacionados à hemocromatose e ao uso de esteroides anabolizantes^(5,6).

A avaliação patológica do angiossarcoma pode demonstrar quatro tipos de padrões de crescimento: múltiplos nódulos, massa dominante, padrão misto (massa dominante com nódulos) e uma infiltração difusa micronodular. Entre eles, os tipos multinodular e micronodular difuso são os padrões de apresentação mais comuns⁽⁴⁾.

Os aspectos de imagem são variáveis, o que reflete a diferente composição histológica da lesão⁽⁷⁾. A ultrassonografia (US) pode mostrar massa heterogênea (Figura 1), eventualmente com áreas hiperecogênicas com sombra acústica posterior, indicando calcificações⁽⁸⁾. Na TC, a maioria das lesões é hipodensa na fase sem o meio de contraste, porém, algumas podem ser hiperatenuantes, devido a áreas de sangramento intralesional. Após injeção intravenosa do meio de contraste, as fases arterial e portal podem mostrar áreas focais de realce heterogêneo central e anelar, persistente e progressivo nas fases tardias, e também calcificações⁽⁴⁾ (Figura 2). Estudos recentes têm demonstrado que o angiossarcoma não apresenta o mesmo tipo de realce centrípeto progressivo do hemangioma cavernoso, ao contrário do descrito em trabalhos mais antigos, podendo as duas entidades ser diferenciadas com segurança pelos métodos de imagem^(4,5).

Figura 1
Angiossarcoma. O exame de US demonstra massa hepática heterogênea, predominantemente hiperecogênica, ocupando todo o lobo hepático direito.

Figura 2
Angiossarcoma. TC do abdome. Na fase sem contraste identificam-se massas hepáticas hipodensas e heterogêneas, com focos de calcificações de permeio (setas), a maior ocupando todo o lobo hepático direito (A). Na fase arterial a massa apresenta áreas de intenso realce pelo meio de contraste iodado, configurando hipervascularização (B), que se mantém nas fases portal (C) e tardia (D).

À RM, podem demonstrar áreas com hipersinal em T1 e aspecto heterogêneo em T2, com focos de hemorragia, septos fibrosos ou calcificações de permeio, apresentando realce precoce e progressivo⁽⁵⁾.

Os principais diagnósticos diferenciais são o hemangioendotelioma epitelioide, o colangiocarcinoma intra-hepático e as metástases hipervasculares⁽⁴⁾.

Os principais aspectos que favorecem o diagnóstico de angiossarcoma hepático são:

• Homens na sexta e sétima décadas de vida.

• Histórico de exposição a substâncias químicas como o óxido de tório, cloreto de vinil e arsênico e anabolizantes esteroides.

• Massas hepáticas heterogêneas, hipervasculares com realce persistente.

ANGIOMIOLIPOMA

É um tumor mesenquimal raro que apresenta componentes histológicos variados como tecido adiposo, músculo liso e vasos⁽⁷⁾. Estudos recentes sugerem que o angiomiolipoma não é uma lesão mesenquimal, e sim uma neoplasia que se origina de células epitelioides perivasculares, e são rotulados pela Organização Mundial da Saúde como PEComas ("perivascular epithelioid cells" tumor)⁽⁸⁾. Ocorre frequentemente em mulheres de meia idade e 50% dos pacientes são assintomáticos. Os sintomas estão presentes quando há sangramento intralesional, que geralmente ocorre em lesões maiores que 5,0 cm. Não há associação com esclerose tuberosa ou angiomiolipomas renais. A maioria dos pacientes não possui hepatopatia e os marcadores tumorais (CEA e CA 19-9) são negativos^(7,8).

Em razão dos diferentes componentes histológicos, o angiomiolipoma hepático possui aspecto de imagem variável, assemelhando-se muitas vezes ao hepatocarcinoma. O diagnóstico pré-operatório é suspeitado em apenas 11% a 25% dos casos, por meio da TC e da RM, respectivamente⁽⁹⁾. Na US a lesão pode se apresentar hiperecogênica e homogênea, semelhante ao hemangioma (Figura 3). Na TC e na RM, quando há quantidade suficiente de gordura intralesional, é possível identificá-la com base na densidade tomográfica negativa e queda de sinal na sequência fora de fase (Figura 4). Os seus principais diagnósticos diferenciais são as lesões hepáticas com gordura, tais como o adenoma, o carcinoma hepatocelular, o lipoma e o lipossarcoma⁽⁹⁾.

Figura 3
Angiomiolipoma. O exame de US demonstra massa hepática hiperecogênica, com contornos lobulados e fluxo central ao estudo com Doppler, localizada no segmento VII/VIII.

Figura 4
Angiomiolipoma. No exame de RM do abdome a lesão apresenta discreto hipersinal em T1 (A) e hipersinal não homogêneo em T2 (B). Na sequência fora de fase observa-se acentuada queda de sinal da lesão, indicando componente gorduroso (C). Após injeção de contraste paramagnético, observa-se realce incaracterístico (D).

Os principais aspectos que nos auxiliam no diagnóstico de angiomiolipoma são:

• Mulheres de meia idade.

• Aspecto na TC e na RM semelhante ao carcinoma hepatocelular, sem hepatopatia e com marcadores tumorais negativos.

• Presença de gordura intralesional.

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA BILIAR

Os cistoadenomas biliares são incomuns e representam menos de 5% de todos os cistos uni ou multiloculares de origem biliar⁽¹⁰⁾. Geralmente são lesões intra-hepáticas (85% dos casos), com diâmetro variando de 1,5 cm a 35 cm, apresentando predileção pelo lobo hepático direito⁽⁹⁾. Acometem predominantemente mulheres de meia idade e são consideradas lesões pré-malignas (menos de 5% dos casos)⁽¹¹⁾. Os sintomas, quando presentes, estão associados ao efeito de massa da lesão e consistem em dor intermitente ou icterícia⁽¹²⁾.

Macroscopicamente, a lesão é cística, com conteúdo líquido ou mucinoso. Pode haver conteúdo hemorrágico, biliar, misto e até purulento. À análise histológica, o epitélio mostra projeções papilares ou pólipos, além de células de estroma ovariano em pacientes do sexo feminino⁽⁹⁾.

Na TC e na RM apresentam-se como massa cística solitária, com cápsula fibrosa bem definida, nódulos murais, septos internos, calcificações e nível líquido-líquido⁽⁹⁾ (Figuras 5 e 6).

Figura 5
Mulher, 42 anos, sem antecedentes, com queixa de massa palpável dolorosa no epigástrio. TC pós-contraste na fase portal mostra lesão cística multiloculada, com septos internos espessos, que se realçam após injeção de meio de contraste. O diagnóstico da lesão foi um cistoadenocarcinoma biliar.

Figura 6
Cistoadenoma biliar. TC com contraste na fase portal mostra lesão cística com finos septos internos e focos de calcificação de permeio.

Os principais diagnósticos diferenciais incluem os cistos hidáticos, as metástases císticas e os abscessos⁽⁹⁾.

Aspectos que auxiliam no diagnóstico do cistoadenoma biliar:

• Mulheres de meia idade.

• Massa cística solitária com septos internos, nódulos murais e calcificações.

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE

É um tumor maligno de origem vascular que ocorre em adultos, principalmente em mulheres, sendo o estrógeno um fator de risco associado. É considerado uma neoplasia de intermediário a baixo grau, insidiosa, com sobrevida média dos pacientes de 50% em cinco anos^(13,14).

Os achados clínicos são inespecíficos, como dor no hipocôndrio direito e perda de peso, podendo em alguns casos evoluir com hepatite fulminante ou síndrome de Budd-Chiari⁽¹³⁾. Os locais mais comuns de metástases são os linfonodos abdominais, peritônio, pulmões e ossos⁽¹⁴⁾.

Existem duas formas de apresentação por imagem do hemangioendotelioma epitelioide: a nodular e a difusa. A forma multinodular representa a fase inicial da doença, em que existem nódulos de tamanhos variáveis com distribuição periférica, muitas vezes subcapsulares; já nas fases tardias, os nódulos crescem e coalescem, formando lesões extensas e infiltrativas⁽⁶⁾.

As lesões podem demonstrar realce periférico e central após injeção intravenosa do meio de contraste, retração capsular e calcificações no seu interior (Figura 7). Alomari descreveu um sinal designado como lollipop sign (ou "sinal do pirulito"), que pode ser observado na TC e na RM, consistindo na terminação abrupta da veia porta ou da artéria hepática na periferia da massa, conferindo a este aspecto um achado específico desta entidade⁽¹⁵⁾.

Figura 7
Hemangioendotelioma epitelioide. TC de abdome sem contraste identifica nódulos hepáticos hipodensos periféricos, com foco de calcificação de permeio (seta em A), o que pode ocorrer em até 25% dos casos. TC de tórax da mesma paciente (B) demonstra nódulos esparsos de forma randômica pelo parênquima pulmonar, de características secundárias. Na TC de abdome na fase portal (C,D), os nódulos hepáticos apresentam realce mais intenso na periferia, retração da cápsula hepática (seta em C), além de metástases pulmonares calcificadas (seta em D).

As metástases pulmonares frequentemente calcificam e as ósseas são do tipo osteolítica, insuflativa e com esclerose marginal (Figuras 7 e 8).

Figura 8
Hemangioendotelioma epitelioide. A: TC de abdome na fase portal revela nódulos hepáticos periféricos hipovascularizados. A RM demonstra que o nódulo hepático apresenta baixo sinal nas sequências ponderadas em T1 (B) e alto sinal em T2 e com aspecto "em alvo" (C). Na TC da pelve observam-se lesões osteolíticas insuflativas, com esclerose marginal no ilíaco esquerdo e sacro à direita (D).

Alguns aspectos que sugerem o diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide:

• Mulheres adultas em uso de estrógenos.

• Múltiplos nódulos periféricos com retração capsular.

• Metástases pulmonares calcificadas.

• Lollipop sign.

HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR

É uma neoplasia hepática maligna primária, que corresponde a 1-9% de todos os tumores de origem hepatocelular. Possui aspectos clínicos, laboratoriais, patológicos e de imagem que o diferenciam do carcinoma hepatocelular convencional. Ocorre preferentemente em pacientes adolescentes ou adultos jovens, sem hepatopatia de base e sem elevação de marcadores tumorais, como a alfa-fetoproteína⁽¹⁶⁾.

Quase todos os casos são diagnosticados em fase avançada, devido à maioria ser reconhecida incidentalmente, sem apresentar sintomas. Quando há sintomas, os mais comuns são dor, massa abdominal palpável e ascite (40% dos casos)⁽¹⁶⁾.

Os aspectos do carcinoma hepatocelular fibrolamelar comumente encontrados na TC e na RM incluem massas grandes solitárias (80% dos casos) em fígados não cirróticos, lobuladas e bem delimitadas, que na metade dos casos determinam dilatação das vias biliares. Após injeção intravenosa do meio de contraste, apresentam realce hipervascular heterogêneo, com septos radiados e cicatriz central (70% dos casos) com componente fibrótico que se realça tardiamente, o que auxilia a distingui-lo da hiperplasia nodular focal. As metástases ocorrem em 30% dos casos, sendo mais frequentes no pulmão e na adrenal⁽¹⁷⁾.

Calcificações são vistas em cerca de 50% dos casos estudados por TC e quase que exclusivamente na região da cicatriz central, ao contrário da hiperplasia nodular focal, em que são extremamente raras⁽¹⁷⁾ (Figura 9).

Figura 9
Mulher, 23 anos, sem hepatopatia, com marcadores tumorais negativos e carcinoma hepatocelular fibrolamelar. A TC sem contraste (A) e as fases arterial (B) e de equilíbrio (C) mostram volumosa massa no lobo hepático direito, discretamente hipodensa, com calcificações puntiformes centrais e apresentando realce hipervascular heterogêneo, com aspecto progressivo na sua região central e com áreas de necrose de permeio.

Os aspectos que favorecem o diagnóstico de carcinoma hepatocelular fibrolamelar são:

• Jovens sem história de hepatopatia, com marcadores tumorais negativos.

• Grandes massas hepáticas, hipervasculares, com cicatriz central e calcificação.

CONCLUSÃO

Os aspectos radiológicos das lesões hepáticas mais comuns são bem conhecidos e amplamente divulgados na literatura; ao contrário, são escassos os artigos que consolidam as principais informações referentes aos tumores e lesões hepáticas mais raras^(18-22).

Nesta primeira parte procuramos descrever as principais características clinicorradiológicas desses tumores raros, embora o diagnóstico definitivo na maioria destes casos deva ser confirmado por histopatologia. Os achados de imagem podem refletir características que podem orientar na suspeita diagnóstica, e a familiaridade com estes achados radiológicos é importante para diminuir a lista de diagnósticos diferenciais e aumentar a chance de uma avaliação radiológica mais precisa.

• *
  Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
• Pedrassa BC, Rocha EL, Kierszenbaum ML, Bormann RL, Torres LR, D'Ippolito G. Tumores hepáticos incomuns: ensaio iconográfico – Parte 1. Radiol Bras. 2014 Set/Out;47(5):310–316.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  28 Mar 2013
• Aceito
  14 Out 2013