Peritonite esclerosante encapsulante: relato de caso^*

Resumos

Peritonite esclerosante encapsulante, causa rara de obstrução intestinal, foi descrita como uma complicação associada à diálise peritoneal, muito temida por sua gravidade. Relata-se um caso em que os achados radiológicos associados aos sintomas clínicos permitiram o diagnóstico não invasivo de peritonite esclerosante encapsulante, destacando-se a alta sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada na demonstração dos achados característicos.

Peritonite esclerosante encapsulante; Diálise peritoneal; Fibrose peritoneal; Obstrução intestinal; Tomografia computadorizada; Insuficiência renal crônica

Sclerosing encapsulating peritonitis, a rare cause of bowel obstruction, was described as a complication associated with peritoneal dialysis which is much feared because of its severity. The authors report a case where radiological findings in association with clinical symptoms have allowed for a noninvasive diagnosis of sclerosing encapsulating peritonitis, emphasizing the high sensitivity and specificity of computed tomography to demonstrate the characteristic findings of such a condition.

Sclerosing encapsulating peritonitis; Peritoneal dialysis; Peritoneal fibrosis; Intestinal obstruction; Computed tomography; Chronic renal failure

INTRODUÇÃO

Peritonite esclerosante encapsulante é causa rara de obstrução intestinal e caracteriza-se por espessa membrana fibrótica envolvendo parcial ou totalmente o intestino delgado⁽¹⁾. Foi descrita como doença associada a diálise peritoneal em 1978, sendo complicação rara, temida por sua gravidade⁽²⁾.

Achados radiológicos associados a sintomas clínicos permitem o diagnóstico não invasivo, sendo a tomografia computadorizada (TC) a modalidade mais sensível e específica na demonstração de achados característicos^(3,4).

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 43 anos, transplantada renal em 2002 com perda do enxerto no pós-operatório imediato, quando foi iniciada diálise peritoneal. Em 2011 foi internada apresentando dor e distensão abdominal, redução da eficiência do processo dialítico e efluente dialítico ocasionalmente sanguinolento. Radiografia de abdome mostrou calcificações lineares discretas em áreas de alças intestinais (Figura 1). A TC de abdome revelou calcificações lineares grosseiras correspondendo a espessamento e calcificações das paredes intestinais e do peritônio associadas a alças intestinais distendidas com conteúdo líquido e aéreo localizadas na região central do abdome (Figuras 2, 3 e 4). Em 2012 a paciente retornou com quadro de vômitos, dor e distensão abdominal, sendo submetida a tratamento cirúrgico, evoluindo com fístulas, instabilidade hemodinâmica e óbito, com diagnóstico de peritonite esclerosante encapsulante presumido pelo quadro clássico clínico e radiológico.

Figura 1
Radiografia de abdome em anteroposterior mostrando estruturas radiopacas alongadas na região das alças intestinais (seta) e distensão gasosa de alças de intestino delgado em região central.

Figura 2
Corte axial de TC de abdome demonstrando espessamento e calcificação das paredes intestinais e do peritônio (seta).

Figura 3
Corte coronal de TC de abdome apresentando calcificações grosseiras nas paredes intestinais e no peritônio (seta) e alças intestinais distendidas com conteúdo líquido e aéreo localizadas na região central do abdome (cabeça de seta).

Figura 4
Corte sagital de TC de abdome mostrando espessamento e calcificação das paredes intestinais e do peritônio (seta). Presença de calcificações lineares e grosseiras.

DISCUSSÃO

A peritonite esclerosante encapsulante, descrita por Owtschinnikow em 1907, é classificada em idiopática ou secundária. A forma secundária tem sido relatada principalmente em associação com diálise peritoneal contínua⁽¹⁾.

A diálise peritoneal é uma modalidade terapêutica para insuficiência renal que possui várias vantagens. Entretanto, sua eficácia em longo prazo é limitada por complicações, desde a mais comum, a peritonite bacteriana, até a mais grave, a peritonite esclerosante encapsulante, cuja incidência varia de 0,9% a 7,3%⁽⁵⁾.

Os principais fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de peritonite esclerosante encapsulante são a duração da diálise peritoneal e episódios repetidos de peritonite^(3,5,6). Apesar do declínio de sua incidência nas duas últimas décadas, principalmente pela utilização de soluções mais biocompatíveis, a sobrevivência associada à peritonite esclerosante encapsulante permanece extremamente baixa⁽⁴⁾.

O sistema de classificação proposto por Kawanishi et al., com base em achados clínicos e patológicos, divide a peritonite esclerosante encapsulante em quatro fases: pré-peritonite esclerosante encapsulante, inflamatória, progressiva e fibrótica. Inicialmente, os sintomas são inespecíficos (febre, ascite, perda ponderal, anorexia e alteração do hábito intestinal), indicando processo inflamatório inicial. Com a progressão da doença, sinais e sintomas de íleo surgirão⁽⁴⁾. Caso a peritonite esclerosante encapsulante desenvolva-se ainda em diálise peritoneal, sinais como hemorragia de efluentes, episódios recorrentes de peritonite e problemas com a ultrafiltração podem ocorrer. O surgimento de episódios frequentes de obstrução intestinal anunciam o aparecimento da fase fibrótica⁽⁴⁾.

Embora seja complicação rara, a obstrução intestinal decorrente da peritonite esclerosante encapsulante deve ser considerada em qualquer paciente em diálise peritoneal de longa data, com dor abdominal recorrente⁽³⁾. A mortalidade associada à peritonite esclerosante encapsulante varia entre 43,5% e 78% e depende da existência de complicações⁽²⁾, sendo as mais comuns obstrução parcial ou total do intestino delgado, necrose do intestino delgado e fístula enterocutânea, as quais necessitam de intervenção cirúrgica e possuem alta mortalidade⁽³⁾.

O diagnóstico tem sido baseado nos critérios recomendados pelo Comitê da Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal em 2005, cujos elementos-chave são a presença de sintomas de obstrução ileal com ou sem reação inflamatória sistêmica, associados a achados característicos na investigação radiológica⁽⁷⁾.

Achados radiológicos associados aos sintomas clínicos constituem método não invasivo para confirmar essa condição⁽⁴⁾. Entre as técnicas disponíveis, a TC é a modalidade mais sensível e específica para demonstrar achados característicos^(3,4), os quais incluem espessamento peritoneal (100%), calcificações (70%), realce peritoneal (50%), alças de intestino delgado congregadas no centro do abdome (60%) e coleções líquidas loculadas (90%)^(3-5). Apesar de a TC ser uma ferramenta valiosa no diagnóstico, verificou-se não ser muito útil como rastreamento.

Outros métodos de imagem também podem auxiliar no diagnóstico, como a radiografia de abdome apresentando achados semelhantes aos da nossa paciente^(2,5), o estudo contrastado baritado revelando alças distendidas com peristalse reduzida e desordenada^(2,5) e o ultrassom identificando ascite loculada^(1,2) e uma membrana pré-visceral característica, uniformemente ecogênica, anterior às alças intestinais⁽⁵⁾. O papel da ressonância magnética ainda está sendo avaliado, porém, dados preliminares sugerem resultados semelhantes aos da TC⁽⁸⁾.

No plano terapêutico, as condutas são dependentes do estágio da doença⁽²⁾. Vários tratamentos têm sido propostos, incluindo opções farmacológicas e cirúrgicas, sendo esta última necessária em casos de obstrução intestinal^(1-8). A recorrência dos sintomas ocorre em até 25% dos pacientes, normalmente dentro de 12 a 24 meses⁽⁴⁾.

REFERENCES

• ¹
  Xu P, Chen LH, Li YM. Idiopathic sclerosing encapsulating peritonitis (or abdominal cocoon): a report of 5 cases. World J Gastroenterol. 2007;13:3649-51.
• ²
  Machado DJB, Romão Jr JE, Sabbaga E, et al. Peritonite esclerosante e encapsulante secundária à diálise peritoneal ambulatorial contínua. J Bras Nefrol. 1999;21:112-23.
• ³
  Choi JH, Kim JH, Kim JJ, et al. Large bowel obstruction caused by sclerosing peritonitis: contrast-enhanced CT findings. Br J Radiol. 2004;77:344-6.
• ⁴
  Bargman J, Harel Z. Encapsulating peritoneal sclerosis. US Nephrol. 2011;5:71-5.
• ⁵
  Stuart S, Booth TC, Cash CJC, et al. Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Radiographics. 2009;29:441-60.
• ⁶
  Habib AM, Preston E, Davenport A. Risk factors for developing encapsulating peritoneal sclerosis in the icodextrin era of peritoneal dialysis prescription. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:1633-8.
• ⁷
  Kawanishi H, Moriishi M. Encapsulating peritoneal sclerosis: prevention and treatment. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S289-92.
• ⁸
  Guest S. Hypothesis: gender and encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int. 2009;29:489-91.

• Candido PCM, Werner AF, Pereira IMF, Matos BA, Pfeilsticker RM, Silva Filho R. Peritonite esclerosante encapsulante: relato de caso. Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):56–58.
• *
  Trabalho realizado no Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  05 Set 2013
• Aceito
  22 Jan 2014