Sr. Editor,
Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, HIV negativo, admitido no hospital com queixa de cefaleia frontal intermitente, dor facial direita e diplopia, há pelo menos dois meses. Ao exame neurológico foram constatadas paresia de ambos os VI nervos cranianos e dor facial abrangendo o território inervado pelos ramos V2 e V3 do trigêmeo direito. Demais nervos cranianos não apresentavam alterações. Marcha normal. Sem alterações do equilíbrio ou da força muscular. Exames de laboratório e punção liquórica foram normais.
Ressonância magnética (RM) de crânio demonstrou lesão expansiva homogênea intrasselar, sólida, homogênea e bem delimitada. A lesão apresentava isossinal em T1 e T2, com padrão de realce inferior à glândula hipófise. A lesão ocupava ambos os seios cavernosos, notadamente o direito. A forma pela qual a lesão se estendia sugeria acometimento do seio intercavernoso (Figura 1).
Ressonância magnética, imagens coronais T1 préressecção, antes (A) e após (B) contraste: massa sólida (setas maiores), homogênea, com intensidade intermediária de sinal, no seio cavernoso direito, envolvendo a artéria carótida interna direita (setas menores), com extensão contralateral sob a hipófise. A glândula (cabeças de setas) está deslocada superiormente pela massa.
O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico, evoluindo no pós-operatório sem intercorrências. O estudo anatomopatológico (Figura 2A) mostrou linfoma não-Hodgkin difuso de células B. O paciente foi submetido a radioterapia complementar, e sucessivos controles por RM não mostraram recidiva da lesão em até cinco anos (Figura 2B).
A: Histopatológico: células com núcleos grandes, às vezes com nucléolo centralmente localizado e citoplasma basofílico. B:Ressonãncia magnética de controle seis meses após cirurgia e radioterapia, coronal T1 após contraste: não há mais lesão na cavidade selar ou nos seios cavernosos. A glândula hipófise tem volume levemente reduzido (seta).
O linfoma no sistema nervoso central (SNC) é uma neoplasia bastante rara, sendo a região supratentorial a mais acometida. No caso de pacientes imunocompetentes, o linfoma do SNC se manifesta como lesão única, sólida, geralmente sem necrose, com hipo/isossinal em T2 e isossinal em T1, com realce intenso ao meio de contraste venoso(11 Reis F, Schwingel R, Nascimento FBP. Central nervous system lymphoma: iconographic essay. Radiol Bras. 2013;46:110-6.,22 Barreira Junior AK, Moura FC, Monteiro MLR. Linfoma não-Hodgkin bilateral do seio cavernoso como manifestação inicial da síndrome de imunodeficiência adquirida: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2011;74:130-1.).
Anatomicamente, os seios cavernosos são seios venosos de formato irregular e trabeculados/compartimentalizados que se localizam ao longo das laterais da sela turca(33 Osborn AG. Encéfalo de Osborn. Imagem, patologia e anatomia. Porto Alegre, RS: Artmed; 2014.). Os nervos cranianos III, IV, V1 e V2 estão, na verdade, no interior da parede dural lateral e não no interior do seio cavernoso(33 Osborn AG. Encéfalo de Osborn. Imagem, patologia e anatomia. Porto Alegre, RS: Artmed; 2014.). Os dois seios cavernosos comunicam-se ostensivamente via plexos venosos intercavernosos (anterior e posterior)(33 Osborn AG. Encéfalo de Osborn. Imagem, patologia e anatomia. Porto Alegre, RS: Artmed; 2014.). Estas conexões permitem que processos inflamatórios ou neoplásicos cruzem a linha média e envolvam o seio contralateral(44 Rocha AJ, Vedolin L, Mendonça RA. Encéfalo. Série CBR. São Paulo, SP: Elsevier; 2012.).
No caso do linfoma do seio cavernoso, por ser um local de proximidade com diversos pares cranianos, podem ser observadas lesões de nervos cranianos, embora seja um achado pouco comum(11 Reis F, Schwingel R, Nascimento FBP. Central nervous system lymphoma: iconographic essay. Radiol Bras. 2013;46:110-6.).
Os linfomas do SNC são raros, especialmente em pacientes imunocompetentes. O traço inédito do caso é o acometimento infra-hipofisário, por disseminação pelo seio intercavernoso. Apesar da raridade, principalmente em pacientes imunocompetentes, o achado de lesão sólida, homogênea, com isossinal em T1 e T2, na região dos seios cavernosos, deve fazer considerar a possibilidade de linfoma.
REFERENCES
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1Reis F, Schwingel R, Nascimento FBP. Central nervous system lymphoma: iconographic essay. Radiol Bras. 2013;46:110-6.
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2Barreira Junior AK, Moura FC, Monteiro MLR. Linfoma não-Hodgkin bilateral do seio cavernoso como manifestação inicial da síndrome de imunodeficiência adquirida: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2011;74:130-1.
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3Osborn AG. Encéfalo de Osborn. Imagem, patologia e anatomia. Porto Alegre, RS: Artmed; 2014.
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4Rocha AJ, Vedolin L, Mendonça RA. Encéfalo. Série CBR. São Paulo, SP: Elsevier; 2012.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Sep-Oct 2015
