Hemorragia cerebelar remota e síndrome da hipotensão intracraniana após cirurgia hipofisária

Sr. Editor,

Homem, 62 anos, apresentava quadro de cefaleia e alteração do campo visual há meses. A avaliação diagnóstica revelou lesão suprasselar que determinava hidrocefalia por compressão extrínseca. Optou-se por realizar-se derivação ventricular e posterior abordagem cirúrgica da lesão. O acesso ao leito cirúrgico foi realizado por meio de craniotomia frontal esquerda. A análise histológica revelou tratar-se de um craniofaringioma.

No pós-operatório o paciente evoluiu com piora significativa da cefaleia, solicitando-se exame de ressonância magnética (RM) para avaliação do quadro. A RM demonstrou hemorragia cerebelar comprometendo o vermis e o hemisfério cerebelar esquerdo (Figura 1A), com padrão de distribuição do sangue entre folias cerebelares (Figuras 1B e 1C), indicativa de hemorragia cerebelar remota. Havia também sinais sugestivos de síndrome da hipotensão liquórica, demonstrados por ventrículos com pequenas dimensões, espessamento e realce paquimeníngeo difuso, além de coleção hemática subdural frontal esquerda (Figura 1D).

Figura 1
Imagens do exame de RM do crânio. A: Sequência FLAIR no plano axial mostra focos de hipersinal comprometendo o vermis e o hemisfério cerebelar esquerdo, compatíveis com hemorragia cerebelar. B: Sequência SWI no plano axial demonstra marcado hipossinal indicativo de produtos de degradação da hemoglobina (hemossiderina), com padrão de distribuição entre folias cerebelares (“sinal da zebra”). C: Sequência T2 TSE no plano coronal indica confirmação da hemorragia cerebelar, nas diferentes fases de degradação da hemoglobina, com áreas de hipersinal e hipossinal alternadas (“sinal da zebra”). D: Sequência T1 SE no plano axial, após injeção intravenosa do meio de contraste paramagnético, identifica a presença de cateter de derivação ventricular com extremidade no trígono do ventrículo lateral direito. Os ventrículos laterais apresentam-se com pequenas dimensões, destacando-se espessamento e impregnação significativa do revestimento paquimeníngeo encefálico, associado à presença de coleção hemática subdural frontal esquerda. A combinação desses achados sugere hipotensão liquórica.

Hemorragia cerebelar remota tem sido definida como uma hemorragia no interior do parênquima cerebelar, uma complicação rara que pode ocorrer posteriormente a intervenções neurocirúrgicas. Essa entidade foi descrita primeiramente por Yasargil et al., na década de 70⁽¹⁾. A incidência relatada na literatura, após intervenções supratentoriais, varia de 0,08% a 0,6%⁽²⁾. Porém, foi relatada a ocorrência após vários outros procedimentos cirúrgicos cranianos e na medula espinal^(2-7).

Várias teorias foram aventadas para explicar o aparecimento de sangramento no cerebelo, distante do sítio de manipulação primária (supratentorial ou espinal). Dentre elas, destacam-se um gradiente de pressão criado por ressecção de uma lesão supratentorial, com um mecanismo de sucção sobre as veias cerebelares (especialmente na porção superior do vermis)⁽⁸⁾. A outra hipótese permite explicar os dois achados presentes em nosso paciente. Por esta teoria, a abertura de cisternas ou do sistema ventricular pro-move um quadro de hipotensão liquórica, desencadeando o processo que culmina com estiramento e rotura de veias cerebelares, ocasionando a hemorragia cerebelar e a hipotensão liquórica⁽⁹⁾.

Vários procedimentos neurocirúrgicos já foram associados à ocorrência de hemorragia cerebelar remota, entre eles clipagem de aneurismas (rotos ou não), ressecção de tumores, drenagens de hematomas parenquimatosos e extra-axiais, além de cirurgias de coluna vertebral^(2-7,9).

Nos exames de imagem, a hemorragia cerebelar remota tem apresentação característica, com tendência de o sangue distribuirse entre as folias do cerebelo, com configuração curvilinear. Esse aspecto resulta no padrão conhecido como sinal da zebra⁽⁸⁾.

Quanto aos sintomas da síndrome da hipotensão intracraniana, os pacientes queixam-se de cefaleia ortostática que tende a melhorar em decúbito. Os exames de imagem demonstram espessamento e realce difuso do revestimento paquimeníngeo encefálico, engurgitamento e dilatação de estruturas venosas encefálicas, presença de coleções subdurais, deslocamento inferior do mesencéfalo e herniação das tonsilas cerebelares⁽¹⁰⁾.

O caso aqui apresentado demonstra uma cadeia de eventos que, em conjunto, pode ter resultado nos dois acometimentos observados no sistema nervoso central. A manipulação cirúrgica supratentorial e a derivação ventricular podem ter ocasionado hipotensão intracraniana, resultando em tração e estiramento de veias cerebelares, com rotura desses vasos e hemorragia no parênquima cerebelar.

O conhecimento dessas entidades pelos radiologistas é relevante, uma vez que a adequada caracterização delas o mais precoce possível permite intervenções para suas correções e melhora dos sintomas apresentados pelos pacientes.

REFERENCES

• ¹
  Yasargil MG, Yonekawa Y. Results of microsurgical extra-intracranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia. Neurosurgery. 1977;1:22-4.
• ²
  Bokhari R, Baeesa S. Remote cerebellar hemorrhage due to ventriculoperitoneal shunt in an infant: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:222.
• ³
  Honegger J, Zentner J, Spreer J, et al. Cerebellar hemorrhage arising postoperatively as a complication of supratentorial surgery: a retrospective study. J Neurosurg. 2002;96:248-54.
• ⁴
  Smith R, Kebriaei M, Gard A, et al. Remote cerebellar hemorrhage following supratentorial cerebrovascular surgery. J Clin Neurosci. 2014; 21:673-6.
• ⁵
  Suzuki M, Kobayashi T, Miyakoshi N, et al. Remote cerebellar hemorrhage following thoracic spinal surgery of an intradural extramedullary tumor: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:68.
• ⁶
  Biasi PR, Mallmann AB, Crusius PS, et al. Hemorragia cerebelar remota como complicação de cirurgia de coluna vertebral. Relato de dois casos e revisão da literatura. J Bras Neurocir. 2011;22:66-71.
• ⁷
  Paola L, Troiano AR, Germiniani FMB, et al. Cerebellar hemorrhage as a complication of temporal lobectomy for refractory medial temporal epilepsy: report of three cases. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:519-22.
• ⁸
  Amini A, Osborn AG, McCall TD, et al. Remote cerebellar hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:387-90.
• ⁹
  Chalela JA, Monroe T, Kelley M, et al. Cerebellar hemorrhage caused by remote neurological surgery. Neurocrit Care. 2006;5:30-4.
• ¹⁰
  Savoiardo M, Minati L, Farina L, et al. Spontaneous intracranial hypotension with deep brain swelling. Brain. 2007;130(Pt 7):1884-93.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016