Contribuição da ultrassonografia para injeção de toxina botulínica em glândulas salivares de crianças neuropatas

Sr. Editor,

Paciente do sexo masculino, 2 anos de idade, com atrofia de corpo caloso e síndrome genética em investigação, portador de gastrostomia e traqueostomia definitivas, em tratamento clínico com atropina colírio sublingual sem sucesso, com internações prévias motivadas por pneumonia, encaminhado para injeção de toxina botulínica - de uso terapêutico sugerido desde 1822^(1-7) - nas glândulas parótidas e submandibulares, sob orientação ultrassonográfica.

As glândulas parótidas e submandibulares foram estudadas ultrassonograficamente, pelo mesmo médico, com experiência de 15 anos em ultrassonografia (US), e se apresentavam normais. Foram realizadas as medidas das glândulas, com o cálculo de seus volumes, previamente à aplicação de toxina botulínica, 30 e 60 dias após. Sob orientação ultrassonográfica, delimitou-se o melhor local para a injeção da toxina botulínica, evitando-se sua aplicação em estruturas próximas às glândulas salivares, como os músculos relacionados à deglutição e em estruturas vasculares (Figura 1).

Figura 1
A: Glândula submandibular direita normal. B: Presença da agulha no interior da glândula. C: Toxina botulínica no interior da glândula.

Nos controles realizados após o procedimento, a mãe relatou que houve diminuição significativa das compressas utilizadas para limpeza da sialorreia e redução pela metade do número de aspirações traqueais, sem queixas sugestivas de processo inflamatório após a injeção de toxina botulínica. O paciente não apresentou episódio de broncopneumonia no período observado. O estudo ultrassonográfico das glândulas que receberam a toxina botulínica não mostrou alteração nos estudos posteriores à injeção da toxina.

A utilização da US para orientar a injeção da toxina botulínica torna-se importante na população pediátrica, em particular pelas pequenas dimensões das glândulas salivares, o que dificulta sua palpação. Em crianças neuropatas, o uso da US torna-se ainda mais relevante, pois são pacientes que podem apresentar tonicidade muscular exacerbada, e muitas vezes com traqueostomia em um local anatomicamente estreito e com estruturas anatômicas variadas⁽¹⁾. Além disso, a injeção da toxina botulínica em estruturas adjacentes poderia ter um efeito indesejável, como a paralisia de músculos da deglutição, piorando a disfagia⁽¹⁾.

Com relação ao volume das glândulas salivares que recebem a toxina botulínica, estudos demonstraram que não ocorrem alterações histopatológicas, apenas infiltrações linfocitárias após a injeção da toxina, que causariam um encolhimento homogêneo da glândula, sem atrofia associada⁽⁷⁾, e o uso repetido da toxina botulínica poderia causar atrofia das glândulas submandibulares promovendo diminuição permanente da sialorreia⁽⁶⁾. Em nosso caso observamos redução do volume das glândulas salivares, exceto da parótida direita. Especulamos se a aplicação não foi efetiva nesta glândula e se ela pode ter apresentado aumento volumétrico por mecanismos de vicariância. O estudo do volume glandular nestes casos é pioneiro e mais estudos estão em investigação em nosso grupo. Na literatura pesquisada, não encontramos artigos comparando as dimensões glandulares previamente e após a injeção de toxina botulínica em crianças neuropatas. Artigo publicado por Cardona et al.⁽⁸⁾ demonstrou não haver diferenças nas dimensões glandulares entre crianças com e sem sialorreia.

Assim, procuram divulgar mais esta utilização da US, permitindo a injeção segura e precisa da toxina botulínica nas glândulas salivares, possibilitando também avaliação volumétrica evolutiva deste grupo de pacientes de maneira não invasiva.

REFERENCES

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• ⁸
  Cardona I, Saint-Martin C, Daniel SJ. Salivary glands of healthy children versus sialorrhea children, is there any anatomical difference? An ultrasonographic biometry. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:644-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016