Divertículo da uretra feminina com carcinoma urotelial intradiverticular

Sr. Editor,

Mulher, 63 anos, negra, queixando-se de dificuldade para urinar e polaciúria. Referiu episódios de disúria e hematúria há oito meses. Fumou por 10 anos e parou há 30 anos. História de três gestações com partos via vaginal e submetida a histerectomia total há 17 anos.

Ressonância magnética pélvica revelou, abaixo da bexiga urinária, formação cística envolvendo a uretra, compatível com divertículo uretral (DU), exibindo em seu interior componente sólido com realce ao meio de contraste paramagnético, sugerindo processo expansivo (Figura 1). A comunicação com a uretra foi bem definida após passagem de sonda vesical. Estudos histológico e imuno-histoquímico após ressecção cirúrgica do divertículo diagnosticaram carcinoma urotelial papilífero intradiverticular.

Figura 1
RM da pelve. A,B: Imagens de sequências ponderadas em T2, planos coronal e axial, respectivamente, mostrando formação cística envolvendo a uretra e exibindo hipersinal, representando o divertículo, medindo aproximadamente 5,5 × 5,3 × 5,4 cm. Observa-se em seu interior extensa formação expansiva sólida com sinal intermediário. Caracterizou-se o trajeto ureteral após passagem de sonda vesical (setas). C: Imagem de sequência ponderada em T1 caracterizando o divertículo uretral com hipossinal (cabeça de seta). D: Imagem de sequência ponderada em T1 com saturação de gordura, pós-administração de meio de contraste paramagnético intravenoso, demonstrando o realce pela formação expansiva sólida em seu interior, com sonda vesical no interior da uretra (seta).

DUs são mais comuns em mulheres, entre 30 e 60 anos, com prevalência de 0,6-6%^(1-8). Alguns estudos descrevem maior incidência em negros^(3,4,7). Usualmente, são subdiagnosticados devido ao quadro clínico inespecífico^(2,4-6) ou assintomático (até 20% dos casos)^(4,8). O terço médio da uretra é mais acometido, sítio usual das glândulas parauretrais ou de Skene, e 96% dos óstios diverticulares se localizam posterolateralmente^(1-5,8). A causa adquirida é mais comum, com provável origem em dilatações/abscessos nas referidas glândulas. Outras causas são traumas ou cirurgias^(1-5,8). Habitualmente, medem 0,2-1,6 cm⁽⁵⁾, podendo ser únicos ou múltiplos, simples ou multiloculados, localmente restritos ou circundantes à uretra (aspecto em "ferradura"), com um ou vários óstios estreitos ou amplos^(1,2). Diagnósticos diferenciais incluem cistos cervicovaginais, abscessos, tumores, endometriose uretral, ureterocele ectópica^(2,4,5).

Os achados clínicos incluem a tríade clássica de disúria (30-70%), dispareunia (10-25%) e gotejamento pós-miccional (10-30%), além de polaciúria ou urgência miccional (40-100%), incontinência urinária (32-60%), infecções urinárias recorrentes (30-50%), hematúria (10-25%), abaulamento na parede vaginal anterior (35%), acompanhado de descarga uretral purulenta à palpação (12%)^(1-8). Inflamação crônica e estase urinária nos DUs acarretam complicações^(3,4) como cálculos (1,5-10%) e tumores malignos^(1-8) (menos de 5% das neoplasias uretrais^(4,8), com descrição de menos de 200 casos)^(1,2,7,8). As malignidades incluem adenocarcinomas (49-61%), carcinomas de células transicionais (27-30%) e de células escamosas (10-12%)^(1-5).

Métodos de diagnóstico por imagem: uretrocistografia miccional - tecnicamente simples, com acurácia de 85%, demonstra preenchimento do divertículo pelo meio de contraste e falhas de enchimento sugerindo cálculos ou tumores, contudo, utiliza agente iodado e pode não caracterizar facilmente DUs com óstios pequenos^(1,4,5); uretrografia com duplo balão - acurácia de 90%, mostra achados semelhantes à uretrocistografia e mesmas desvantagens, além de ser invasiva e complexa^(1,4,5); ultrassonografia - melhor acurácia pelas vias endouretral (próxima de 100%, entretanto é invasiva) e translabial/transperineal (alta acurácia e baixa invasividade). Caracteriza as formações císticas e possíveis conteúdos sólidos internos vascularizados. No entanto, é examinador-dependente e limitada na avaliação de DUs colabados^(1,4,5); tomografia computadorizada - útil na identificação de cálculos e tumores (componentes sólidos e realçantes), entretanto, possui baixa sensibilidade para pequenos DUs^(1,4,5); ressonância magnética - método de eleição, tem sensibilidade próxima a 100%, não é invasiva, com ótimo contraste entre os tecidos e discriminação da complexidade das estruturas, caracterizando pequenos DUs e eventuais neoplasias^(1,2,4-6,8). Nas sequências ponderadas em T2 os DUs demonstram hipersinal, podendo ser hipointensos se tiverem conteúdo espesso^(1,2,4,6). Componentes sólidos tumorais apresentam-se como lesões vegetantes com sinal intermediário em T2 e T1, podendo restringir a difusão, exibindo realce significativo após a administração intravenosa de contraste^(1,2).

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016