Hematoma subcapsular esplênico e hemoperitônio espontâneo em usuário de cocaína

Sr. Editor,

Paciente masculino, 23 anos, apresentando dor abdominal intensa, súbita e progressiva, de início há 36 horas, predominantemente no hipocôndrio esquerdo, com irradiação para a região infraescapular homolateral. Negava traumas prévios, febre, cefaleia, fadiga, mialgias, artralgias, alterações cutâneas e não relatava comorbidades prévias. Ainda durante a investigação clínica, referiu tabagismo moderado, uso rotineiro de drogas ilícitas (cocaína), inclusive horas antes do início do quadro álgico. Ao exame físico estava orientado, estável hemodinamicamente e afebril. Sorologias para hepatites B e C e dengue negativas, e resultados normais para ANCA, FAN, VDRL, ureia, creatinina, VHS, proteína C-reativa e coagulograma. Eletroforese de hemoglobinas sem alterações.

Exame de tomografia computadorizada (TC) demonstrou volumosa coleção espontaneamente densa, compatível com conteúdo hemático, em íntima relação com o baço, além de hemoperitônio (Figura 1). Arteriografia não revelou alterações e na laparotomia exploratória observou-se hematoma subcapsular esplênico, hemoperitônio, sem evidência de lesão na cavidade.

Figura 1
TC demonstrando hematoma subcapsular e hemoperitônio. A: Corte axial, sem contraste, demonstrando as coleções espontaneamente densas (seta) adjacentes ao baço. B: Corte axial, pós-contraste, demonstrando as coleções espontaneamente densas adjacentes ao baço (seta), sem realce pelo contraste, configurando hematoma subcapsular. C: Corte axial, sem contraste, demonstrando líquido livre espontaneamente denso na pelve (seta), configurando hemoperitônio.

Considerando a ausência de trauma e aderências periesplênicas sugestivas de trauma prévio, o aspecto macroscópico normal do baço na TC e na laparotomia exploradora, associado à exclusão de doenças que comprometem o parênquima esplênico e o uso de cocaína imediatamente anterior, a hipótese de hemorragia esplênica atraumática pós-uso de cocaína foi estabelecida. Durante o acompanhamento clínico, o paciente evoluiu bem, sem intercorrências.

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, ressaltando a importância dos exames de TC e RM no aprimoramento do diagnóstico em alterações abdominais não traumáticas^(1-5). As hemorragias esplênicas são situações raramente encontradas sem que haja um traumatismo prévio, podendo apresentar consequências fatais, sendo essencial seu diagnóstico precoce. As principais situações atraumáticas incluem neoplasias, processos inflamatórios/infecciosos, iatrogenias e processos mecânicos⁽⁶⁾.

Os sinais clínicos das hemorragias esplênicas atraumáticas são semelhantes aos encontrados nos casos pós-trauma, os quais incluem dor no quadrante superior esquerdo, associada ou não a irradiação para o ombro esquerdo pela irritação infradiafragmática, e em casos mais graves evoluindo com instabilidade hemodinâmica. Considerando que tais manifestações são inespecíficas e não podem ser caracterizadas unicamente pelo exame físico, em pacientes hemodinamicamente estáveis, a avaliação por TC é fundamental na caracterização dos órgãos acometidos^(6,7).

Atualmente, o Brasil é o segundo maior consumidor de cocaína e seus derivados no mundo, ficando apenas atrás dos Estados Unidos⁽⁸⁾. O mecanismo suposto para desencadear hemorragias com o uso de cocaína deve-se à estimulação de receptores alfa-adrenérgicos, os quais produzem vasoconstrição com consequente aumento da pressão sanguínea abdominal e redução esplênica de até 20% do seu volume, promovendo fluxo sanguíneo de alta pressão em um parênquima retraído e com baixa concentração de tecido conectivo de suporte, tornando este órgão mais propenso a sangramentos, os quais podem ser desencadeados até mesmo por tosse^(6,9).

Dentre os diagnósticos diferenciais nas causas atraumáticas destacam-se dengue, mononucleose infecciosa, poliarterite nodosa, mediólise arterial segmentar, neoplasias, coagulopatia e hemoglobinopatias^(6,7,9-12).

Concluindo, apesar de ser incomum a ocorrência de hemorragias esplênicas atraumáticas, devemos considerar a possibilidade de uso de cocaína como evento desencadeador, principalmente em pacientes jovens, previamente hígidos e sem comorbidades que justifiquem tal evento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017