Doença de Erdheim-Chester com envolvimento neurológico isolado

Sr. Editor,

Paciente feminina, 25 anos de idade, com quadro progressivo de disfagia, disfonia, diplopia, ptose à direita, perda de peso e cefaleia pulsátil esporádica na hemiface direita há sete meses. Antecedentes médicos de hipertensão arterial, diabetes, tireoidopatia não especificada e tabagismo. Exame físico: regular estado geral, desnutrida, déficit de múltiplos nervos cranianos à direita (III, V, VI). Realizada ressonância magnética (Figura 1), que demonstrou lesão expansiva localizada na região selar e parasselar direita. Foi realizada biópsia transesfenoidal, e os estudos anatomopatológico e imuno-histoquímico mostraram macrófagos xantomatosos, CD68 positivo e CD1A negativo, compatível com doença de Erdheim-Chester. Estudo tomográfico de tórax e abdome não mostrou anormalidades.

Figura 1
Ressonância magnética demonstrando lesão expansiva de limites definidos, lobulada, localizada na região selar e parasselar direita, compacta, com hipossinal em T2 (A), com intenso realce pelo gadolínio na aquisição T1 após contraste (B). Dimensões da lesão: 3,0 × 1,5 × 3,0 cm (C × A × L). Há redução do calibre das artérias carótidas nas porções intracavernosas. A lesão comprime e desvia anteriormente o quiasma óptico, escava a região mesial temporal direita, envolve a hipófise e se estende à cisterna suprasselar. Anteriormente, atinge o canal óptico direito.

A doença de Erdheim Chester é considerada, atualmente, uma desordem clonal, na qual o processo inflamatório crônico não controlado é um importante mediador na sua patogênese⁽¹⁾. Destaca-se a ativação imune (tipo Th1) por intermédio das seguintes citocinas: IFN-α, IL-1/IL1-RA, IL-6, IL-12 e MCP-1/CCL2. A mutação no gene BRAF V600E é a mais encontrada nos estudos, estando presente em 57% a 75% dos pacientes com diagnóstico de doença de Erdheim-Chester. Outras mutações também são relatadas: MAPK (NRAS, MAP2K1) e PIK3 (PIK3CA)⁽²⁾.

Histopatologicamente, a doença de Erdheim-Chester representa uma histiocitose de células não Langerhans, marcada por numerosos macrófagos de citoplasma xantomatoso e núcleos pequenos, células gigantes, e poucos linfócitos e eosinófilos. Histiócitos são CD68 positivos, S-100 e CD1A negativos. Vale ressaltar que o CD1A é positivo em células de Langerhans, e sua negatividade afasta uma histiocitose do tipo Langerhans⁽³⁾.

Figura 2
Histiocitose não Langerhans de base do crânio. A: Macrófagos xantomatosos, abundantes, em arranjo sólido, com núcleo pequeno e denso e citoplasma claro com gotículas lipídicas. Os limites citoplasmáticos eram mais, ou menos, nítidos, conforme a área. B: CD68: este marcador para macrófagos foi o principal antígeno demonstrado na lesão.

Clinicamente, se manifesta com uma doença sistêmica com acometimento ósseo, do sistema nervoso central (SNC), olhos, pulmões, mediastino, rins e retroperitônio⁽⁴⁾. Os sintomas mais comuns são: dor óssea acompanhada de progressiva fraqueza, especialmente nos membros inferiores, febre, perda de peso, exoftalmia, dispneia e sinais de comprometimento neurológico, como diabetes insipidus.

Uma recente e extensa revisão sistemática com 331 manuscritos, incluindo 448 pacientes com diagnóstico de doença de Erdheim-Chester, mostrou que o acometimento neurológico estava presente como manifestação inicial em 25% dos pacientes e foi de 50% quando se considerou o curso evolutivo da doença⁽⁵⁾. Exoftalmia, distúrbios do olhar, diabetes insípido, síndromes cerebelares, convulsões e radiculopatia foram as manifestações do SNC mais observadas. Com relação aos exames de imagem, massas retro-orbitárias, envolvimento do núcleo denteado do cerebelo, lesões meníngeas da dura-máter e áreas de desmielinização do cerebelo e do tronco cerebral foram as mais prevalentes. As lesões suprasselares e/ou do infundíbulo foram mais associadas com diabetes insípido, hipopituitarismo e hiperprolactinemia. O envolvimento da medula foi menos prevalente quando comparado com cérebro e tronco cerebral⁽⁵⁾.

No presente caso, o acometimento neurológico foi isolado. Não foram encontrados na literatura outros relatos de acometimento exclusivo do SNC. O sexo e a faixa etária da paciente também foram não usuais, uma vez que a doença de Erdheim- Chester acomete com maior prevalência pacientes do sexo masculino e entre a 5ª e a 7ª décadas de vida⁽⁵⁾.

REFERENCES

• ¹
  Diamond EL, Dagna L, Hyman DM, et al. Consensus guidelines for the diagnosis and clinical management of Erdheim-Chester disease. Blood. 2014; 124:483-92.
• ²
  Haroche J, Papo M, Cohen-Aubart F, et al. Erdheim-Chester disease (ECD), an inflammatory myeloid neoplasia. Presse Med. 2017;46:96-106.
• ³
  Johnson MD, Aulino JP, Jagasia M, et al. Erdheim-Chester disease mimicking multiple meningiomas syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25:134-7.
• ⁴
  Hexsel FF, Canazaro LF, Capoani M, et al. Erdheim-Chester disease: a two-case report. Radiol Bras. 2009;42:267-9.
• ⁵
  Cives M, Simone V, Rizzo FM, et al. Erdheim-Chester disease: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;95:1-11.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2018