Acometimento suprasselar isolado por tuberculose: achados na ressonância magnética

Sr. Editor,

Paciente com dois anos de idade, feminina, encaminhada com cefaleia holocraniana, letargia e queda do estado geral há aproximadamente um mês. Ressonância magnética (RM) do crânio demonstrou lesão expansiva suprasselar, lobulada, heterogênea, predominantemente isointensa em T1 e hipointensa em T2, sem restrição à difusão e com realce intenso pelo meio de contraste, às vezes com áreas de captação anelar, notando-se ainda importante ectasia dos ventrículos laterais por provável obstrução do terceiro ventrículo (Figura 1). Tomografias computadorizadas do tórax e do abdome não demonstraram alterações. Realizado estudo histopatológico, que demonstrou processo inflamatório crônico granulomatoso com necrose caseosa, sendo individualizados, ainda, bacilos álcool-ácido resistentes, confirmando o diagnóstico de tuberculose suprasselar.

Figura 1
RM. A: T2, plano axial, demonstrando lesão suprasselar hipointensa (seta) e redução volumétrica do lobo temporal direito. B: Sequência funcional pesada em difusão, plano axial, demonstrando ausência de difusibilidade restrita da lesão (seta). C: T1, plano sagital, pós-contraste, mostrando intenso realce pelo meio de contraste da lesão, às vezes apresentando áreas com captação anelar (seta). Observar, ainda, dilatação do ventrículo lateral (asterisco). D: Perfusão, plano axial sobreposto sob T1 pós-contraste, mostrando aumento do volume sanguíneo cerebral.

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, ressaltando a importância dos exames de RM no aprimoramento do diagnóstico do sistema nervoso central^(1-4). A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que ainda é frequente em países subdesenvolvidos, como o Brasil. Os pulmões são os principais órgãos acometidos, seguidos das pleuras, linfonodos e sistema osteoarticular. O sistema nervoso central é acometido em 0,15-5%, sendo a meningite a sua principal forma de manifestação, ocorrendo em 95% dos casos^(5,6). O envolvimento selar e parasselar é ainda mais raro, sendo na maioria dos casos proveniente de disseminação hematogênica a partir de uma fonte primária, geralmente pulmonar⁽⁵⁾. Clinicamente, pode manifestar-se com defeitos de campo visual, hipopituitarismo e diabetes insipidus central⁽⁷⁾.

Na RM, a maioria das lesões apresenta-se com iso/hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2, porém, há relatos de lesões com hipointensidade em T2, sendo justificado pela variação no grau de hidratação da lesão^(5-8). Além disso, o grau de celularidade e do conteúdo dessas lesões permite encontrar ausência ou presença de difusibilidade restrita nas sequências funcionais em difusão. Após a administração intravenosa do meio de contraste, é comum captação, às vezes assumindo aspecto anelar^(5-8). Aumento do volume sanguíneo cerebral na perfusão por RM pode ocorrer, com redução gradativa deste achado depois da instituição de tratamento medicamentoso⁽⁹⁾.

O diagnóstico é feito pela identificação de bacilos álcool-ácido resistentes na amostra da lesão, entretanto, achados histopatológicos típicos (processo inflamatório granulomatoso e necrose caseosa), em áreas endêmicas, são o suficiente para a definição diagnóstica^(5,8). O diagnóstico diferencial é amplo, no entanto, nessa faixa etária e localização, os principais são: craniofaringiomas, astrocitomas, germinomas, histiocitose de células de Langerhans e vasculite associada a infartos⁽⁸⁾.

O tratamento é realizado com esquema antituberculoso diferenciado, composto por dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguido de sete meses de rifampicina e isoniazida associadas a corticosteroides⁽¹⁰⁾. Cirurgia descompressiva pode ser necessária em casos de hidrocefalia ou compressão de estruturas nobres, como o quiasma óptico^(5,7).

Concluindo, apesar de raro, o diagnóstico de tuberculose deve ser considerado nas lesões suprasselares, em especial quando há realce anelar pelo meio de contraste na RM, em zonas endêmicas da doença.

REFERENCES

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• ¹⁰
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2019

Histórico

• Recebido
  28 Maio 2017
• Aceito
  28 Jul 2017