Sr. Editor,
Paciente masculino, nove meses de idade, deu entrada na emergência por trauma do punho esquerdo. Após radiografia do antebraço ter mostrado fratura do rádio distal, foi feita imobilização do membro e encaminhado para acompanhamento ambulatorial. Após um mês, retornou com a mãe relatando emagrecimento e abaulamento da região após retirada precoce da imobilização. No exame físico observou-se edema pouco doloroso do terço distal do antebraço esquerdo, sem bloqueio articular do punho. Foram realizadas radiografia do antebraço (Figura 1A), ressonância magnética (Figuras 1B, 1C e 1D) e imobilização analgésica em tala axilopalmar associada a analgésico oral, com acompanhamento ambulatorial. Anatomopatológico conclusivo de tuberculose óssea e paciente em esquema terapêutico.
A: Radiografia em anteroposterior do antebraço. Formação osteolítica, arredondada, margens parcialmente definidas, irregularidade da cortical e reação periosteal no terço distal do rádio. B: RM axial DP. Lesão expansiva sólida heterogênea, limites imprecisos, ocupando a medular óssea da metáfise distal do rádio. Observa-se imagem linear hiperintensa no DP na metadiáfise e interrupção da cortical, sugestiva de fratura. C: RM axial T1 com supressão pós-contraste. Sinal semelhante ao tecido cartilaginoso, com focos hiperintensos. D: RM coronal T1 com supressão pós-contraste. A lesão ultrapassa focalmente a fise e infiltra partes moles perilesionais, com realce significativo pelo gadolínio, persistindo pequena loculações hipointensas; infiltração líquida e realce das interlinhas articulares, planos musculares e subcutâneo.
Atualmente, dois bilhões de pessoas encontram-se infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis e oito a nove milhões desenvolvem doença(11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Panorama da tuberculose no Brasil - indicadores epidemiológicos e operacionais. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.). A tuberculose é um importante problema de saúde nos países em desenvolvimento. No Brasil, em 2012, foram registrados 71.230 casos novos, com taxa de incidência de 36,7/100.000 habitantes para todas as formas da tuberculose(11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Panorama da tuberculose no Brasil - indicadores epidemiológicos e operacionais. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
2 Hino P, Santos CB, Villa TCS, et al. O controle da tuberculose na perspectiva da vigilância da saúde. Esc Anna Nery. 2011;15:417-21.-33 Gupta P, Prakash M, Sharma N, et al. Computed tomography detection of clinically unsuspected skeletal tuberculosis. Clin Imaging. 2015;39:1056-60.). No mesmo ano, no Rio de Janeiro, foram registrados 10.871 casos novos(11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Panorama da tuberculose no Brasil - indicadores epidemiológicos e operacionais. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.).
Após penetrar no organismo pela via respiratória, o M. tuberculosis pode instalar-se em qualquer órgão, principalmente se houver queda da imunidade(44 Lopes JA, Capone D, Mogami R, et al. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ. 2006;15:253-61.). Existe maior dificuldade no diagnóstico das formas extrapulmonares, com confirmação bacteriológica em cerca de um quarto dos casos, em razão da localização das lesões e por serem paucibacilares. O estudo da imagem geralmente é inespecífico(44 Lopes JA, Capone D, Mogami R, et al. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ. 2006;15:253-61.).
A tuberculose óssea é uma doença incomum, acometendo 10-15% dos pacientes com tuberculose(55 Santos FCF, Nascimento ALA, Lira LAS, et al. Bone tuberculosis: a case report on child. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46:249-51.
6 Ye C, Hu X, Yu X, et al. Misdiagnosis of cystic tuberculosis of the olecranon. Orthopade. 2017;46:451-3.-77 Prakash J, Aggarwal S, Mehtani AK. Primary tuberculosis of the clavicle. Orthopedics. 2014;37:e879-84.). O envolvimento ósseo e articular é mais comum em crianças e idosos. Geralmente, é secundário a disseminação hematogênica, podendo ocorrer também por disseminação linfática ou por contiguidade(44 Lopes JA, Capone D, Mogami R, et al. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ. 2006;15:253-61.,55 Santos FCF, Nascimento ALA, Lira LAS, et al. Bone tuberculosis: a case report on child. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46:249-51.).
O esqueleto todo pode ser afetado, sendo a coluna o local mais comum e o rádio um local de acometimento raro. A clínica, em geral, manifesta-se por lesão monoarticular, sendo frequente o relato de traumatismo envolvendo a articulação afetada. Os achados radiográficos incluem lesões osteolíticas com irregularidade e esclerose circundante. As lesões ósseas com cavidade cística em radiografias são altamente inespecíficas e simulam osteomielite piogênica, infecção fúngica, metástase, osteossarcoma telangiectásico, cisto aneurismático, sarcoidose, granuloma eosinofílico ou cordoma(88 Sharma R, Gupta P, Mahajan M, et al. X-ray and computed tomography findings in macrodystrophia lipomatosa of the foot with secondary osteoarthritic changes diagnosed in an elderly female: a case report. Radiol Bras. 2017;50:132-4.
9 Reis LM, Duarte ML, Alvarenga SB, et al. Sarcoidosis: when the initial manifestations are musculoskeletal symptoms. Radiol Bras. 2018;51: 132-3.-1010 Costa FM, Canella C, Vieira FG, et al. The usefulness of chemical-shift magnetic resonance imaging for the evaluation of osteoid osteoma. Radiol Bras. 2018;51:156-61.). Notavelmente, o diagnóstico é difícil por causa da sua natureza indolente e dos achados inespecíficos, acarretando aumento da morbidade e pior prognóstico(44 Lopes JA, Capone D, Mogami R, et al. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ. 2006;15:253-61.,66 Ye C, Hu X, Yu X, et al. Misdiagnosis of cystic tuberculosis of the olecranon. Orthopade. 2017;46:451-3.,1111 Dhillon MS, Aggarwal S, Prabhakar S, et al. Tuberculosis of the foot: an osteolytic variety. Indian J Orthop. 2012;46:206-11.).
Concluindo, a tuberculose óssea, quando acomete locais incomuns, é de difícil diagnóstico e muitas vezes pode ser confundida com tumor, por apresentar semelhantes manifestações clínicas e achados de imagem. O médico deve estar sempre atento a possível causa pelo M. tuberculosis, principalmente em áreas endêmicas, e ser cauteloso nos diagnósticos diferenciais, avaliando sempre a necessidade da biópsia, pois o tratamento tardio, ou excessivo, pode causar danos ao paciente.
REFERENCES
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1Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Panorama da tuberculose no Brasil - indicadores epidemiológicos e operacionais. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
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2Hino P, Santos CB, Villa TCS, et al. O controle da tuberculose na perspectiva da vigilância da saúde. Esc Anna Nery. 2011;15:417-21.
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3Gupta P, Prakash M, Sharma N, et al. Computed tomography detection of clinically unsuspected skeletal tuberculosis. Clin Imaging. 2015;39:1056-60.
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4Lopes JA, Capone D, Mogami R, et al. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ. 2006;15:253-61.
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5Santos FCF, Nascimento ALA, Lira LAS, et al. Bone tuberculosis: a case report on child. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46:249-51.
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6Ye C, Hu X, Yu X, et al. Misdiagnosis of cystic tuberculosis of the olecranon. Orthopade. 2017;46:451-3.
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7Prakash J, Aggarwal S, Mehtani AK. Primary tuberculosis of the clavicle. Orthopedics. 2014;37:e879-84.
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8Sharma R, Gupta P, Mahajan M, et al. X-ray and computed tomography findings in macrodystrophia lipomatosa of the foot with secondary osteoarthritic changes diagnosed in an elderly female: a case report. Radiol Bras. 2017;50:132-4.
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9Reis LM, Duarte ML, Alvarenga SB, et al. Sarcoidosis: when the initial manifestations are musculoskeletal symptoms. Radiol Bras. 2018;51: 132-3.
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10Costa FM, Canella C, Vieira FG, et al. The usefulness of chemical-shift magnetic resonance imaging for the evaluation of osteoid osteoma. Radiol Bras. 2018;51:156-61.
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11Dhillon MS, Aggarwal S, Prabhakar S, et al. Tuberculosis of the foot: an osteolytic variety. Indian J Orthop. 2012;46:206-11.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jan-Feb 2019
Histórico
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Recebido
7 Jul 2017 -
Aceito
11 Ago 2017