Técnica colangioscópica para tratamento percutâneo de litíase biliar intra-hepática

INTRODUÇÃO

A maioria das doenças litiásicas das vias biliares necessita de algum tipo de procedimento cirúrgico para seu tratamento. Atualmente, a videolaparoscopia, a colangiopancrea­tografia retrógrada endoscópica, a colangiografia trans-hepática e a cirurgia aberta são os métodos mais utilizados⁽¹⁾ nesses tratamentos. A escolha depende das condições clínicas do paciente, das características morfológicas e localização do cálculo.

Cerca de 90% dos cálculos biliares são tratados com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica⁽²⁾, porém, quando há falha do método por cálculos volumosos, localização atípica, alteração anatômica da ampola hepatopancreática, presença de divertículo duodenal, condições pós- transplante hepático ou cirurgias prévias que envolvam o estômago, com necessidade de derivação em Y de Roux, outras modalidades devem ser utilizadas⁽³⁾.

Com o aperfeiçoamento de materiais endoscópicos, a nefrolitotripsia percutânea e a ureteroscopia surgiram como importante opção para o tratamento do cálculo renal e ureteral. Em consonância com essa evolução e com o aprimoramento técnico dos cirurgiões e radiologistas intervencionistas, a abordagem multidisciplinar dos pacientes possibilitou que essas modalidades fossem amplamente utilizadas e aplicadas em situações distintas, como nos casos de litíase das vias biliares⁽¹⁾.

Recentemente, o desenvolvimento tecnológico proporcionou o surgimento de aparelhos de fino calibre, flexíveis e de novas fontes de energia para a fragmentação desses cálculos, que, associados aos conhecimentos da endoscopia urológica e da radiologia intervencionista, apresentam-se como alternativas promissoras na tentativa de solucionar casos complexos de litíase biliar ou, também, na falha ou na impossibilidade da realização dos métodos convencionais^(4-8).

Embora seja factível o emprego de técnicas da endoscopia urológica para tratamento de cálculo em vias biliares, suas indicações ainda não estão bem definidas^(9,10). Descrevemos a seguir a técnica realizada com ureteroscópio flexível Ho:YAG e técnicas de radiologia intervencionista para remoção de cálculos biliares complexos (Figura 1).

Figura 1
A: Fibroscópio flexível. B: Colangiografia mostra obstrução das vias biliares por cálculo biliar intra-hepático (seta). C: Fibroscópio (seta tracejada) posicionado no interior da bainha 10F (asteriscos) e adjacente ao cálculo. D: Fluoroscopia demonstra ausência de imagens sugestivas de fragmentos remanescentes de cálculos e dreno externo normoposicionado.

PROCEDIMENTO

Inicialmente, realiza-se a punção da via biliar (direita ou esquerda) com base nos exames por imagem prévios e guiada por fluoroscopia. Procede-se a colangiografia com projeção oblíqua anterior direita para o melhor planejamento do procedimento. A visualização direta do cálculo se dá pelo fibroscópio flexível 7,5F introduzido por uma bainha 10F × 35 cm, com solução de cloreto de sódio 0,9% para irrigação contínua a uma pressão de 200 mmHg. Realiza-se, então, a fragmentação do cálculo biliar com fibra laser 200 µm, potência de 0,6 J/pulso a 1,0 J/pulso e frequência de 6 Hz a 10 Hz. Fragmentos de cálculos são lançados no duodeno ou retirados com basket de nitinol. Ao final do procedimento, uma colangiografia de controle é necessária para confirmar a ausência de fragmentos de cálculos biliares intra-hepáticos.

Em nosso serviço, um dreno biliar externo é deixado e os pacientes recebem alta em até 48 horas. Em 60 dias é realizada a troca do dreno por um de maior calibre (10F por 12F e posteriormente 12F por 14F), e cerca de 6 a 9 meses é feita retirada do dreno após a confirmação da ausência de cálculos.

REFERENCES

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  Wolf JS Jr, Nakada SY, Aliperti G, et al. Washington University experience with extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic duct calculi. Urology. 1995;46:638-42.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Ago 2019
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2019

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2018
• Aceito
  06 Jul 2018