Ressonância magnética multiparamétrica do fígado: estreitando a lacuna entre teoria e prática - uma ponte muito distante?

A doença hepática crônica (DHC) é hoje um importante problema de saúde pública mundial, principalmente em função da crescente epidemia de obesidade, consumo de álcool e hepatite. A detecção e o monitoramento de alterações centrais na patogênese da doença, tais como fibrose, atividade necroinflamatória, sobrecarga férrica e acúmulo de gordura, têm sido tradicionalmente realizados por biópsia, um exame invasivo, caro e limitado, com riscos não desprezíveis de morbimortalidade, o que tem tornado imperativa a substituição da biópsia hepática por opções clinicamente práticas, econômicas e precisas. A ressonância magnética multiparamétrica (RMmp) do fígado é atualmente uma das ferramentas mais promissoras para essa tarefa, e a possibilidade de usar uma ampla gama de sequências avançadas que cubram e analisem o complexo espectro de alterações metabólicas e celulares no parênquima hepático tem levado alguns autores a considerar um futuro de biópsia hepática virtual realizada por RMmp⁽¹⁾. Evidências preliminares sugerem que, comparada à biópsia, a RMmp possui melhor relação custo-benefício⁽²⁾.

As sequências de RM avançadas para avaliação da DHC incluem, entre outras, espectroscopia de prótons de hidrogênio, fração de gordura por densidade de prótons (proton density fat fraction - PDFF), mapeamento de T2 e T2*, mapeamento T1, elastografia, imagem ponderada por difusão, imagem ponderada em suscetibilidade e séries dinâmicas pós-injeção do meio de contraste paramagnético para cálculo da taxa de captação intracelular dos hepatócitos e da fração de volume extracelular, com a maioria dos estudos empregando tais sequências em diferentes combinações para compor um protocolo multiparamétrico.

O mapeamento T1 é, atualmente, um componente-chave dos protocolos multiparamétricos para avaliação hepática, pois o tempo de relaxamento T1 aumenta com o aumento do líquido extracelular, sendo característico de fibrose e inflamação⁽³⁾. Como a presença de ferro, que pode ser medida com precisão nos mapas T2*, tem efeito oposto em T1, pesquisadores desenvolveram um algoritmo que permite que o viés originado pelo alto teor de ferro seja removido das medidas T1, gerando mapas T1 com correção dos efeitos do ferro (cT1)⁽³⁾. As evidências sugerem que o mapa cT1 é mais sensível a alterações inflamatórias hepáticas sutis em comparação a biomarcadores de circulação e à elastografia⁽⁴⁾.

Opcionalmente, entre os vários métodos de mapeamento T1 disponíveis, uma sequência denominada modified look-locker inversion recovery (MOLLI) tem-se tornado crescentemente investigada em função de sua capacidade de fornecer mapas T1 de alta resolução em uma única apneia⁽⁵⁾. De fato, uma limitação atual que impede um uso mais amplo do ma peamento cT1 é que este não se encontra disponível junto aos principais fabricantes de equipamentos, estando apenas disponível comercialmente como um software de pós-processamento - com T2* e PDFF (LiverMultiScan, Perspectum, Reino Unido)⁽⁴⁾ - e, portanto, com acesso restrito.

Em um artigo seminal publicado sobre RMmp em 2014, Banerjee et al. utilizaram um conjunto de sequências composto por mapeamento T1, espectroscopia de prótons e mapeamento T2 para quantificar fibrose hepática, esteatose e hemossiderose, respectivamente, demonstrando excelente desempenho do método, com áreas sob a curva ROC acima de 0,9⁽⁶⁾. Em 2017, outro estudo em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) avaliou um mapeamento cT1 e T2*, com o desenvolvimento de um escore de imagem para fibrose e inflamação que teve correlação significativa com a biópsia⁽³⁾. Desde então, a RMmp hepática tem sido crescentemente utilizada em ampla gama de contextos, tais como no monitoramento de pacientes obesos mórbidos com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) antes e após cirurgia bariátrica e em ensaios clínicos para NASH⁽⁴⁾, monitoramento de DHGNA em pacientes pediátricos com sobrepeso e obesidade⁽⁴⁾, monitoramento de resposta de curto prazo pós-terapia com antivirais de ação direta em pacientes com hepatite C crônica⁽⁷⁾, monitoramento não invasivo e predição de atividade da doença em crianças e adultos em tratamento para hepatite autoimune^(8,9), etc.

Outros estudos, alternativamente, têm-se concentrado no desenvolvimento de escores matemáticos baseados na combinação de mapeamento T1 não corrigido, espectroscopia de prótons e elastografia por RM para predição de NASH⁽¹⁰⁾, e mapeamento T1 baseado na sequência MOLLI pré- e pós-administração de ácido gadoxético (Bayer Healthcare, Berlim, Alemanha) como ferramenta quantitativa para estimativa da função hepática e predição da presença de varizes esofágicas ou gástricas⁽⁵⁾. Ainda são necessários mais ensaios clínicos multicêntricos no mundo para consolidar parâmetros, valores de referência e promover uma ampla validação de protocolos de RMmp na avaliação da DHC de diferentes causas em adultos e crianças. Além disso, qual combinação de sequências, se alguma, será a mais eficiente clinicamente em predizer o dano estrutural hepático ainda é uma questão que permanece a ser elucidada.

Em conclusão, o campo da RMmp tem testemunhado e continuará a testemunhar, nos próximos anos, crescentes e animadores novos desenvolvimentos, com refinamentos técnicos de sequências das quais se espera precisão cada vez maior na detecção da gama de alterações parenquimatosas na doença hepática difusa, evitando-se a necessidade de avaliação histológica em muitas situações. O desenvolvimento e amadurecimento de novas oportunidades de tratamento, as progressivas demandas clínicas por um monitoramento mais estreito e não invasivo dos pacientes e a baixa especificidade dos biomarcadores séricos significam que a RMmp possui um enorme potencial para preencher uma demanda diagnóstica não atendida e promover uma transformação da prática clínica. Para o futuro, o desenho metodológico e a validação clínica de novos estudos de imagem devem levar em consideração o desafio de que a biópsia hepática percutânea não se constitui um padrão de referência ideal para fibrose, esteatose ou hemossiderose⁽⁶⁾ e que a correlação com desfechos alternativos de importância clínica pode ser desejável.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Set 2021
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2021