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Revista Brasileira de Educação Médica

Print version ISSN 0100-5502On-line version ISSN 1981-5271

Rev. bras. educ. med. vol.33 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009000300017 

ENSAIO

 

Médico de família: ser ou não ser? Dilemas envolvidos na escolha desta carreira

 

The Family Physician: to be or not to be? Dilemmas related to career choice

 

 

Guilherme Arantes MelloI; Augustus Tadeu Relo de MattosI; Bernardino Geraldo Alves SoutoII; Bruno José Barcellos FontanellaII; Marcelo Marcos Piva DemarzoII

IUniversidade de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil
IIUniversidade Federal de São Carlos, São Carlos, São Paulo, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A Estratégia Saúde da Família é responsável por reorganizar o Sistema Único de Saúde brasileiro por meio da Atenção Primária. O aumento substancial de programas e vagas para residência em Medicina de Família e Comunidade, ocorrido desde 2002, é uma das estratégias para suprir o crescente mercado de trabalho correspondente. Entretanto, menos da metade dessas vagas são ocupadas. A literatura brasileira apresenta poucas evidências sobre o motivo desta baixa procura. Alguns países que optaram pelo fortalecimento da Atenção Primária em seu sistema de saúde também experimentam uma crise aparente na escolha desta carreira pelos egressos médicos. Neste ensaio, revisamos algumas questões envolvidas nesta escolha, apontando sua complexidade e a necessidade de investigações sistematizadas sobre as motivações dos alunos de graduação em optarem ou não por esta especialidade médica, particularmente no Brasil.

Palavras-chave: Medicina de Família e Comunidade; Internato e Residência; Medicina Comunitária; Atenção Primária à Saúde; Educação Médica


ABSTRACT

The Family Health Strategy is responsible for supporting the reorganization of Brazil's Unified National Health System (SUS) through primary care. A substantial increase in available residency positions in family and community medicine is one of the main strategies for supplying the growing professional demand related to this health policy. However, few medical students have chosen the family health career in recent years, and more than half of the vacancies remain unoccupied. The Brazilian literature shows little evidence to explain this fact. Some countries with a strong background in primary health care have also experienced a crisis in the primary care career choice. The current article discusses several arguments involved in this issue, emphasizing its complexity and the need for more scientific data concerning undergraduate students' motivations in choosing this medical specialty as compared to others, particularly in Brazil.

Key words: Family practice; Internship and residency; Community medicine; Primary health care; Medical education


 

 

INTRODUÇÃO

A partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a "Atenção Básica" (AB) - neste texto utilizada de modo indistinto de "Atenção Primária (AP)" - foi redefinida como parte central do sistema e responsável por sua reorientação. Em meados da década de 1990, diante do tensionamento da crise da saúde, foi instituído o Programa de Saúde da Família (PSF)1, logo expandido como estratégia prioritária para toda a AB do SUS2.

Esta opção contrastava fortemente com o modelo predominante do ensino biomédico, eminentemente terciário, numa lógica de ensino de subespecialidades para graduação3. A residência médica, uma das etapas mais representativas e sedimentadas na formação do médico, reforçava esta perspectiva. Num primeiro momento, optou-se por não trabalhar ativamente as transformações dentro das escolas médicas, dada a convicção de que era preferível agir na organização dos serviços de saúde e na prática assistencial, que teriam maior poder de determinação sobre os currículos de graduação4.

Incentivos financeiros e uma remuneração atraente foram utilizados para aumentar a adesão dos municípios e profissionais de saúde à nova estratégia2. Isto, por sua vez, deixava cada vez mais claro que o modelo especializado de formação não se adequava à nova política de saúde e que seriam necessárias mudanças estruturais no ensino para o sucesso em longo prazo. Antigas e prolongadas discussões sobre a formação médica e a medicina de família passaram a ter grande significado4. Na tentativa de melhorar a situação, foram organizados cursos de especialização multiprofissional5, mas com pouca influência na formação de base, além de gerar duplicidade de esforços e investimentos públicos na formação de um mesmo profissional.

Em concordância com as linhas gerais traçadas pelo PSF, um painel de profissionais da saúde, gestores e docentes vislumbrou pelo menos dois grandes desafios de sustentabilidade: a implantação de um currículo de graduação generalista voltado para o cuidado integral e uma opção significativa dos egressos pela carreira de medicina de família6. Não sem razão, pois, na ausência de um egresso formado sob estas bases referenciais, é provável que boa parte dos esforços da residência continue a ser direcionado para a reordenação de uma graduação fragmentada e para reorientações básicas sobre o modelo de cuidado.

O debate em torno da formação generalista sempre teve dificuldades em se fortalecer no País. Nas décadas de 1970 e 80, as discussões se intensificaram, mas com baixa potência transformadora, o que seria explicado por sua desvinculação dos movimentos políticos da saúde4. Embora coerente, trata-se de um argumento situacional, uma vez que a medicina de família encontrou campo fértil em países capitalistas centrais. O resultado prático é que a grande maioria dos médicos inseridos no PSF não teve treinamento específico para a complexidade da AB7, e esta falta de orientação nas políticas de formação acabou se tornando um limitador na expansão das equipes. Não é demais lembrar que os investimentos neste setor são sempre em médio e longo prazo4.

Foi Arouca8, em seu brilhante "Dilema Preventivista", quem melhor analisou a medicina como prática social e sua matriz discursiva como prática ideológica. Conclamou a necessidade de uma nova "atitude" na qual a medicina preventiva, como prática discursiva, muito longe de reduzida a uma conduta, subsumiria ao enovelar o próprio conceito de medicina. Vislumbrava as iniciativas da medicina comunitária como possibilidades de "operacionalização-demonstração" do discurso preventivista, com o desenvolvimento de nova positividade e relações extradiscursivas, embora restritas, então, aos limites da experiência e sujeitas às tendências da racionalização8. Preocupado com a extensão de seu objeto filosófico, não se ocupou com denominações específicas da formação médica, mas é possível entrever claras identificações de suas ideias com a atual figura do médico de família.

A nosso ver, em sua competência e ideologia - ainda que imatura -, o médico de família representa uma das maiores possibilidades de mudanças de "atitude" na saúde pública brasileira, incluindo formação e serviço. Seu ideário inclui excelência técnica; continuidade e coordenação do cuidado de doenças crônicas, iniciais ou indefinidas; integralidade do cuidado; diálogo com a comunidade; trabalho em equipe; resistência à medicalização; e, especialmente significativo entre nós, a AB como sua opção clínica definitiva9.

Este artigo configura-se metodologicamente como um ensaio, onde buscamos analisar criticamente algumas variáveis e dilemas enfrentados na escolha da residência em medicina de família e comunidade, contextualizando a questão nos panoramas brasileiro e internacional. Não foi nossa intenção, portanto, sistematizar a busca bibliográfica para abranger todo o conhecimento disponível sobre o tema. O objetivo é catalisar sua reflexão inicial, com o intuito de mais bem delimitá-lo como objeto de estudo. Esta delimitação constitui o primeiro passo na formulação de problemas de pesquisa mais específicos para futuras abordagens empíricas.

 

A TRAJETÓRIA DA RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NO BRASIL

Os primeiros programas de residência em Medicina Geral Comunitária (MGC) iniciaram suas atividades em 1976, em Recife (Vitória de Santo Antão), Porto Alegre e Rio de Janeiro10. Em 1981, os programas foram credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica, em 1986 a área foi reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Medicina, e em 2002 pela Associação Médica Brasileira11.

Esta especialidade sofreu resistência tanto de setores da sociedade identificados com uma ideologia liberal, quanto de setores progressistas. Para o movimento de saúde coletiva, a medicina comunitária era identificada como proposta política reducionista de agências financiadoras internacionais para a área da saúde pública12,13. Esta resistência culminou com a quase extinção desses programas na década de 1990, em função do corte de todas as bolsas que eram destinadas a esse fim13. Mais recentemente, resistências dessa ordem ainda têm sido identificadas, em particular nas corporações profissionais médicas e de enfermagem2.

Fortalecida pela estratégia Saúde da Família, em 2002 a especialidade passou a ser denominada Medicina de Família e Comunidade (MFC), ao mesmo tempo em que os programas de residência se multiplicavam. Os dados disponibilizados pelo MEC mostram que o número de programas de residência na área passou de 28 em 2002, para 65 em 2007, com o devido aumento de vagas de 185 para 56014. São Paulo, importante polo formador, que contou com apenas um programa de residência em MGC em meados da década de 1990, apresentava 16 programas em MFC com 112 vagas em 200714. Apesar deste crescimento, proporcionalmente a participação ainda é pequena e insuficiente, já que o número de equipes de saúde da família cresceu de 16.698 para 27.324 no mesmo período15.

Para efeito de comparação, o sistema canadense, fortemente regulado pela AP, procura manter a relação de 50% entre a oferta de vagas para medicina de família e as demais especialidades. Coerente com esta ótica, a oferta de 854 vagas para residência em medicina de família supera a soma do número de vagas destinadas às outras especialidades gerais: medicina interna, ginecologia-obstetrícia e pediatria, com 346, 80 e 109 vagas, respectivamente16. No Brasil, em 2007 foram ofertadas 571 vagas para MFC; 1.473 para clínica médica; 1.046 para pediatria e 794 para ginecologia-obstetrícia13.

Não obstante, a verdade é que, mesmo com uma oferta menor que os demais, os programas de residência em MFC encontram dificuldade real em preencher suas vagas. Segundo o Ministério da Educação, menos da metade destas vagas estão ocupadas, e essa ociosidade se torna mais relevante quando levamos em consideração o déficit global de vagas de residência médica17.

Esta situação explicita que o incremento isolado da oferta de vagas, embora importante, é insuficiente para reverter a tendência histórica da subespecialização. O fator crítico neste processo é que haja uma procura efetiva pelas vagas ofertadas e que esta procura se sustente ao longo dos anos.

Então, de que forma atrair os formandos médicos para a residência em MFC? Quais são os possíveis fatores envolvidos nessa escolha? Estas não são questões exclusivas do Brasil e do SUS, como veremos a seguir.

 

O PANORAMA INTERNACIONAL

Está em curso um movimento com o intuito de fortalecer a participação da AP em sistemas de saúde de vários países18,19. Gestada em Alma-Ata20 em 1978, esta mudança foi reforçada nas décadas seguintes por estudos de custo-efetividade21. Mesmo sistemas considerados equitativos têm se reorganizado neste sentido, preocupados com o envelhecimento populacional e consequente aumento na prevalência de comorbidades crônicas. Assim é que o sistema de saúde japonês, já reconhecido pela OMS como um dos melhores do mundo, traçou uma estratégia de reorientação para a AP, introduzindo a medicina de família como uma das estratégias para manter a equidade no cuidado22. Fato interessante, a África do Sul, berço da atenção primária orientada à comunidade, se volta apenas tardiamente para a medicina de família23.

Curiosamente, ao mesmo tempo em que se busca o redirecionamento dos sistemas de saúde, alguns países observam com apreensão o declínio na escolha de carreiras ligadas à AP24-29. Entre eles, países emblemáticos no debate da medicina de família, como Canadá e Cuba.

Nos EUA, após um crescimento significativo de médicos de família na década de 1990, a opção pelas áreas básicas vem caindo progressivamente desde 1998, prevendo-se uma crise real na medicina primária caso não se consiga atrair os estudantes para carreiras da AP29-31. Entre as principais causas, estão a remuneração e a sobrecarga de trabalho32, influenciadas ainda pelo esforço necessário para manter a integralidade do cuidado, se comparadas à recompensa financeira da clínica centrada em procedimentos33. Projeções recentes mostraram que a medicina da atenção primária nos EUA deverá ser ocupada por mulheres, estrangeiros e médicos osteopáticos34. Experiência educacional e estilo de vida foram fortemente relacionados à escolha da especialização em clínica médica35. Por outro lado, foi sugerido que mesmo experiências positivas em medicina de família poderiam paradoxalmente se tornar desencorajadoras para os estudantes, em função da grande responsabilidade e esforços necessários para manter um atendimento de ótima qualidade aos pacientes25.

Na Inglaterra, não tem sido muito diferente com os GPs (general practitioners). Há poucos anos entrou em vigor um novo contrato de trabalho para os médicos, em face de um descontentamento crescente36. Em 2001, um estudo nacional sobre a satisfação do médico, respondido por 23.521 GPs, mostrou que mais de 25% consideravam seriamente deixar a pratica generalista; 46% não recomendariam a carreira para estudantes e jovens médicos; e cerca de metade planejava se aposentar antes dos 60 anos, em contraste com os 18% que tinham estes planos desde o início da carreira. Isto, apesar de admitirem que o cuidado médico oferecido na ocasião era melhor do que em anos anteriores e 78% acharem que a qualidade da assistência hospitalar estava em declínio37.

No Canadá, tanto a população quanto os estudantes de Medicina manifestam uma visão bastante positiva e valorosa do médico de família. Por exemplo, em 2003, dois terços dos canadenses acreditavam que seu médico de família era a pessoa mais importante quando questionados sobre a relevância de todos os aspectos no cuidado a sua saúde38. Apesar dessa valoração, houve um declínio progressivo na escolha da carreira de médico de família. Na década de 1980, cerca de 40% dos graduados escolhiam medicina de família como primeira opção de residência. Em 1996, este número caiu para 32% e para 24% em 200324. Carga de trabalho excessiva, remuneração insuficiente e dificuldade em redirecionar a carreira estariam no centro da questão24,39, além de fatores como a impressão de baixo estímulo intelectual e aproximação com o campo de enfermagem24. A presidente da Federação Canadense de Estudantes de Medicina em 2003, que fez opção pela medicina de família, coloca em questão o baixo status como um dos principais fatores. Segundo observa, a menor remuneração aliada à mensagem de que a medicina de família é uma carreira de menor prestígio que as outras especialidades "é a receita do desastre"40.

O declínio na escolha da carreira de medicina familiar também foi descrito em Cuba. Entre as explicações, a falta de reconhecimento da especialidade; financiamento desproporcional da atenção terciária; baixo status profissional e falta de lideranças e de modelos de identificação na medicina de família41.

A decrescente procura por carreiras da AP não pode ser tomada como sinônimo de descrédito ou insatisfação com a prática da medicina de família, seja sob o olhar profissional ou social. De modo geral, as desilusões profissionais versam predominantemente na direção das opções políticas e administrativas que envolvem a área42. Quando o assunto se restringe ao exercício da clínica generalista, predominam pontos de vista eminentemente positivos, e as adversidades são vistas como parte do processo43-45. Do outro lado, a possibilidade futura de que uma parcela crescente da população possa não ter acesso ao médico de família tem sido fonte de preocupação em vários setores sociais canadenses. Certa da associação entre o cuidado generalista e a alta qualidade do sistema, a Federação Canadense de Estudantes de Medicina manifestou apoio à valorização da carreira em MF46. Da mesma forma, o Colégio Americano de Médicos expressou uma "profunda preocupação" com a baixa demanda pelas carreiras da AP47.

Vale ressaltar que a própria medicina como profissão vem atravessando um período de crise internacional. Fatores como a perda progressiva de autonomia, pacientes mais exigentes e bem informados e necessidade de inserção em equipes multiprofissionais são condições que contrastam a educação médica tradicional com a realidade da profissão nos dias de hoje48-51.

 

O PANORAMA BRASILEIRO

Um dos motivos da baixa escolha da residência em MFC no Brasil é o fato de não ser necessária uma formação específica para atuar na especialidade, cujo principal cenário de trabalho se encontra na Estratégia de Saúde da Família. De fato, alguns autores7,52 têm descrito a opção de entrar diretamente no mercado de trabalho, em definitivo ou para prover algum acúmulo financeiro antes de optar por uma especialidade. Esta é uma característica comum ao período de transição nos sistemas que optaram pelo primeiro contato generalista. No Canadá, a certificação do médico de família passou a ser exigida duas décadas após a reestruturação do sistema53. No Brasil, é bem provável que este fato realmente exerça influência, mas não há dados disponíveis para quantificá-lo como fator essencial. A literatura internacional, entretanto, mostra que a questão pode ser bem mais complexa.

A imagem que o médico de família tem de sua escolha profissional e o modo como é visto pelas outras especialidades, clínica e academicamente, assumem relevância. O surgimento recente da especialidade, o histórico da baixa inserção do ensino na AB, sua caracterização exclusivamente pública e comunitária e os potenciais conflitos de campo profissional pouco favorecem a imagem da medicina de família acadêmica e socialmente54. Não seria extremado dizer que, de um ponto de vista externo, a AB é vista como um local de baixa complexidade médica, com profissionais mal treinados e desestimulados na profissão54,55 - pejorativamente, um médico de "segunda classe".

No geral, o médico do PSF tem uma autoimagem profissional positiva e grande identificação com sua clínica. Está, porém, sujeito a alguns ressentimentos comuns ao manifestado em outros países, assim como a outros de ordem local: excesso de carga de trabalho; baixa remuneração e baixo status social e profissional; precariedade de vínculos trabalhistas; baixa integração com os demais níveis de complexidade; dificuldade de trabalho em equipe multiprofissional e na delimitação dos próprios papéis 7,52,55-59.

Outras possibilidades ficam menos claras. Por exemplo, é comum que a terminalidade da graduação para o exercício na AB seja defendida em ambientes de formação, proposta que tem como marco mundial mais recente a Declaração de Edinburgh60. Seu reflexo na América Latina é materializado pelo projeto Educação Médica nas Américas (EMA), que defende explicitamente que nos países em desenvolvimento a formação médica seja voltada para os "serviços", principalmente de AB, "porque os graduandos em Medicina precisam ingressar imediatamente no mercado de trabalho", dadas as particularidades e necessidades locais61.

Embora não encontre ressonância nas propostas de países com sistemas de saúde equânimes e fortemente voltados para a AB, como, por exemplo, Austrália, Canadá, Espanha, Holanda e Reino Unido53, não são raras declarações neste sentido:

A capacitação do profissional na atenção primária, o médico saindo da graduação ou cursando apenas um ano de residência, é suficiente para uma capacitação razoável no atendimento do perfil da demanda em atenção primária. O médico não precisa ficar cinco anos fazendo uma formação pós-graduada, para atender na atenção primária. Desqualificação é utilizar um neurocirurgião na atenção primária, porque ele teve uma qualificação de cinco anos para realizar outro tipo de procedimento, e que não precisaria para atender no nível básico, cujo requisito é no máximo um ano de residência62. (p.17)

Em outro exemplo, durante uma discussão acadêmica em ambiente virtual, com a participação dos autores, surgiu a seguinte posição frente à visita domiciliar (VD): "um neurocirurgião, por exemplo, pode prestar cuidado ampliado, à semelhança do que é feito por um especialista em medicina de família e, inclusive, utilizar-se da VD como recurso".

Não é nossa intenção julgar ou imputar qualquer posicionamento descontextualizado aos autores, mas ilustrar um senso comum implícito nestes exemplos. De um lado, o neurocirurgião e o médico de família como extremos opostos de qualificação, inclusive com a possibilidade de se prescindir do segundo. De outro, a AB como lugar de clínica inespecífica, de baixa qualificação, que pode ser exercida plenamente por médicos com qualquer tipo de formação.

Assim, sob nossa ótica, a "terminalidade" da graduação para a AB exprime, em sua essência, a suficiência de uma clínica coletiva inespecífica, "primitiva", "medicina pobre para pobre"63-65; equivalente, no dizer de Donnangelo, "a uma medicina simplificada, bem como a uma modalidade particular de serviço social"12. De fato, duas características contribuem para tensionar esta questão: primeiro, a não utilização dos serviços de atenção primária e secundária do SUS por aqueles que os sustentam política e academicamente. Segundo, a baixa preocupação com a qualidade do núcleo clínico da medicina de família presente nos fóruns de discussão sobre AB/PSF.

 

CONCLUSÕES

É certo que a escolha da carreira médica é condicionada por variáveis complexas e inter-relacionadas, incluindo aspectos pessoais, profissionais, acadêmicos e ideológicos. Com relação à carreira em MFC, vários desses condicionantes têm sido identificados na literatura internacional, que aponta ainda para a existência de um conjunto de fatores comuns às diferentes realidades.

No Brasil, alguns trabalhos relacionados à assistência médica na estratégia Saúde da Família deixam transparecer identificações com este contexto, ao mesmo tempo em que levantam especificidades locais. Do ponto de vista gestor, ainda dois outros elementos preocupam: a alta rotatividade médica nas Unidades de Saúde da Família e a qualidade da formação daqueles que permanecem.

Sobre a literatura brasileira, deve-se considerar que a análise da especialidade de MFC sofre forte viés. O maior deles é a carência quase absoluta de estudos que delimitem a MFC como seu objeto, de modo que as informações disponíveis sobre o médico de família perdem muito em especificidade. É notável também a natureza eminentemente qualitativa dos dados disponíveis, o que não permite uma generalização mais ampla e imediata a outros contextos.

Em síntese, um número crescente de médicos de família com excelência de formação é demandado para suprir e estabilizar a AB em busca do cuidado integral previsto pelo SUS. Esta demanda somente poderá ser suprida por meio da motivação e da excelência do ensino na graduação, residência médica e fortalecimento das atividades de extensão universitária e pesquisas na área. Para que isso ocorra, serão necessários investimentos em estudos mais aprofundados e específicos sobre a formação e carreira em MFC. Neste momento, particularmente sensibilizado pelo cenário internacional, parece fundamental desvelar os sentimentos, motivações e expectativas pessoais e profissionais do médico de família no Brasil, de maneira que esta especialidade consiga exercer um poder de atração que supere o "idealismo" e a "militância".

 

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Endereço para correspondência:
Guilherme Arantes Mello
Departamento de Medicina
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Universidade Federal de São Carlos
Rodovia Washington Luís(SP 310), km 235
São Carlos - São Paulo
CEP.: 13565-905 Cx Postal 676 SP
E-mail: gmello@ufscar.br

Recebido em: 14/04/2008
Reencaminhado em: 24/10/2008
Reencaminhado em: 18/12/2008
Aprovado em: 29/12/2008

 

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Guilherme Arantes Mello redigiu a primeira versão do texto que foi, subseqüentemente, comentado e complementado pelos demais autores até chegar à versão final.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses relativos a este artigo.

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