Treinamento médico para comunicação de más notícias: revisão da literatura

Medical training for breaking bad news: review of the literature

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Treinamento médico para comunicação de más notícias: revisão da literatura

Medical training for breaking bad news: review of the literature

Alexandre Nonino; Stenia Gonçalves Magalhães; Denise Pinheiro Falcão

Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Nos últimos anos, diretrizes para a comunicação médica de más notícias aos pacientes foram publicadas. Treinamentos para esta tarefa passaram a ser incluídos nos currículos de graduação, especialização e educação médica continuada. O objetivo desta revisão foi avaliar as evidências existentes na literatura sobre a eficácia destes treinamentos. Apenas sete estudos controlados, quatro dos quais randomizados, foram encontrados. Quatro deles indicam melhora dos aprendizes que foram treinados. Estes achados mostram que o treinamento em comunicação de más notícias pode ser eficaz para médicos e estudantes, mas há importantes limitações que impedem conclusões definitivas. Estas limitações são discutidas.

Palavras-chave: Educação Médica. Relações Médico-Paciente. Comunicação. Revelação da Verdade.

ABSTRACT

Guidelines for communicating bad news to patients have been published and training programs for this task have been included in graduate and post-graduate medical courses. The aim of this review was to evaluate evidence_ of the efficacy of these trainings in the medical literature. Only seven controlled trials, four of them randomized, were found. Four for them showed improvement in communication skills in the trained apprentices. These findings suggest that training undergraduate and post-graduate doctors in the skills for communicating bad news may be beneficial but there are important limitations to reach a definitive conclusion. These limitations are discussed.

Keywords: Medical Education. Physician-Patient Relations. Communication. Truth Disclosure.

INTRODUÇÃO

A comunicação de más notícias, embora seja frequente entre os profissionais de saúde e seus pacientes, ainda é considerada uma tarefa extremamente difícil¹. Entende-se por más notícias a revelação de diagnósticos que impactam negativamente a vida dos pacientes, segundo a percepção deles próprios².

No passado, havia uma crença disseminada entre médicos de que a revelação de informações ameaçadoras poderia causar angústia que incapacitaria a manutenção de qualquer esperança por parte dos pacientes, justificando-se, assim, a ocultação das más notícias³. Contudo, desde a segunda metade do último século, evidencia-se uma tendência, por parte dos pacientes, público em geral e médicos, a expor abertamente diagnósticos e prognósticos, tornando a comunicação médica mais clara⁴.

Interações em que se discutem más notícias são reconhecidamente angustiantes para todos os envolvidos. A forma como o diagnóstico de doenças graves, como o câncer, é transmitido pode ter impacto significativo não apenas nas percepções do paciente sobre sua doença, mas também nas relações de longo prazo com seu médico⁵.

Médicos residentes, quando avaliados por instrumentos para detecção de habilidades consideradas necessárias à transmissão de más notícias de forma empática e informativa, apresentam barreiras à interação com os pacientes. Parte desse problema está associada a seus medos, falta de suporte de supervisores e restrição de tempo⁶. Outro aspecto a observar é que muitos falham por não considerar a perspectiva e expectativa do paciente^7,8.

Embora o tempo de experiência profissional possa aprimorar a aptidão médica em comunicar más notícias⁹, considerável proporção de médicos mais experientes ainda se sente insuficientemente instruída sobre como realizar esta tarefa¹⁰. Levantamentos realizados mostram que a maioria dos médicos especialistas acredita que programas de treinamento nesta prática sejam úteis^1,11.

Para abordar este problema, pesquisadores investigaram as experiências e desejos de profissionais de saúde, pacientes e seus familiares¹² e desenvolveram diretrizes de interação no contexto oncológico^13,14. Estas diretrizes dividem a interação, basicamente, em três etapas: (a) preparação para a transmissão da notícia, em que se estabelece o contato pessoal, verifica-se o grau de conhecimento do paciente em relação ao diagnóstico e a extensão das informações que deseja receber; (b) informação propriamente dita, com linguagem e ritmo adequados; (c) resposta empática à reação do paciente. Além de guiarem os conteúdos verbais que devem ser expressos, as diretrizes levam em conta que conteúdos não verbais têm impacto na qualidade da comunicação¹⁵.

Baseadas na premissa de que a habilidade de comunicação pode ser ensinada¹⁶, diferentes estratégias de educação para estudantes de Medicina e médicos foram desenvolvidas¹⁷. Estas estratégias incluem, entre outras: aulas didáticas, discussões em grupos, práticas de atuação individuais ou em grupo com pacientes simulados e momentos didáticos durante o atendimento clínico. Cada uma destas modalidades tem potenciais vantagens e desvantagens, como indicado no Quadro 1.

Um levantamento realizado com coordenadores de residências médicas em cancerologia nos Estados Unidos mostrou que 63% dos programas têm alguma forma de treinamento em comunicação de más notícias, e em 23% deles o período de treinamento é considerado de moderado a extenso por seu coordenador¹⁸. No Brasil, há também iniciativas de inclusão de treinamento em comunicação no currículo médico². Embora esse treinamento venha se tornando parte consistente da educação médica, ainda há poucos dados para demonstrar a eficácia destes treinamentos¹⁹.

Assim, o objetivo desta revisão foi determinar quais são as evidências existentes na literatura sobre a eficácia do treinamento de médicos e estudantes de Medicina para a comunicação de más notícias.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram consultadas as bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo, através da estratégia: ("education, medical" [mesh] OR "medical oncology/education" [mesh]) AND ("physician-patient relations" [mesh] OR "communication" [mesh]) AND ("truth disclosure" [mesh] OR "bad news" [tiab] OR diagnos* [tiab] OR prognos* [tiab] OR reveal* [tiab] OR revelation [tiab] OR fatal [tiab] OR death [tiab] OR "end of life" [tiab] OR unfavorable [tiab]), usando o limitador "clinical trials". O período de publicação se estendeu até 30 de outubro de 2011, sem limite de data inicial ou restrição de idioma.

Com base nos resultados desta busca, selecionamos para análise apenas os estudos controlados sobre treinamento de estudantes de Medicina ou médicos, específicos para a comunicação de más notícias, isto é, de diagnósticos de doenças potencialmente fatais, como câncer, ou gravemente debilitantes, como doenças neurodegenerativas, ou ainda de mudança do intuito assistencial de terapêutico para paliativo. Ensaios clínicos que avaliaram a eficácia de treinamentos em comunicação médica em geral não foram considerados para esta análise.

RESULTADOS

Dos 85 estudos identificados, somente sete corresponderam aos critérios de inclusão definidos para esta revisão, todos publicados nos últimos dez anos. As características deles estão apresentadas no Quadro 2^20-26.

As modalidades de treinamentos realizadas e seus conteúdos, durações e extensões foram consideravelmente diferentes em cada estudo. Além disso, em dois estudos^21,22, os grupos controles foram também intervencionais. Um dos estudos²⁵ fez uso de comunicação por internet como forma de realizar treinamento e avaliação a distância.

Os questionários ou sistemas de pontuação utilizados para avaliar o desempenho de cada sujeito de pesquisa foram únicos para cada estudo, construídos com base nas diferentes diretrizes de comunicação de más notícias existentes e/ou nas experiências prévias de cada grupo de pesquisadores. Apenas em um estudo²², o desfecho avaliado foi relacionado ao paciente entrevistado (Escala de Ansiedade pré e pós-consulta de pacientes oncológicos aos médicos sujeitos de pesquisa).

Quanto à aplicação da avaliação, diferentes estratégias foram utilizadas. Em três estudos^20,21,25, os pacientes simulados eram os responsáveis pelo preenchimento dos questionários de avaliação de conteúdos e competências do entrevistador. Em dois estudos^23,24, esta tarefa coube a dois avaliadores externos, e, em um outro²⁶, a um software de análise de conteúdos das transcrições, alimentado por dicionários construídos especificamente para esta finalidade. Em todos os estudos os avaliadores eram cegos em relação a qual grupo pertencia cada sujeito.

Quatro dos sete estudos mostraram diferenças significativamente favoráveis aos grupos que realizaram treinamentos (ou que tiveram treinamento mais extensivo nos casos de estudos com controles intervencionais). Quando consideramos somente os estudos randomizados, apenas um dos quatro estudos²⁶ evidenciou desfechos que favoreceram o grupo treinado. Entretanto, em dois deles^24,25, verificou-se que o grupo teste obteve desempenho melhor, próximo da significância estatística.

DISCUSSÃO

A partir da formulação e publicação de diretrizes para a comunicação de más notícias, diversas modalidades de treinamento para esta tarefa passaram a fazer parte dos currículos de vários cursos de graduação em Medicina, residência médica e educação médica continuada. As estratégias de treinamento são variadas e frequentemente consomem muitos recursos e tempo dos educadores¹⁷. A disponibilidade de novas tecnologias, baseadas na internet, pode reduzir o custo e aumentar a aplicabilidade destes treinamentos²⁵.

Embora estudos prévios não controlados tenham demonstrado que tais treinamentos traziam satisfação para estudantes e médicos participantes e maior confiança deles para comunicar más noticias^27-29, a presente revisão mostra que há poucos estudos com desenho adequado para avaliar a eficácia destes treinamentos.

Dos sete estudos controlados, quatro mostraram resultados favoráveis aos grupos submetidos a treinamento. Em dois dos estudos randomizados, houve uma tendência não significativa a favor do grupo que sofreu a intervenção. Como em nenhum dos estudos houve prévio cálculo amostral formal, é possível que eles não tenham tido poder suficiente para detectar diferenças. A diversidade de métodos de treinamento e avaliação impede agrupar estes dados para análise. Outra limitação dos estudos existentes é que, por analisarem os desfechos logo após a finalização dos treinamentos, não permitem avaliar a capacidade dos médicos de reter por longo prazo as competências aprendidas. Limitações semelhantes ocorrem quando se investigam as evidências sobre a eficácia de treinamentos em comunicação médica geral, conforme evidenciado por revisão sistemática³⁰.

Embora o foco das diretrizes para a comunicação de más noticias seja, em última análise, a redução da ansiedade e a melhoria da compreensão e aderência dos pacientes²⁴, todos os estudos aqui avaliados, com uma exceção, e a grande maioria dos estudos não controlados têm, como desfecho principal, mudanças nos comportamentos dos médicos ou estudantes. O único estudo controlado e randomizado que avaliou redução do escore de ansiedade dos pacientes falhou em mostrar beneficio do treinamento²¹. A escassez de estudos que avaliem desfechos relacionados aos pacientes provavelmente decorre da óbvia maior dificuldade em desenhá-los e conduzi-los.

Esta revisão mostra que a preocupação a respeito da qualidade da comunicação de más notícias ao paciente é atual, mas não permite concluir, de forma inequívoca, que treinamentos de estudantes de Medicina e médicos residentes podem ser benéficos para que adquiram as competências consideradas necessárias.

Por fim, deve-se considerar que há diferenças nas formas de comunicação verbal e não verbal entre diversas culturas e que, portanto, a realização de estudos controlados em estudantes ou médicos brasileiros será bem-vinda.

Recebido em: 04/12/2011

Aprovado em: 04/04/2012

CONFLITO DE INTERESSES

Declarou não haver.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Alexandre Nonino concepção e desenho do estudo, aquisição de dados, análise e interpretação de dados;elaboração da versão inicial do artigo; aprovação final da versão encaminhada para publicação. Stenia Gonçalves Magalhães concepção e desenho do estudo, aquisição de dados; revisão crítica da versão inicial para conteúdo intelectual significativo; aprovação final da versão encaminhada para publicação. Denise Pinheiro Falcão concepção e desenho do estudo, análise e interpretação de dados; revisão crítica da versão inicial do artigo para conteúdo intelectual significativo; aprovação final da versão encaminhada para publicação

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  04 Dez 2011
• Aceito
  04 Abr 2012