Problemas éticos relatados por internos com ênfase na saúde da criança

Ethical problems reported by interns with emphasis on the child health

Resumos

OBJETIVO: Conhecer problemas éticos vivenciados por internos de Medicina, principalmente durante a atenção à saúde da criança, sentimentos suscitados e sugestões dos estudantes para promover habilidades para lidar com problemas éticos. MÉTODO: Estudo transversal, descritivo e qualitativo exploratório com 40 de 104 internos (38,5%) do 11º semestre do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. DADOS: Coletados por questionário que solicita relato de até três situações vivenciadas pelo estudante como um dilema ético, preferencialmente na atenção à saúde da criança; descrição sobre sentimento nestas situações; e sugestões para promover habilidades para lidar com problemas éticos. ANÁLISE: De conteúdo categorial e descritiva. RESULTADOS: Foram relatados 84 problemas considerados éticos relativos a atitudes profissionais inadequadas; autonomia; sigilo e confidencialidade; violência; situações de limite de vida; comunicação de más notícias; processo ensino-aprendizagem; fragilidade da rede de suporte à atenção à saúde; e situações específicas. Os sentimentos mais referidos foram impotência e revolta/indignação. As sugestões mais fornecidas para promoção de habilidades para lidar com problemas éticos foram a discussão de casos e o prolongamento da disciplina de ética. CONCLUSÕES: Ao longo da formação acadêmica, os estudantes se deparam com uma diversidade de situações que consideram problemas éticos. Utilizar estas situações em discussões e em uma reflexão sobre ética no cotidiano poderia ser uma das estratégias para desenvolver habilidades para lidar com estes problemas na prática médica.

Ética Médica; Estudantes de Medicina; Educação Médica; Pediatria; Estágio Clínico

PESQUISA

Problemas éticos relatados por internos com ênfase na saúde da criança

Ethical problems reported by interns with emphasis on the child health

Milena Mazaro Barbosa^I; Jucélia Maria Guedert^I; Suely Grosseman^I

^IUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Conhecer problemas éticos vivenciados por internos de Medicina, principalmente durante a atenção à saúde da criança, sentimentos suscitados e sugestões dos estudantes para promover habilidades para lidar com problemas éticos.

MÉTODO: Estudo transversal, descritivo e qualitativo exploratório com 40 de 104 internos (38,5%) do 11^o semestre do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina.

DADOS: Coletados por questionário que solicita relato de até três situações vivenciadas pelo estudante como um dilema ético, preferencialmente na atenção à saúde da criança; descrição sobre sentimento nestas situações; e sugestões para promover habilidades para lidar com problemas éticos.

ANÁLISE: De conteúdo categorial e descritiva.

RESULTADOS: Foram relatados 84 problemas considerados éticos relativos a atitudes profissionais inadequadas; autonomia; sigilo e confidencialidade; violência; situações de limite de vida; comunicação de más notícias; processo ensino-aprendizagem; fragilidade da rede de suporte à atenção à saúde; e situações específicas. Os sentimentos mais referidos foram impotência e revolta/indignação. As sugestões mais fornecidas para promoção de habilidades para lidar com problemas éticos foram a discussão de casos e o prolongamento da disciplina de ética.

CONCLUSÕES: Ao longo da formação acadêmica, os estudantes se deparam com uma diversidade de situações que consideram problemas éticos. Utilizar estas situações em discussões e em uma reflexão sobre ética no cotidiano poderia ser uma das estratégias para desenvolver habilidades para lidar com estes problemas na prática médica.

Palavras-Chave: Ética Médica; Estudantes de Medicina; Educação Médica; Pediatria; Estágio Clínico.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To know the ethical problems experienced by medical interns, especially those related to child health care, the feelings aroused and students' suggestions to promote skills for dealing with ethical conflicts.

METHOD: Cross-sectional, descriptive and exploratory qualitative study with 40 of 104 interns (38,5%) from the 11^th semester of the medical course of Universidade Federal de Santa Catarina.

DATA: Collected through a questionnaire requesting: the report of up to 3 experienced situations considered by the student to be an ethical dilemma, preferably during child health attendance, the description on how he felt in those situations, and suggestions on how to promote skills to better handle those problems.

ANALYSIS: Of categorical and descriptive content.

RESULTS: 84 ethical problems were reported involving: inappropriate professional attitudes, autonomy, violence, end of life; secrecy and confidentiality, communication of bad news, teaching-learning process; fragility of the health care support network and other specific ones. The most reported feelings were impotence and revolt/indignation. Most of the provided suggestions to promote more skills to handle ethical problems were related to the discussion of cases and extending the discipline of ethics.

CONCLUSIONS: Throughout the academic education, students face a variety of situations they considered to be ethical problems, whose use for discussions and reflection on ethics in everyday life could be one of the main strategies to develop skills to deal with these problems in medical practice.

Keywords: Ethics; Medical Students; Medical Education; Medical Pediatrics; Clinical Clerkship.

INTRODUÇÃO

A necessidade do ensino sistemático da ética médica permeando todas as atividades do curso médico tem sido amplamente reconhecida. Desde a década de 1990, é consenso internacional a recomendação para que a ética constitua uma parte importante do currículo médico^1,2.

No Brasil, tal consideração é bem expressa nas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduação de Medicina (DCNCGM)³, que estabelecem que o perfil esperado do formando é o de um médico "com formação [...] crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos [...], com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano".

O ensino da ética é de extrema complexidade, pois, ao ingressar na universidade, o estudante já possui uma formação moral, adquirida pela educação recebida por sua família ou por outras pessoas com quem conviveu em diversos contextos⁴. O processo de construção da identidade profissional influenciará sua formação moral e, desta forma, sua atitude ética^5-8.

Enquanto a "moral" expressa normas, regras e costumes compartilhados culturalmente em uma sociedade, a "ética" reflete sobre a moral. A moral está diretamente relacionada à vida cotidiana dos indivíduos e das sociedades. Já a ética é um saber filosófico, sendo também denominada como filosofia moral^9,10. Segundo Lampert, "é sujeito ético moral somente aquele que sabe o que faz, que conhece as causas e os fins de sua ação, o significado de suas intenções e atitudes e a essência dos valores morais"¹¹.

Um dos desafios para o ensino da ética é que este não se dá apenas pelo conhecimento que o aluno adquire no currículo formal. Sabe-se que o currículo oculto – mensagens e normas veiculadas na formação, não previstas no currículo formal¹² – é uma poderosa fonte de ensino^13,14. Assim, o testemunho cotidiano das atitudes dos envolvidos no processo ensino-aprendizagem em suas relações interpessoais – incluindo a relação com alunos, pacientes, pares e profissionais da equipe multiprofissional – é uma constante fonte deste ensino^13,14.

Assim, para que o ensino da ética seja efetivo, é importante saber quais os problemas éticos que o estudante vivencia. A discussão e a reflexão sobre estes problemas poderão não só aguçar o olhar do estudante para identificar situações eticamente problemáticas, como também fornecer um leque de atitudes éticas mais apropriadas para lidar com eles¹⁵. Neste sentido, vale ressaltar que se considera "dilema ético" uma situação para cuja solução existem duas escolhas possíveis, sendo necessário escolher aquela que se apresente eticamente mais apropriada para atender aos fins visados, embora nenhuma pareça totalmente satisfatória. Já um "problema ético" envolve questões para as quais nem sempre conseguimos ou necessitamos apontar soluções¹⁶.

Segundo Hicks et al.¹⁷, diversos estudos têm analisado a prevalência de dilemas éticos vivenciados por estudantes de Medicina, mas poucos têm investigado a natureza dos dilemas. Alguns problemas vividos por esses estudantes são específicos da área da saúde pela qual eles passam. Durante os estágios nos setores de Pediatria e em plantões, tais problemas podem ser potencializados pelo envolvimento de outras pessoas além da criança, como seus responsáveis e, muitas vezes, outros familiares².

Considerando-se que a identificação de problemas éticos vivenciados pelos estudantes pode fornecer subsídios para o ensino da ética em Pediatria, o objetivo deste estudo foi conhecer problemas éticos experimentados por internos de Medicina, principalmente durante a atenção à saúde da criança, os sentimentos que eles suscitaram e as sugestões fornecidas por tais estudantes para promover habilidades para lidar com problemas éticos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo com abordagem mista, quantitativo transversal e descritivo e qualitativo exploratório.

Os participantes foram alunos do 11^o semestre do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, que já haviam passado pelos dois estágios em saúde da criança do internato médico obrigatório. O internato médico desta instituição tem duração de dois anos, divididos igualitariamente entre Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia-Obstetrícia e Pediatria. Ao longo desses dois anos, há também estágio na área de saúde da família e comunidade uma vez na semana.

O critério de inclusão foi estar matriculado no 11^o semestre do curso de Medicina durante os semestres de 2010.2 e 2011.1 e consentir em participar do estudo, por intermédio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não houve critério de exclusão.

O instrumento de coleta de dados foi um questionário com variáveis sociodemográficas (idade, sexo e estado civil) e questões abertas nas quais se solicitava ao aluno que relatasse até três situações vivenciadas por ele nas quais considerou haver algum dilema ético, preferencialmente durante o estágio em Pediatria; que descrevesse como se sentiu nessas situações; que referisse se o caso foi discutido com alguém e, em caso afirmativo, com quem; e que fornecesse sugestões de estratégias para desenvolver habilidades e competências que permitissem melhor abordagem dos dilemas éticos vivenciados no cotidiano do atendimento pediátrico.

Após aprovação, em 31 de maio de 2010, do projeto de pesquisa (n^o 759) pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da UFSC, foi aplicado projeto piloto em 16 alunos do universo de 44 acadêmicos (36%) do 11º semestre do curso no semestre 2010.2 para verificar a inteligibilidade do instrumento. Os estudantes foram procurados em sala de aula e, após exposição dos objetivos do estudo, solicitava-se que assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e completassem o questionário, com o intuito de que o entregassem no final da aula. No entanto, além da baixa frequência de participantes nas aulas, a maioria optava por levar o questionário para casa, sendo necessário contatá-los várias vezes para que os entregassem preenchidos. Não havendo necessidade de alterações no questionário, este foi aplicado em 24 estudantes que aderiram à pesquisa do universo de 60 estudantes (40%) do 11º semestre do curso no primeiro semestre de 2011. Os estudantes dessa turma foram contatados nos diversos locais em que atuavam (ambulatórios, enfermaria, emergência e sala de plantão). Ainda assim, alguns aceitaram participar da pesquisa, levaram o questionário para casa, mas não o devolveram.

Como não houve mudanças no questionário do projeto piloto, este também foi incluído no estudo definitivo. Assim, dos 104 acadêmicos matriculados no 11^o semestre do curso de Medicina nos semestres de 2010.2 e 2011.1, 40 acadêmicos (38,5%) aderiram à pesquisa.

Quanto à análise, os dados qualitativos foram codificados e categorizados por análise temática de conteúdo. Para melhor visualização, as categorias são descritas em negrito itálico, e as subcategorias em itálico. Além de apresentadas junto com depoimentos ilustrativos, as categorias emergentes foram inseridas em banco de dados do programa Microsoft Excel 2007 junto com as variáveis quantitativas, para possibilitar a apresentação de sua frequência em números absolutos e percentagens¹⁸. Para comparação das percentagens entre gêneros, foi calculado o erro padrão da percentagem, para obter o Intervalo de Confiança (IC) de 95% das duas percentagens.

RESULTADOS

A média de idade dos 40 participantes foi 24 anos e 7 meses (desvio-padrão: 2,21); 22 eram do sexo masculino [55% (IC: 39,6-70,4)] e 18 do feminino [45% (IC: 29,6-60,4)].

Foram reportadas 84 situações, incluindo conflitos que acarretaram sofrimento moral no estudante, conflitos éticos e dilemas que exigiam tomada de decisão. Por isto, neste artigo utilizamos a expressão "problema ético" por seu caráter mais abrangente e ainda citamos problemas considerados éticos, pois muitos se tratam especificamente de questões éticas. Entre os problemas relatados, 49 ocorreram durante a atenção à saúde da criança. Os demais envolviam outras áreas de atenção à saúde ou do ambiente de ensino-aprendizagem. Como estes problemas eram relativos a temas semelhantes aos referidos na atenção à criança, optou-se por sua inclusão neste estudo.

As situações reportadas pelos participantes foram categorizadas como problemas considerados éticos relacionados a: atitudes profissionais inadequadas; respeito à autonomia; sigilo e confidencialidade; situações de limites de vida; comunicação de más notícias; violência física ou psicológica; fragilidade no processo de ensino-aprendizagem; fragilidade da rede de suporte e atenção à saúde; e situações específicas.

O problema ético mais relatado pelos participantes foi relativo a atitudes profissionais inadequadas (32,1% das situações reportadas). O Quadro 1 apresenta as situações mencionadas. Alguns depoimentos que ilustram isto descrevem, por exemplo, erros na conduta terapêutica:

"Paciente com encefalopatia não progressiva, [...] internou inúmeras vezes com diagnóstico de pneumonia aspirativa devido a distúrbio de deglutição, fazia uso de óleo mineral desde a infância. Na tomografia de tórax, foi evidenciada [...] hiperdensidade na área pulmonar compatível com densidade lipídica [...]. Tinha contraindicação absoluta para uso de óleo mineral, e o pediatra que a acompanhava desconhecia ou ignorava esta condição."

Outras situações se associavam à percepção de atitudes não respeitosas com o paciente, como ilustrado a seguir:

"Na visita da enfermaria [...] o professor deu um tapa na testa da mãe de uma paciente, por esta ter 14 anos e já ser mãe. [...] na mesma visita, este professor incentivou a avó da paciente, de 30 anos, a também amamentar o bebê, já que a mãe estava com dificuldade".

Em um dos relatos, considerado uma atitude inadequada do médico em relação ao acadêmico, o estudante mencionou desconsideração do profissional do exame físico realizado por ele e erro em sua conduta:

"Em um plantão da Pediatria, atendi uma criança de dez anos [...] no exame físico [...] verifiquei a presença de amigdalite bacteriana. Quando passei o caso, este quis repetir a oroscopia, mas a criança se recusou a abrir a boca [...] o estafe se negou a prescrever a medicação e a criança foi embora."

Também apareceram relatos de atitudes profissionais não éticas em relação à veracidade das informações registradas no prontuário ou a atitudes divergentes entre médicos.

As situações consideradas problemas éticos relativos a respeito à autonomia (10,7% do total de 84) e a sigilo e confidencialidade (8,3% do total) são apresentadas no Quadro 2.

Os problemas relativos a respeito à autonomia compreenderam situações em que houve recusa dos responsáveis em consentir com procedimentos terapêuticos em razão de crenças próprias e por circunstâncias que suscitavam dúvidas quanto à tomada de decisões do médico ou do próprio estudante frente aos anseios ou solicitações dos pacientes ou seus responsáveis, como referido no seguinte depoimento:

"Criança internada na enfermaria, sem acesso venoso periférico, necessitando de medicação endovenosa e mãe não permite que realizem o procedimento. Mãe bastante abalada com a condição da filha, que tinha prognóstico bastante sombrio [por ter epidermólise bolhosa]. A mãe desejava que a filha morresse e já havia mencionado isso em outros momentos."

Em relação aos problemas relacionados a sigilo e confidencialidade, muitos eram concernentes a adolescentes ou a pacientes com patologias que representam estigmas sociais:

"Um paciente com HIV veio para a consulta e não contou que possuía o vírus, mesmo após interrogado. O parente me abordou na saída do consultório e contou a respeito da sorologia, mas pediu para não referir para o paciente, pois ele não sabia que os parentes sabiam do diagnóstico."

"Adolescente feminina, 14 anos, grávida. Procura atendimento com a intenção de abortar a criança. Ela só conta essas informações quando a mãe sai do consultório [...], alega que tem idade para decidir as coisas sozinha e mesmo que não abortasse iria permanecer com a gravidez em segredo."

O Quadro 3 apresenta as circunstâncias consideradas problemas éticos relacionados a situações de limites de vida (16,7% do total de 84) e à comunicação de más notícias (4,8% do total).

Os problemas relativos a situações de limite de vida incluíram a recusa dos pais em realizar medidas heroicas em filhos com doença em estágio terminal e a dúvida quanto à forma de abordar o paciente e seus responsáveis ou familiares nestas situações. Aparecem questões sobre até quando prolongar a vida de paciente com mau prognóstico, indicação de cuidados paliativos e como lidar com mulheres com gestações de risco ou puérperas cujos partos foram malsucedidos.

A atitude do profissional ao comunicar más notícias também foi relevantemente apontada, como ilustrado no seguinte relato: "Paciente foi diagnosticado com câncer em estado avançado, e o médico apenas falou ao filho: 'sim, é um câncer', sem dar apoio psicológico e sem muitas explicações".

Muitos problemas relatados foram concernentes à violência física ou mental (13,1% do total de relatos), como mostrado no Quadro 4. Eles abrangeram sua constatação e a dúvida quanto a sua existência e quanto à tomada de decisão. Situações de negligência à criança foram reportadas, incluindo provisão inadequada de nutrição, higiene e medicamento e abandono total, como ilustrado a seguir:

"Paciente masculino, sete meses, abandonado pelo pai, indesejado pela mãe e negligenciado pela avó. Mãe de 16 anos, usuária de drogas e HIV positivo, não amamentou. Paciente desnutrido, peso de 4 kg, déficit pôndero-estatural, por vezes internado para ganho de peso, sempre recebendo alta com fórmula láctea fornecida pela prefeitura. Avó usa a fórmula do paciente para os demais netos [...]. Durante a internação a mãe dormia o dia todo, não alimentava o filho, não dava banho e não dava atenção [...] Levando em conta a realidade das casas de acolhimento no Brasil, ou mesmo a competência de alguns conselheiros tutelares, denunciar ou não denunciar?"

Outros depoimentos mencionavam situações de violência física, inclusive sexual:

"Em consulta a uma criança [...] portadora de HIV, notei hematomas e escoriações [...]. A garota, que tinha sequelas desde o parto, como deficiência visual e de fala, estava acompanhada da mãe, a qual não me pareceu muito vinculada à criança, com pouca experiência e por vezes um pouco agressiva. Esta mãe, também portadora de HIV em tratamento irregular, passava longos períodos fora de casa devido a internações hospitalares. Eu suspeitei de violência em casa."

"Suspeita de violência sexual em criança de quatro anos, feminina, que tem infecção do trato urinário de repetição e chega ao consultório com infecção ginecológica (leucorreia). Criança reside com a mãe e o padrasto. Mãe aparentemente não suspeita de abuso sexual. Como abordar a família? Como conduzir o caso?"

Os problemas relativos à fragilidade do processo ensino-aprendizagem (6,0% do total) e fragilidade da rede de apoio à atenção à saúde (2,4%) são apresentados no Quadro 5. Entre as fragilidades do processo ensino-aprendizagem encontram-se relatos como: despreparo dos médicos e residentes em dar más notícias, atendimentos sem supervisão e carência de discussão dos casos clínicos.

"Atender pacientes na enfermaria sem supervisão de preceptor ou residente. [...] com freqüência, o residente passa fora dos horários previstos na grade curricular dos doutorandos. Por vezes, encontro paciente no leito sem informações sobre seu caso. Se aguarda um exame ou uma cirurgia, não tem noção para quando estão marcados, não são orientados quanto ao diagnóstico e prognóstico. A sensação é de que se pratica a regra do mínimo esforço [...], com o mínimo de comprometimento."

Entre os problemas quanto à fragilidade da rede de apoio à atenção à saúde, foram citadas situações de necessidade de suporte pelo Conselho Tutelar, por profissional da assistência social e por gestores para compra de medicamento: "Situação em que o Conselho Tutelar é acionado para acompanhar uma criança a fim de verificar o seguimento da terapia. O Conselho não o faz, e a criança piora o quadro, ficando a responsabilidade apenas com o médico".

Cinco problemas considerados éticos representavam situações específicas (6%). Estas incluíam: dúvida em acatar ou não decisão de ladrão embriagado, agredido pelo dono do objeto que seria roubado e por dono de bar, de permanecer no hospital e não ser atendido antes de fazer o Boletim de Ocorrência, causando sentimento de desproteção e de ser desrespeitado; invasão da sala dos médicos pelo responsável por um paciente e sua repreensão sobre o não atendimento dos pacientes na sala de espera, precipitando o sentimento de surpresa; dúvida quanto à época e ao contexto para aconselhamento sobre sexualidade em crianças e adolescentes, causando sentimento de impotência; dúvida sobre intervir ou não em cuidados de um RN em mães que trabalham em período integral, precipitando sentimento de culpa; e dúvida quanto ao que deve ser feito quando houver adesão inadequada à medicação (neste caso, o sentimento suscitado não foi mencionado).

Os sentimentos suscitados ao vivenciar os problemas foram mencionados em 77 dos 84 relatos, e, como pode ser visto nos Quadros, a impotência foi o mais citado (27%).

Quanto à discussão do caso, 15 estudantes (38%) mencionaram que conversaram com o médico, 10 (25%) com colegas; 2 (4,8%) com o residente; 3 (7,2%) com outros profissionais, como enfermeiros e psicólogos; e 10 (25%) não discutiram o caso com ninguém.

Sugestões sobre estratégias para desenvolver habilidades e competências na abordagem dos dilemas éticos vivenciados no cotidiano foram fornecidas por 33 dos 40 participantes do estudo. Estas incluíram a discussão de casos clínicos [n = 10 (25%)], aumento na carga horária e realocação da disciplina de ética médica (hoje dada no primeiro ano do curso), buscando oferecê-la também próxima ao internato [n = 11 (27,5%)], e inclusão de outros profissionais envolvidos na saúde, como o assistente social, nas aulas de ética [3 (7,5%)]. Outras sugestões foram fornecidas: incluir aulas sobre relação médico-paciente, valorizando o contexto biopsicossocial das pessoas em todas as áreas do internato; prover acesso direto aos serviços de assistência social; ter uma ouvidoria para o internato médico; instituir educação em saúde nas escolas; e aumentar o compromisso do médico/docente com o aprendizado do aluno, estimulando a discussão de casos clínicos durante estágios práticos.

DISCUSSÃO

Constata-se que, no cotidiano da formação, os estudantes vivenciam diversas situações eticamente problemáticas que suscitam sentimentos como impotência, tendo pouca oportunidade de discutir e refletir sobre esses problemas de forma sistemática no currículo formal. Em nosso estudo, mais da metade dos estudantes procuraram profissionais para discutir o caso confrontado, mas, ainda assim, fica uma lacuna quanto a seu grau de satisfação e esclarecimento. Tal lacuna também é ressaltada por Hunjer et al.¹⁹, que alertam para a necessidade de investigar este aspecto em estudos futuros.

Na atenção à saúde da criança, constata-se que muitos dos problemas éticos descritos advieram da dificuldade do profissional em se relacionar não só com a criança, mas, principalmente, com seus responsáveis. Nos depoimentos, emergem situações em que o comportamento da criança determinou as atitudes de seus responsáveis ou do profissional de saúde, favorável ou desfavoravelmente; e situações que evidenciaram a vulnerabilidade existente na criança, negligenciada ou vitimizada pelos responsáveis ou por outros envolvidos. Além disso, a adolescência suscitou diversas questões, relativas especialmente ao respeito à autonomia, à confidencialidade e ao sigilo, por vezes associadas a questões sobre sexualidade e gestação.

No estudo de Taquette et al.²⁰, os principais problemas éticos encontrados no atendimento de adolescentes nos serviços de saúde se referiam à privacidade, à confidencialidade, ao sigilo e à autonomia. Enquanto os três últimos também foram reportados em nosso estudo, o primeiro não o foi, talvez porque este não abordava especificamente a adolescência. Tanto em nosso estudo quanto no de Taquette et al.²⁰, estiveram presentes relatos sobre adolescentes grávidas que se negam a comunicar a gravidez aos responsáveis e avisam que vão abortar; e sobre jovens com menos de 15 anos que assumem praticar relação sexual, causando dúvida quanto à existência de violência sexual ou ato consentido. A autora ressalta que "é indispensável que serviços de saúde que atendam adolescentes tenham um canal de comunicação direta com o poder judiciário [...]".

Identificamos a dificuldade de acadêmicos e médicos em lidar com situações de violência física ou mental e de encaminhá-las aos órgãos competentes, unindo tanto a dificuldade individual quanto a de apoio dos sistemas de suporte à atenção à saúde. A importância deste tema pode ser compreendida em estudo feito por Waz e Henkind²¹ no Hospital Infantil de Buffalo, em Nova York, com os médicos residentes do terceiro ano, em que abuso sexual e negligência envolvendo crianças foram os dilemas mais relatados entre os residentes, mostrando o despreparo dos acadêmicos ao serem inseridos na vida profissional.

Enquanto os sentimentos de indignação e angústia foram referidos entre os acadêmicos que vivenciaram problemas referentes a mães que não revelaram aos filhos o fato de eles serem portadores de HIV, Hejokaka²² constatou em uma comunidade de Burkina Faso, na África, que uma das barreiras mais comuns para divulgar o diagnóstico de HIV para as crianças é a percepção dos adultos sobre sua incapacidade de manter segredo sobre sua condição.

No que se refere à autonomia, a dificuldade é decidir quando acatar a decisão do paciente e de seus responsáveis. O objetivo é agir sempre para o bem do paciente e de seus familiares²³, tendo muitas vezes que abrir mão da crença no poder do saber médico e dos atos heroicos proporcionados pelo avanço científico. Uma interface notável se faz entre a autonomia e as situações de limite de vida. Como responsáveis pela criança, os pais podem querer prolongar a vida da criança ou diminuir o sofrimento dela por meio do pedido de não realização de medidas heroicas. No cotidiano da prática médica, especialmente quando se atua em hospitais, estas situações ocorrerão, sendo importante discutir esse tipo de conflito. Muitos médicos costumam se preocupar em especial com os aspectos legais da situação. Embora seja importante agir conforme a lei, a melhor forma de alcançar benefício para a criança, geralmente, é por meio do trabalho conjunto de médicos, família, equipe multiprofissional e a lei²⁴. Tais dilemas foram relatados com frequência nos estudos de Pauls e Acroyd-Stolarz²⁵, realizados na Universidade de Manitoba, no Canadá, com residentes em medicina de emergência, e no estudo de Hunjer et al.¹⁹, efetuado na Universidade Livre, em Amsterdã, com residentes de todas as especialidades, assumindo o primeiro e segundo lugar em frequência de relatos, respectivamente.

Outros problemas permeiam as diversas áreas da atenção à saúde, entre eles os decorrentes da percepção dos estudantes sobre erros ou inadequação da conduta técnica e ética de alguns profissionais. A falta de oportunidades de mais discussão e compartilhamento das experiências entre os estudantes pode resultar na percepção equivocada de que certas condutas estão corretas e, até mesmo, acarretar sua adoção no futuro egresso profissional. Grosseman e Stoll²⁶ alertam que muitos alunos aprendem a relação médico-paciente observando o comportamento de médicos, professores, residentes e outros profissionais da saúde. Problemas relacionados ao processo ensino-aprendizagem também afetam os estudantes, podendo ocorrer em qualquer estágio em que estejam inseridos. Neste estudo, os participantes expressaram sentir deficiência na supervisão de algumas de suas atividades; queixaram-se da pouca oportunidade de discutir os casos clínicos com médicos/docentes supervisores; e perceberam o despreparo de alguns médicos para revelar diagnósticos em situações sensíveis.

Todos esses elementos expressam fragilidades na aprendizagem destes futuros médicos que urgem ser reparadas. Fica claro que as habilidades de comunicação devem ser ensinadas e aprimoradas não apenas entre os acadêmicos, mas também entre os médicos supervisores, que se beneficiariam de programas de desenvolvimento docente. O ensino das habilidades de comunicação associado à ética deve estar presente em todo ambiente de ensino-aprendizagem e de atenção à saúde. Por isto, preconiza-se que a educação moral e ética se torne uma preocupação permanente entre todos os envolvidos em atividades educacionais, devendo ser vista como uma obrigação daqueles que coordenam ou participam como preceptores e docentes dos programas de graduação e pós-graduação na modalidade de residência^27-29.

Quanto ao desenvolvimento de habilidades para lidar com questões eticamente problemáticas, hoje, sabe-se que não basta o modelo ensinado antigamente apenas por meio da teoria sobre a ética, baseado principalmente no Código de Ética Médica. Este ensino deve ser inserido em um amplo contexto de ensino de humanidades médicas, ao longo de todos os anos da formação e também integrado aos módulos ou às disciplinas de cada ano³⁰, idealmente também integrando-os. Sua abordagem pedagógica deve associar a teoria à prática e utilizar metodologias que proporcionem discussão e reflexão sobre casos vivenciados ou descritos, visando a uma postura ética¹.

Quanto às limitações do estudo, indo ao encontro da constatação de Hunjer et al.¹⁹ — que referem que a adesão de internos a estudos empíricos que utilizam questionário como instrumento para coletar dados sobre a vivência de questões éticas é baixa (50% ou menos) —, percebemos que o número de estudantes que aderiram ao nosso estudo também foi menor que 50%. Ainda assim, pudemos analisar uma ampla gama de questões éticas que podem ser utilizadas no ensino da bioética, visando à promoção do currículo e do processo ensino-aprendizagem.

CONCLUSÕES

Este estudo demonstra a diversidade de situações eticamente problemáticas vivenciadas por estudantes. Emergem questões sobre atitudes profissionais, autonomia, sigilo e confidencialidade, violência, comunicação de más notícias, comunicação ou tomada de decisão em situações de limite de vida e fragilidade do processo ensino-aprendizagem e da rede de suporte à atenção à saúde. A atenção à criança e ao adolescente acrescentou situações específicas por sua vulnerabilidade, dependência dos responsáveis e forma diferente de se expressar, além da sexualidade e problemas relativos à gestação.

As situações desveladas podem ser encaradas como uma oportunidade de abertura para acessar o currículo oculto e o formal, e podem subsidiar a discussão e reflexão sobre a ética. Assim, esperamos que este estudo contribua para a promoção da formação acadêmica e profissional e, consequentemente, para o cuidado à saúde das crianças e de todas as outras pessoas, incluindo-se a saúde do estudante e do profissional médico.

Recebido em: 01/06/2012

Reencaminhado em: 15/12/2012

Aprovado em: 07/01/2013

CONFLITO DE INTERESSES

Declarou não haver.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Milena Mazaro Barbosa trabalhou na revisão bibliográfica do projeto, na coleta e análise dos dados, na redação completa do artigo e na aprovação da versão a ser submetida a esta revista; Suely Grosseman trabalhou na concepção do projeto, na coleta e análise dos dados, na redação completa do artigo e na aprovação da versão a ser submetida a esta revista; Jucélia Maria Guedes trabalhou na concepção do projeto, na revisão bibliográfica do mesmo, na coleta dos dados e na aprovação da versão a ser submetida a esta revista.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jun 2013
• Data do Fascículo
  Mar 2013

Histórico

• Recebido
  01 Jun 2012
• Aceito
  07 Jan 2013
• Revisado
  15 Dez 2012