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Revista Brasileira de Educação Médica

Print version ISSN 0100-5502On-line version ISSN 1981-5271

Rev. bras. educ. med. vol.40 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v40n2e02702014 

PESQUISA

Competências Profissionais Essenciais para o Trabalho no Núcleo de Apoio à Saúde da Família

Core Competencies for Working in the Family Health Support Group

Helena Eri ShimizuI 

Thais Branquinho Oliveira FragelliI 

IUniversidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil.


RESUMO

O objetivo do estudo foi identificar as competências essenciais, bem como verificar sua importância e viabilidade para o trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Na primeira etapa do estudo, aplicou-se um questionário online via Google Docs para identificar as competências necessárias ao trabalho no Nasf, que foram respondidos por 66 profissionais da área e analisados com a técnica de análise de conteúdo. Na segunda etapa, foi utilizado o método Delphi de Políticas em duas rodadas, a primeira com 75 e a segunda com 44 participantes, profissionais dos Nasf. Os dados foram coletados por meio de questionário com escala de tipo Likert de quatro pontos, via online, e analisados pelos índices IQR e De Loe. Os resultados indicaram que as competências são constituídas por oito domínios – organizar o cuidado, trabalhar de modo colaborativo, realizar o diagnóstico da comunidade, planejar as ações da comunidade, desenvolver ações intersetoriais, fortalecer as políticas públicas, desenvolver ações educativas com a equipe, atuar com as diferentes coletividades – e 42 subdomínios. Todavia, existem dificuldades para operacionalizar as competências essenciais, que requerem investimento no desenvolvimento do trabalho interdisciplinar, na construção de um processo de trabalho centrado na corresponsabilização e na gestão integrada do cuidado, bem como na revisão dos processos educativos em saúde.

Palavras-Chave: Atenção Primária; Gestão em Saúde; Competência; Educação Médica

ABSTRACT

The aim of the study was to identify the core competencies as well as to verify their importance and viability for work in the Family Health Support Group (NASF). In the first stage of the study a questionnaire was applied online via Google Docs to identify the competencies needed for work in the NASF, which was completed by 66 professionals. The answers were subjected to content analysis. In the second step we used the Delphi method of Policies in two rounds, with the first 75 and second 44 participants, all Family Health Support Group professionals. Data were collected through an online questionnaire with a Likert scale of four points and analyzed by IQR and De Loe indexes. The results indicated that competencies consist of eight domains: organizing care, working collaboratively, diagnosing the community, planning community actions, developing cross-sectorial actions, strengthening public policies, developing educational activities with staff, acting with different groups, and 42 subdomains. However, there are difficulties in engaging the core competencies that require investment in the development of interdisciplinary work, in building a working process centered on co-ownership and integrated care management, as well as the revision of educational processes in health.

Key words: Primary Care; Health Management; Competency; Medical Education

INTRODUÇÃO

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) constitui o programa oficial de Atenção Básica no Brasil com a proposta de se caracterizar como porta de entrada prioritária do Sistema Único de Saúde (SUS) e de reorientar o modelo de atenção à saúde1. Para fortalecer a Atenção Básica (AB) com vistas ao alcance da integralidade da atenção, o Ministério da Saúde cria, por meio da Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf)2-5.

Os sistemas de serviços de saúde organizados na perspectiva da integralidade da atenção adotam as seguintes premissas: (a) primazia das ações de promoção e prevenção; (b) garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência à saúde; (c) articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; (d) abordagem integral do indivíduo e famílias6

Nessa perspectiva, a ESF, com o apoio do Nasf, ao tomar a função de coordenadora do sistema de saúde a partir da Atenção Básica, assume o compromisso de operacionalizar diversas dimensões da integralidade da atenção2. E, para a consecução dessa complexidade de cuidado, introduz um novo modo de organizar o processo de trabalho, denominado “apoio matricial”3, que rompe com as relações profissionais verticalizadas e hierarquizadas presentes na maioria dos serviços de saúde. Constitui um arranjo organizacional baseado em momentos relacionais, com a troca de saberes entre os profissionais de diferentes áreas, com o propósito de prestar cuidado integral e humanizado3,4,5.

A necessidade de incluir na equipe da ESF outros profissionais, além de médicos e enfermeiros, exige a construção de novas competências profissionais que devem incorporar valores éticos e uma prática reflexiva com a combinação de conhecimentos e habilidades necessários ao desempenho inteligente em situações específicas7.

É uma proposta que pretende atender às complexas demandas de determinado território e solucionar os problemas de saúde, nas perspectivas política, social, cultural e econômica8,9, possibilitando a integralidade da atenção com uma equipe de profissionais de diferentes áreas do conhecimento que atua conjuntamente com os profissionais das ESF.

Todavia, por sua recente implantação, ainda falta clareza quanto às principais competências profissionais das equipes do Nasf, muito embora a Portaria nº 154 e o Caderno de Diretrizes do Nasf, publicado em 2009, contribuam para diminuir um pouco das dúvidas do processo de trabalho no Nasf10. A ausência de consenso quanto às especificidades do trabalho desses profissionais, muitas vezes, decorre da grande lista de atribuições, que são mal interpretadas e colaboram para o desvio da função de apoio do Nasf em atenção especializada na Atenção Primária10.

É, portanto, necessário conhecer mais profundamente as competências que estão sendo construídas no processo de trabalho do Nasf, ou seja, no cotidiano dos serviços onde os profissionais compartilham um novo modo de atuar, uma perspectiva matricial. O conceito de competência é hoje amplamente difundido no mundo do trabalho e apresenta-se como uma nova abordagem não só por incentivar a reflexão crítica, mas por ser capaz de responder às exigências impostas pelo atual cenário de mudanças sociais e favorecer o desenvolvimento da cidadania11.

Existem diversas correntes teóricas, contudo as mais conhecidas em nosso meio advêm dos autores norte-americanos, que entendem a competência como um conjunto de qualificações ou características subjacentes à pessoa, que permite realizar determinada atividade em dado contexto11,12,13. Outra corrente importante é a representada por autores franceses, que compreendem a competência como a capacidade do indivíduo de produzir ou realizar o trabalho11,12,13. Nessa abordagem, a competência constitui um conceito complexo e multifacetado, que pode ser analisado sob diferentes perspectivas e em contextos variados.

A abordagem australiana busca superar as abordagens behaviorista, funcionalista, e incorporar a dimensão humanística11,12. É uma abordagem mais holística, combinando atributos do profissional com o contexto em que tais atributos podem ser aplicados, sendo considerada mais integrada12. Nessa lógica, a competência deve combinar a teoria e a prática12, e também presume a incorporação de valores éticos e elementos de desempenho, indicando a necessidade de prática reflexiva e a importância do contexto, que incorpora a noção de que há mais de um modo de atuar com competência1.

No que se refere aos profissionais de saúde, especialmente os que se dedicam à AB, concordamos em que se deve agregar a compreensão de competências, a necessidade de análise prospectiva das práticas em saúde, em contexto de inovações tecnológicas, de mudanças nos serviços de saúde e no perfil epidemiológico, bem como no padrão demográfico da população13. Nesse contexto, a definição de competências deve propiciar a análise das práticas nos serviços de saúde e a reordenação da relação trabalho/formação, destacando novas formas de educar os profissionais13.

Considerando-se essas perspectivas, o objetivo do presente artigo foi identificar as competências essenciais, bem como verificar sua importância e viabilidade para o trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família.

MÉTODO

Foi utilizado o método Delphi de Políticas, que oferece uma compreensão das múltiplas visões de grupos interessados, com o painel organizado com diversos atores sociais inseridos no problema a ser analisado14. Trata-se de um método estruturado que envolve a administração repetitiva de questionários anônimos, normalmente em duas ou três rodadas, podendo ser postal ou por meio de internet, não ocorrendo reuniões face a face14.

O Delphi de Políticas, segundo Turoff14, deve ter composição variada para que possa haver várias visões sobre o assunto. O painel construído neste trabalho foi composto por diversos atores inseridos no processo de construção de competência do Nasf, bem como se procurou inserir várias categorias profissionais e de distintas regiões brasileiras.

Embora existam diretrizes para o trabalho no Nasf2, que consideram os princípios da integralidade, intersetorialidade, interdisciplinaridade, participação popular, educação permanente, educação popular, humanização, conhecimento de território e promoção de saúde, as competências para desenvolver esse processo de trabalho estão em processo de construção.

Assim, na primeira etapa, realizou-se um estudo exploratório que buscou conhecer o perfil de competências necessárias ao processo de trabalho no Nasf, por meio de questionários disponibilizados em um ambiente virtual do Google Docs. Participaram do estudo 66 profissionais envolvidos diretamente com a proposta, provenientes de diferentes regiões do País. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo.

A segunda etapa do estudo propôs verificar a importância e a viabilidade13 dessas competências no processo de trabalho do Nasf. A escala de importância permite avaliar as posições dos participantes e se as habilidades devem ou não ser consideradas no processo de trabalho. A escala de viabilidade permite identificar os principais entraves na expressão das competências, de maneira a indicar a construção de possíveis soluções e sugestões para as questões encontradas13,15. Foi utilizada escala do tipo Likert de quatro pontos, onde as dimensões avaliadas foram: 0 – definitivamente inviável; 1 – inviável; 2 – viável; 3 – definitivamente viável.

Na primeira rodada da segunda etapa do estudo, as competências constituídas pelos domínios e subdomínios para o processo de trabalho no Nasf identificadas foram reapresentadas aos participantes para que pudessem opinar com relação à importância e à viabilidade. A primeira rodada contou com 75 profissionais, iniciou-se no final do mês de junho de 2011 e terminou no início do mês de agosto do mesmo ano.

Na segunda rodada, que contou com 43 profissionais, os questionários foram estruturados de maneira semelhante à da primeira, tendo sido reapresentadas apenas as questões avaliadas como não consensuais (dissensos) da primeira rodada. Também foi disponibilizado o resultado parcial da análise de dados da primeira rodada.

O índice de retorno dessas duas rodadas foi de 67,7%, considerado bem próximo ao reportado por Wright e Giovinazzo15, que relatam abstenções de 20% a 30% na segunda rodada.

Ao término de ambas as rodadas, foi realizada a tabulação e análise dos resultados, utilizando-se os critérios do IQR e de De Loe16,17, conforme descrito no Quadro 1.

QUADRO 1 Critérios de consenso/dissenso 

Referência Condição Grau de consenso
IQR < 1,00 ou Convergência de opiniões
Se =1,00 e > 60%
Se = 1,00 < 40% ou Não há convergência
> 1,00
De Loe 70% de respostas em 1 categoria ou 80% em 2 categorias relacionadas Alto consenso
60% de respostas em 1 categoria ou 70% em 2 categorias relacionadas Médio consenso
50% de respostas em 1 categoria ou 60% em 2 categorias relacionadas Baixo consenso
Menos de 60% de respostas em 2 categorias relacionadas Nenhum consenso

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS/Fepecs) pelo Parecer 0026/2010. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eletrônico.

RESULTADOS

Em relação ao perfil dos participantes, houve predomínio daqueles da Região Sudeste, com 44% dos participantes na primeira rodada e 46% dos participantes na segunda, seguida da Região Nordeste, com 40% dos participantes em ambas as rodadas.

Tanto na primeira quanto na segunda rodada, houve preponderância de fisioterapeutas. Com relação a cursos de especialização, 25% dos participantes na primeira rodada e 23% na segunda relataram ter especialização na área de formação. Ademais, 37% dos participantes na primeira rodada e 44% na segunda relataram ser especialistas na área de saúde coletiva.

Relataram ter curso de mestrado 19% dos participantes da primeira rodada e 14% da segunda. Houve a participação de cinco doutores na primeira rodada e de quatro na segunda, e também dois pós-doutores na primeira rodada e um na segunda (Tabela 1).

TABELA 1 Perfil socioprofissional e procedência dos participantes da primeira (n = 75) e da segunda (n = 43) rodadas do Delphi de Políticas, Brasília, 2014 

Variáveis 1ª Rodada n (%) 2ª Rodada n (%)
N % N %
Categoria Profissionais 75 100 43 100
Regiões do País Sudeste 33 44 20 46
Nordeste 30 40 17 40
Centro-Oeste 8 11 3 7
Sul 3 4 2 5
Norte 1 1 1 2
Fisioterapia 14 19 7 16
Educação Física 10 14 5 12
Área de formação Nutrição 10 13 4 9
Terapia Ocupacional 9 12 5 12
Psicologia 8 11 5 12
Fonoaudiologia 7 9 6 14
Serviço Social 5 7 4 9
Farmácia 4 5 3 7
Enfermagem 4 5 1 2
Medicina 4 5 3 7

Da primeira etapa do estudo, que visou conhecer as competências necessárias ao processo de trabalho do Nasf, emergiram oito grandes domínios, cada um deles composto por subdomínios, como mostrado no Quadro 2.

QUADRO 2 Competências necessárias ao processo de trabalho do Nasf, segundo a percepção de profissionais do Nasf, Brasília, 2014 

Domínios Subdomínios
Organizar o cuidado • Realizar o acolhimento do usuário
• Proporcionar cuidado integral e longitudinal
• Articular os níveis de atenção primária, secundária, terciária
• Organizar o processo de trabalho
• Organizar as ações de promoção, de prevenção, reabilitação e cura no processo de trabalho da equipe do Nasf e ESF
Trabalhar de modo colaborativo • Atuar conjuntamente com os outros profissionais de saúde
• Realizar planejamento conjunto com os membros das equipes do Nasf e da ESF
• Realizar apoio à equipe da ESF
• Pactuar as práticas de atenção à saúde com as equipes do Nasf e da ESF
• Manter diálogo constante com os outros profissionais da equipe do Nasf
• Atuar segundo os princípios éticos profissionais
• Ter bom relacionamento com as equipes do Nasf e da ESF
• Compartilhar a responsabilidade do cuidado com as equipes do Nasf e da ESF
• Gerenciar conflitos da equipe do Nasf
Realizar diagnóstico da comunidade • Identificar as necessidades de saúde locais
• Identificar os equipamentos sociais
• Realizar diagnóstico da comunidade com base na epidemiologia
• Diagnosticar riscos de saúde, ambientais e sociais
• Conhecer os outros níveis de atenção primária, secundária e terciária
Planejar as ações da comunidade • Considerar as necessidades da comunidade no planejamento das ações
• Planejar ações que promovam mudanças em conjunto com a comunidade
• Desenvolver projetos considerando os recursos disponíveis
• Definir prioridades de saúde e de ações com base em pesquisas e dados epidemiológicos
• Estabelecer estratégias para facilitar o acesso à rede
• Avaliar os resultados das ações de saúde
Desenvolver ações intersetoriais • Planejar ações em conjunto com os equipamentos sociais, visando parcerias
• Atuar de maneira integrada com outros setores, visando corresponsabilidade
• Dialogar com os equipamentos sociais e diferentes setores
• Utilizar espaços comunitários
• Reduzir as barreiras setoriais
• Desenvolver negociação com outros setores
Fortalecer as políticas públicas • Conhecer as políticas públicas vinculadas ou não ao setor de saúde
• Participar das reuniões de conselho
• Ter formação política s
• Apoiar a constituição de conselho
• Conhecer os programas governamentais e inseri-los na prática de saúde
Desenvolver ações educativas com a equipe • Realizar treinamentos com profissionais da rede de serviços
• Integrar o saber do indivíduo nas práticas educativas, com linguagem acessível
• Ter habilidades didático-pedagógicas e gerenciar grupos educacionais
• Capacitar a população visando a hábitos saudáveis no contexto da população
• Considerar as necessidades da equipe nas capacitações
• Ter conhecimentos de educação em saúde
Atuar com as diferentes coletividades • Reconhecer os determinantes de saúde
• Respeitar a diversidade e a cultura comunitária
• Considerar a diversidade cultural comunitária no planejamento de ações
• Considerar valores e princípios da comunidade

Com relação aos resultados acerca da importância, os oito domínios e os 46 subdomínios que os compõem, apresentaram alto consenso e convergência de opiniões, demonstrando que estas são, de fato, as competências requeridas no processo de trabalho do Nasf. Exceto o item “ter formação política”, pois este domínio apresentou um IQR = 2,00; e De Loe = 69,3.

Com relação à avaliação da viabilidade, 16 dos 46 subdomínios obtiveram um baixo ou nenhum consenso segundo os critérios de De Loe ou, segundo o índice IQR, não apresentaram convergência de opiniões. Os índices de cada item não consensual para avaliação da viabilidade podem ser visualizados na Tabela 2.

TABELA 2 Análise da viabilidade dos subdomínios divergentes de acordo com os índices de De Loe e IQR na primeira rodada. Brasília, 2014 

Domínios Subdomínios De Loe IQR Nível de consenso
Organizar o cuidado Proporcionar cuidado integral e longitudinal 54,7 1,00 Nenhum/ Divergência
Articular os níveis de atenção primária, secundária, terciária 60,0 1,00 Baixo/ Divergência
Trabalhar de modo colaborativo Realizar planejamento conjunto com os membros das equipes do Nasf e ESF 68,0 2,00 Baixo/ Divergência
Pactuar as práticas de atenção à saúde com as equipes do Nasf e ESF 76,0 2,00 Médio/ Divergência
Compartilhar a responsabilidade do cuidado com as equipes do Nasf e ESF 70,7 1,25 Médio/ Divergência
Realizar o diagnós- tico da comunidade Realizar diagnóstico da comunidade com base na epidemiologia 73,3 2,00 Médio/ Divergência
Planejar ações da comunidade Planejar ações que promovam mudanças em conjunto com a comunidade 60,0 1,26 Baixo/ Divergência
Avaliar os resultados das ações de saúde 69,4 2,00 Baixo/ Divergência
Estabelecer estratégias para facilitar o acesso à rede 53,4 2,00 Nenhum/ Divergência
Desenvolver ações intersetoriais Atuar de maneira integrada com outros setores, visando corresponsabilidade 72,0 1,25 Médio/ Divergência
Reduzir as barreiras setoriais 53,3 1,00 Nenhum/ Divergência
Desenvolver negociação com outros setores 61,3 1,25 Nenhum/ Divergência
Fortalecer políticas públicas Participar das reuniões de conselho 70,6 2,00 Médio/ Divergência
Ter formação política 58,6 1,25 Nenhum/ Divergência
Apoiar constituição de conselhos 74,7 2,00 Médio/ Divergência
Desenvolver ações educativas Realizar treinamentos com profissionais da rede de serviços 74,7 2,00 Médio/ Divergência

Na segunda rodada foram reapresentados 16 dos 46 subdomínios iniciais relacionados à viabilidade, e apenas para o item “ter formação política” foi solicitada a reavaliação da importância e viabilidade. Este subdomínio na avaliação da importância apresentou um IQR = 1.00 e um De Loe = 48,8, apresentando nesta fase nenhum consenso e alta divergência de opiniões. Os índices de cada item para o critério da viabilidade podem ser visualizados na Tabela 3.

TABELA 3 Análise da viabilidade dos subdomínios divergentes de acordo com os índices de De Loe e IQR na segunda rodada, Brasília, 2014 

Subdomínios De Loe IQR Nível de consenso
Proporcionar cuidado integral e longitudinal 72,1 1,00 Alto/ Convergência
Articular os níveis de atenção primária, secundária, terciária 58,2 1,00 Baixo/ Divergência
Realizar planejamento conjunto com os membros das equipes do Nasf e ESF 74,4 1,00 Alto/ Convergência
Pactuar as práticas de atenção à saúde com as equipes do Nasf e ESF 88,4 0,25 Alto/ Convergência
Compartilhar a responsabilidade do cuidado com as equipes do Nasf e ESF 72,1 1,00 Alto/ Convergência
Realizar diagnóstico da comunidade com base na epidemiologia 67,4 1,00 Médio/ Convergência
Planejar ações que promovam mudanças em conjunto com a comunidade 60,5 1,00 Médio/ Convergência
Avaliar os resultados das ações de saúde 65,1 1,00 Médio/ Convergência
Estabelecer estratégias para facilitar o acesso à rede 67,4 1,00 Médio/ Convergência
Atuar de maneira integrada com outros setores, visando corresponsabilidade 72,1 1,00 Alto/ Convergência
Reduzir as barreiras setoriais 51,1 1,00 Baixo/ Divergência
Desenvolver negociação com outros setores 67,4 1,00 Médio/ Convergência
Ter formação política 48,8 1,00 Nenhum/ Divergência
Apoiar a constituição de conselhos 72,1 2,00 Alto/ Divergência
Realizar treinamentos com profissionais da rede de serviços 58,1 1,25 Baixo/ Divergência

DISCUSSÃO

O método Delphi de Políticas possibilitou conhecer as principais competências necessárias ao processo de trabalho no Nasf, que são compostas por oito grandes domínios e 46 subdomínios. Todavia, verificou-se que existem diversos obstáculos para viabilizá-las, o que demonstra que devem ser analisadas em maior profundidade.

O domínio organizar o cuidado foi considerado importante e apresentou alto consenso e convergência de opiniões em relação à maioria dos subdomínios que o compõem. Oliveira5 aponta que a organização do processo de cuidar é um dos aspectos determinantes para a operacionalização do apoio matricial, que é a proposta principal do Nasf. Para isso, a qualificação de profissionais, bem como a cultura organizacional devem estar alinhadas com a integralidade da atenção.

No entanto, neste estudo observou-se que existem dificuldades para viabilizar o cuidado integral e longitudinal, especialmente devido a dificuldades para articular os níveis de atenção primária, secundária e terciária. Nesse aspecto, a comunicação constitui uma estratégia fundamental e deve ser fluida entre esses níveis de atenção, de modo a permitir que AB assuma o seu papel de centro de comunicação e, por consequência, a coordenação do cuidado18,19.

A coordenação do cuidado depende de vários fatores, entre eles a vontade política e os recursos cognitivos e materiais, que devem estar associados a toda reorganização do processo de trabalho em nível da rede básica, com implicação de todos os atores dos diversos níveis assistenciais18-21. Uma rede que funciona de maneira limitada gera carência de atendimento em saúde e estimula a cultura das práticas curativas e encaminhamentos desnecessários, dificultando a integralidade das ações19.

Assim sendo, o Nasf, como constituinte da AB, tem responsabilidade sobre a organização do cuidado, definindo os fluxos assistenciais e garantindo o acesso aos outros níveis de assistência, de maneira a dar continuidade aos cuidados do usuário20.

Ademais, o apoio matricial que as equipes do Nasf devem assumir propõe-se a alterar a visão tradicional da referência e contrarreferência, de forma a superar a lógica do encaminhamento, colocando o paciente como elemento central, a ser acompanhado por uma equipe de referência responsável pela elaboração do seu projeto terapêutico22.

No que tange ao domínio trabalhar de modo colaborativo, os participantes reconhecem a importância dos subdomínios que o constituem, mas não concordaram entre si quanto à viabilidade dos subdomínios que envolvem a interação e negociação entre os membros da equipe do Nasf com a ESF, como: realizar planejamento conjunto, pactuar as práticas de atenção à saúde e compartilhar a responsabilidade do cuidado. Para superar essas dificuldades, são necessárias mudanças paradigmáticas, já que o trabalho em saúde é marcado pela história das profissões que ditam a divisão do trabalho e as fronteiras entre os grupos na maneira de conceber as relações interprofissionais23.

Nesse aspecto, o apoio matricial3,5realizado pelo Nasf tem como função precípua estimular o diálogo entre os elementos da equipe e entre as equipes. Acrescenta-se ainda que o conhecimento do trabalho do outro constitui condição necessária para desenvolver a colaboração em equipe. Além disso, o trabalho no Nasf deve desenvolver práticas interdisciplinares para ampliar a qualidade da atenção à saúde, de maneira a construir novas formas de agir em saúde, que garantam a responsabilização dos usuários24.

Outro ponto a observar é a necessidade de mudança na formação do profissional. Para auxiliar no desenvolvimento de práticas interdisciplinares, ela deve incluir o desenvolvimento de competências que enfoquem as relações interpessoais, a formação de vínculos e a humanização24. Assim, devem ser construídas competências comuns às profissões de saúde para que os profissionais saibam como se posicionar em diferentes espaços24.

No domínio realizar o diagnóstico da comunidade, o ponto de maior divergência foi em relação a realizar diagnóstico da comunidade com base na epidemiologia, o que indica dificuldade de usar essa tecnologia no âmbito do Nasf. Ela constitui uma ferramenta importante para se conhecer a situação de saúde da comunidade e os determinantes sociais, bem como para realizar a vigilância epidemiológica, a investigação causal dos problemas prioritários e a avaliação dos serviços, das tecnologias e das ações25,26.

Apesar dos avanços na cobertura e no sistema de informações, requeridas pela epidemiologia, muitas dificuldades ainda persistem na produção dos dados, como a falta de recursos materiais e humanos, que interferem na continuidade das informações para retroalimentar os serviços27.

Outro aspecto que dificulta o uso da informação nos serviços de saúde é a falta de monitoramento da qualidade dos dados, que ocasiona ações não sistemáticas e isoladas28. Observa-se, portanto, a necessidade de uma política de avaliação formal e regular, de maneira a propiciar mais qualidade das informações28.

Quanto ao planejamento das ações com a comunidade, um ponto de divergência foi em relação a planejar ações que promovam mudanças em conjunto com a comunidade. Esse planejamento deve ser participativo, com os atores envolvidos, pois, quando é realizado com base em situações-problemas identificadas por esses atores, promove-se a cumplicidade e o compromisso com a concretização das ações planejadas29. Nessa perspectiva, é necessário eliminar as barreiras organizacionais, econômicas e socioculturais, de forma a inserir, de fato, a comunidade no processo de planejamento, favorecendo a melhor utilização do sistema e dos serviços de saúde27.

Outro ponto importante em que os participantes demonstraram dissenso foi em relação ao domínio avaliar os resultados das ações. A avaliação tem o objetivo de facilitar a tomada de decisões relacionadas aos projetos ou ações30. Deve ser realizada de maneira sistemática, para subsidiar o desenvolvimento de atividades de qualidade e compatíveis com a realidade local, bem como para institucionalizar a prática avaliativa nos serviços30. No entanto, ainda se encontra em estágio incipiente devido à falta de cultura dos gestores e pelo pouco conhecimento dos profissionais sobre o método30.

Com relação a desenvolver ações intersetoriais, os pontos de maior dissenso foram atuar de maneira integrada com outros setores, visando à corresponsabilidade, e reduzir as barreiras setoriais.

Um dos princípios da Atenção Primária à Saúde defendidos pela Organização Mundial de Saúde é a abordagem intersetorial, que reconhece que a totalidade humana não pode ser entendida exclusivamente por aspectos da saúde, e a articulação com outros setores se faz necessária26. Porém, não constitui uma tarefa muito fácil, pois existe complexidade em integrar a prática intersetorial no âmbito das relações, no contato com o usuário e na elaboração de projetos terapêuticos na unidade local26.

As parcerias intersetoriais devem ser estabelecidas por meio de problemas sociais, integrando saberes e experiências das diversas políticas, o que exige mudanças nas práticas e na cultura das organizações gestoras das políticas sociais31. No entanto, verificou-se que a habilidade “desenvolver negociação com outros setores” foi ponto de divergência dos participantes deste estudo.

Comumente, a maioria dos representantes setoriais já se apresenta com agendas previamente definidas, sem levar em conta as prioridades e necessidades da comunidade32. Isso leva a baixos níveis de adesão ao diálogo, a disputas políticas e a interesses eleitorais sem sustentabilidade, tornando a construção de uma agenda intersetorial integrada um desafio32.

Com relação ao domínio fortalecer as políticas públicas, os pontos de maior divergência foram: participar das reuniões de conselho, ter formação política e apoiar a constituição de conselhos. Não houve consenso sobre a importância e a viabilidade de ter formação política, o que é preocupante, pois a AB exige um profissional com visão crítica e reflexiva, com capacidade para problematizar a realidade e com habilidade para tomar decisões complexas33.

A falta de compreensão da importância da formação política possivelmente ocorre porque no ensino em saúde há uma separação entres as dimensões política e técnica, com mais ênfase no exercício da prática34. Esta dicotomia favorece a entrada no mercado de trabalho de egressos com alto conhecimento tecnológico, habilidades cognitivas e psicomotoras, porém sem familiaridade com questões sociais, compromissos éticos e cidadania coletiva34.

Observou-se, também, que os participantes do estudo demonstraram dificuldade de articulação com os conselhos de saúde, que são importantes loci para a participação da sociedade civil na democratização do SUS32. A dificuldade ocorre porque, muitas vezes, os conselhos têm sido alvo de interesse político-partidário, o que desestimula a participação dos usuários e dos profissionais32, porquanto é requerida a capacitação dos conselheiros para fortalecer a dinâmica participativa dos conselhos32.

Outro ponto importante é o apoio da equipe do Nasf à participação do usuário na constituição dos conselhos locais. Neste aspecto, o vínculo entre a equipe do Nasf e os usuários como sujeitos que falam, julgam e desejam constitui um importante elemento para estimular a criação do conselho local, que é fundamental para o desenvolvimento de um território com mais saúde33.

Com relação ao domínio desenvolver ações educativas com a equipe, o subdomínio que apresentou baixo consenso e divergência de opiniões foi realizar treinamentos com profissionais da rede de serviços. Como forma de amenizar a dicotomia entre a formação acadêmica e a prática em saúde, têm-se buscado modelos alternativos, como a educação permanente, em que o trabalho é o eixo fundamental da aprendizagem, e os problemas do processo de trabalho devem ser utilizados na aprendizagem coletiva. Entretanto, os resultados deste estudo mostram que ainda não foram adequadamente incorporados pelos serviços de saúde34.

Isso ocorre, em parte, porque a formação em saúde no Brasil, historicamente, tem preparado o profissional para atuação em hospitais e ambulatórios de especialidades com base num modelo clínico hegemônico35. Como consequência, o modelo pedagógico de educação para a formação dos profissionais de saúde continua reproduzindo a relação dominante do professor como detentor de conhecimentos, sem interação social, onde a unidade de relação pedagógica é o indivíduo e não o trabalho em equipe. Constitui-se uma pedagogia que alcança a eficiência técnica e mecânica, porém não estimula a transformação do processo de trabalho35,36.

Assim, deve ser estimulada a criação de espaços formativos nas organizações, como os Nasf, de maneira a produzir a autonomia e o poder de decisão dos trabalhadores, instituindo espaços para propostas de modificações do processo de trabalho e a discussão de concepções, métodos e procedimentos de trabalho37.

Com relação ao domínio atuar com as diferentes coletividades, não houve dissenso entre os participantes acerca da importância e da viabilidade. Nesse aspecto, Vivian et al.38 destacam a importância da inserção desta competência no ensino das profissões de saúde e afirmam que essa é uma estratégia que melhora a qualidade e elimina as disparidades nos serviços de saúde38. Assim, os profissionais de saúde podem se tornar mais capazes de fornecer cuidado de qualidade independentemente de raça, etnia e cultura39, aproximando o usuário do serviço e proporcionando acesso universal com a eliminação de barreiras geográficas e socioculturais.

Um cuidado pautado na singularidade do contexto da população facilita a adesão do usuário às práticas de saúde e a construção de comportamentos saudáveis, ampliando a capacidade de análise e intervenção das pessoas sobre o próprio contexto e o seu modo de vida40.

Deve-se destacar que houve algumas limitações para a operacionalização do presente trabalho. A primeira delas diz respeito às barreiras geográficas. Na tentativa de superá-la, optou-se pela pesquisa online, que reduziu as distâncias físicas, mas não veio sem obstáculos, pois exigiu da pesquisadora um esforço maior para construir a confiança dos participantes e mantê-los motivados a participar de todas as rodadas do Delphi de Políticas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que as competências construídas no processo de trabalho no Nasf evidenciam avanços nas práticas e têm potenciais não apenas para ampliar a capacidade da AB, mas também para contribuir no alcance da integralidade da atenção.

Porém, o Nasf está em processo de implantação e há muitos desafios para sua consolidação, especialmente o fortalecimento da função de apoio matricial, que requer mudança na cultura organizacional; o desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar que possa romper com os modelos convencionais de cuidados, voltados para assistência curativa, especializada, fragmentada; a construção de um processo de trabalho centrado na corresponsabilização e gestão integrada do cuidado; e a revisão crítica do processo de formação acadêmica em saúde.

Espera-se que o presente estudo contribua para o fortalecimento de debates acerca de questões referentes aos processos formativos e de trabalho necessários aos profissionais do Nasf, de maneira a favorecer a reflexão e mobilizar os diferentes atores em direção à mudança das práticas.

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Recebido: 28 de Outubro de 2014; Revisado: 21 de Janeiro de 2016; Aceito: 13 de Maio de 2016

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA. Helena Eri Shimizu. SQN 205 Bloco G Apto 605. Asa Norte – Brasília. CEP: 70843-070 DF. E-mail: shimizu@unb.br

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Helena Eri Shimizu participou da concepção, orientação e elaboração e redação final do artigo. Thais Branquinho Oliveira Fragelli participou da concepção, coleta e organização dos dados, e da redação da versão preliminar do artigo.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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