Supervisão Docente Indireta: Percepções das Pacientes em Ambulatórios de Obstetrícia e Pediatria

Indirect Faculty Supervision: Patient Perceptions in Obstetric and Pediatric Outpatient Units

RESUMO

Objetivo

Conhecer a percepção das pacientes sobre a consulta realizada por estudante de Medicina com supervisão docente indireta.

Método

Pesquisa observacional realizada com 95 gestantes do ambulatório de gestação de alto risco e 40 mães de prematuros do ambulatório de follow-up, atendidas por estudantes do quinto ou sexto ano. Utilizaram-se dois questionários semiestruturados, antes da consulta (pré-teste) e após a consulta (pós-teste), com questões objetivas e descritivas. Os dados quantitativos foram analisados em tabela de contingência, e a análise estatística foi realizada por meio do Teste Exato de Fisher.

Resultados

A pesquisa mostrou mudança de atitude das gestantes e das mães de prematuros na comparação entre antes e depois do atendimento da consulta pelo estudante de Medicina sob supervisão indireta, quanto ao sentimento de conforto ao ser consultada e examinada pelo estudante de Medicina e também quanto à confiança na conduta repassada pelo estudante. A análise descritiva das palavras citadas pelas gestantes antes das consultas apontou ansiedade e, depois da consulta, calma e satisfação. Já para as mães de prematuros antes da consulta, apontou preocupação, insegurança e ansiedade. Após a consulta, as palavras predominantes foram satisfação, confiança e tranquilidade.

Conclusão

Este estudo demonstrou mudança positiva na percepção das pacientes de ambulatório de Obstetrícia de alto risco e Pediatria atendidas com supervisão docente indireta. As pacientes também reconheceram que este modelo de atendimento médico é importante para os estudantes de Medicina como parte de sua formação.

–Educação Médica; –Atendimento Ambulatorial; Percepção; Pacientes; Supervisão Docente

ABSTRACT

Objective

To learn about patients’ views on consultations they received by medical students under indirect faculty supervision.

Method

Observational research conducted among 95 pregnant women under outpatient care for high risk pregnancy and 40 mothers of preterm born infants assisted through an outpatient follow-up service, under the care of fifth or sixth year student doctors. Two semi-structured questionnaires were used: prior to consultation (pre-test) and after consultation (post-test), containing objective and descriptive questions. Quantitative data were analyzed in a contingency table and statistical analysis was performed using Fisher’s exact test.

Results

Our data demonstrated the changing attitudes of pregnant women and mothers of preterm child comparing before and after the student doctor consultation under indirect supervision, in relation to both the sense of comfort when being consulted and examined by a medical student and confidence in the student’s conduct. The descriptive analysis of words quoted by pregnant women before the consultation indicated anxiety and, after consultation, were calmness and satisfaction. As regards the mothers of premature infants, before the consultation the KEYWORDS were: ‘worry’, ‘insecurity’ and ‘anxiety’. After the consultation the words ‘satisfaction’, ‘trust’ and ‘confidence’ predominated.

Conclusion

This study demonstrated a positive change in the perception of outpatients from high-risk obstetrics and pediatrics units consulted by medical students under indirect faculty supervision. Patients also recognized that this model of medical care is important for medical students’ learning as part of their training.

Medical Education; Outpatient; Perceptions; Patients; Faculty Supervision

INTRODUÇÃO

O atendimento ambulatorial é definido como aquele em que o paciente é consultado sem necessidade de ter sido admitido em ambiente hospitalar. O aprendizado neste cenário, que é centrado no paciente, tem sido considerado um componente essencial da educação médica^1-3. Spencer et al.¹ descrevem alguns métodos de ensino que podem ser utilizados durante o atendimento ambulatorial com finalidade didática, associados aos papéis de orientador-preceptor e estudante.

Recentemente, descreveu-se o método de supervisão docente mínima e indireta em ambientes ambulatoriais^4,5. Neste método, o aluno atende o paciente sozinho numa sala de consulta. Após o atendimento, ele se dirige a outra sala, onde discute o caso com o preceptor-professor após fazer uma minuciosa explanação. As hipóteses diagnósticas e condutas são discutidas, e o planejamento, orientações, prescrições e cuidados são anotados pelo aluno no prontuário do paciente. Na sequência, o aluno retorna à sala de consulta e repassa todas as informações discutidas ao paciente^4,5.

Independentemente da metodologia educacional escolhida para ser utilizada no ambiente ambulatorial, pacientes esperam ser diagnosticados e tratados adequadamente pelos estudantes e seus supervisores⁴. Recentemente, no método de supervisão docente mínima e indireta, sugeriu-se que se deve atentar para a eficácia da comunicação. Neste caso, a avaliação da interação aluno-paciente é necessária para determinar se o trabalho proposto, o tratamento e quaisquer dúvidas foram compreendidos pelo paciente⁴.

Concomitantemente, muitas pesquisas sugerem que os pacientes demonstram sentimento positivo em relação à presença dos estudantes em consultas médicas^1,2,6,7,8. Entretanto, Leithner et al.⁹ concluíram em seu estudo que gestantes submetidas a cuidados de pré-natal se mostraram insatisfeitas com atitudes tanto dos médicos como da equipe. Essa divergência de ideias evidencia a necessidade de mais estudos que relatem a satisfação e percepção dos pacientes sobre seu papel na educação médica^10-13.

A pergunta de pesquisa levantada neste estudo foi: a consulta realizada pelo estudante com supervisão docente indireta interfere na opinião do paciente em relação à qualidade e eficácia do cuidado no atendimento realizado?

Objetivou-se, com o presente estudo, avaliar a percepção das pacientes sobre a consulta realizada por estudante de Medicina com supervisão docente indireta.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, com amostra de conveniência de pacientes atendidas em ambulatórios de Obstetrícia e Pediatria por alunos que cursaram o estágio supervisionado no período de fevereiro de 2012 a novembro de 2013. O estudo avaliou a percepção de gestantes assistidas pela primeira vez no serviço ambulatorial de pré-natal em gestação de alto risco na Faculdade de Medicina (Famed) da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) e de mães de crianças nascidas prematuras, seguidas em ambulatório de Puericultura de follow-up no Centro de Especialidades Médicas (Cemed) da Universidade Anhanguera-Uniderp. A pergunta levantada neste estudo foi: a consulta realizada pelo estudante com supervisão docente indireta interfere na opinião do paciente em relação à qualidade e eficácia do cuidado no atendimento realizado?

AMOSTRA

Ambulatório de Obstetrícia: gestantes, com mais de 18 anos de idade, que iniciaram o pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde e foram encaminhadas ao ambulatório especializado, sendo a primeira consulta de pré-natal no ambulatório de gravidez de alto risco da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (Famed – UFMS).

Ambulatório de Pediatria: mães de crianças nascidas pré-termo, maiores de 18 anos, em primeira consulta no ambulatório de Puericultura de follow-up, no Centro de Especialidades Médicas – Cemed (Anhanguera-Uniderp), encaminhadas após a alta hospitalar dos serviços de neonatologia.

Participaram da pesquisa todas as gestantes e mães de crianças nascidas prematuramente que consentiram em fazer parte da pesquisa de opinião, assinando o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), sabendo que a consulta seria realizada por aluno de Medicina do quinto e sexto anos das respectivas escolas médicas, com supervisão docente indireta.

QUESTIONÁRIOS

As pacientes foram registradas no ambiente ambulatorial, e o protocolo específico da pesquisa lhes foi explicado. Após terem confirmado a intenção de participar do estudo, as pacientes e as mães dos recém-nascidos responderam a dois questionários semiestruturados: um antes e outro depois da consulta realizada pelo aluno de Medicina. Os questionários continham questões objetivas e descritivas desenvolvidas com base nos resultados de estudo piloto prévio.

O primeiro questionário foi respondido antes da consulta (pré-teste), e o segundo após a consulta (pós-teste). Ambos foram adaptados tendo por base os instrumentos descritos nos estudos de Mercer et al.¹⁴ e Choudhury et al.¹⁵. A escala de Likert com cinco pontos foi utilizada para avaliar a opinião das pacientes gestantes e das mães dos recém-nascidos em relação à consulta realizada pelos estudantes de Medicina. No final de cada questionário, uma questão descritiva solicitava às participantes que escrevessem três palavras que definissem o que sentiram antes e depois da consulta de pré-natal ou de Puericultura por um estudante de Medicina. Os questionários foram aplicados por estudantes de Medicina previamente treinados (quarto ano), e o anonimato das participantes da amostra foi preservado.

ANÁLISE

Os dados quantitativos extraídos desses questionários foram analisados em tabelas de contingência para comparar as mudanças nas percepções das participantes da pesquisa antes e após as consultas de pré-natal e Pediatria realizadas pelos estudantes de Medicina. A avaliação da associação entre a resposta em cada uma das questões levantadas neste estudo, tanto na pré- como na pós-consulta, foi realizada por meio do teste exato de Fisher. A análise estatística foi realizada com uso do programa estatístico SigmaPlot, versão 12.0 ou no programa SPSS, versão 22.0, considerando um nível de significância de 5%.

O estudo e seus termos de consentimento foram aprovados pelo Comitê de Ética de Pesquisas em Seres Humanos (CAAE 00537712.5.0000.0021) em 5 de janeiro de 2012.

RESULTADOS

Ambulatório de gestação de alto risco

A amostra total incluiu 95 gestantes, com média de idade de 29,1 anos (± 6,5 anos). Para um terço da amostra, esta era sua terceira gestação (33%), e a média de idade gestacional na primeira consulta pré-natal foi de 21,5 semanas (± 9,4 semanas). Observou-se que a maioria das pacientes (93%) sabia que o estudante iria realizar o atendimento pré-natal e receberia feedback de seu preceptor, seguindo as orientações do mesmo, e 57,9% das pacientes informaram que já haviam sido atendidas por estudantes de Medicina em outro cenário.

As pacientes entendem (84,2%) que este modelo de supervisão docente mínima e indireta é importante para o aprendizado dos estudantes. Antes da consulta, 22% das pacientes não tinham certeza se iriam se sentir confortáveis com a consulta realizada pelo estudante. Além disso, 19,2% não tinham certeza se ficariam confortáveis com o exame realizado pelo estudante ou se confiariam nele (Figura 1). Após a consulta, quase todas as gestantes (96,8%) relataram que se sentiram confortáveis com o atendimento pré-natal e 98,9% se sentiram confortáveis com o exame físico realizado pelos estudantes. As pacientes também confirmaram que retornariam ao ambulatório (96,8%) em consultas subsequentes (Figura 2).

FIGURA 1
Percepções das pacientes gestantes no ambulatório de Obstetrícia de alto risco – pré-consulta

FIGURA 2
Percepções das pacientes gestantes no ambulatório de Obstetrícia de alto risco – pós-consulta

As percepções que apresentaram significância estatística foram: conforto com a consulta do estudante (p < 0,05), conforto com o exame físico realizado pelo estudante (p < 0,05) e confiança na conduta transmitida pelo estudante (p < 0,05) (Tabela 1). A análise das palavras citadas pelas pacientes no questionário pré-consulta revelou que “ansiedade” foi a mais frequente (72%). Já no pós-consulta, as palavras “calma” (74%) e “satisfação” (54%) foram as mais frequentes.

TABELA 1
Percepções das pacientes gestantes no ambulatório de Obstetrícia de alto risco na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul em relação à consulta pré-natal realizada por estudante de Medicina

Percepção*	Pré-Consulta			Pós-Consulta			P
	Discordo	Sem opinião	Concordo	Discordo	Sem opinião	Concordo
Confortável ao ser consultada por estudante de Medicina	12 (12,6%)	9 (9,4%)	74 (78.0%)	1 (1,1%)	2 (2,1%)	92 (96,8%)	0,0004
Confortável ao ser examinada por estudante de Medicina	11 (11,6%)	7 (7,4%)	77 (81,0%)	1 (1,1%)	0 (0,0%)	94 (98,9%)	0,0012
Importância do atendimento do estudante de Medicina para a formação médica	3 (3,2%)	12 (12,6%)	80 (84,2%)	0 (0,0%)	5 (5,3%)	90 (94,7%)	0,0833
Confiança na conduta do estudante	5 (3,8%)	14 (15,4%)	76 (80,8%)	0 (0,0%)	1 (1,1%)	94 (98,9%)	0,0004
Agendamento de retorno	1 (1,1%)	9 (9,4%)	85 (89,5%)	1 (1,1%)	2 (2,1%)	92 (96,8%)	0,0939
Capacidade do aluno para realizar boa consulta de pré-natal	4 (4,2%)	7 (7,4%)	84 (88,4%)	0 (0,0%)	3 (3,2%)	92 (96,8%)	0,1378

• * Percepções extraídas dos questionários semiestruturados aplicados antes/após consulta.

Ambulatório de Pediatria

A amostra total incluiu 40 mães de crianças nascidas pré-termo, todas em sua primeira consulta durante o período pesquisado. A idade média das crianças na primeira consulta foi de 3,4 meses (± 3,3 meses), e a idade média materna foi de 24 anos (± 5,7 anos); 65% das mães não sabiam que o estudante de Medicina iria realizar a consulta de Pediatria do seu filho com supervisão docente indireta e somente 9,5% das crianças já haviam sido atendidas por estudantes de Medicina em outro cenário.

As mães das crianças (97,5%) entendiam que este modelo de atendimento era importante para o aprendizado dos estudantes. Antes da consulta, 60% das mães não tinham certeza se iriam se sentir confortáveis com a consulta realizada pelo estudante. Ademais, 70% das mães referiram que também não se sentiriam confortáveis em ter seu filho examinado pelo estudante, bem como 65% delas não confiariam nas condutas repassadas pelos alunos (Figura 3). Após a consulta, todas as mães (100%) relataram que se sentiram confortáveis com o atendimento e 97,5% se sentiram confortáveis vendo o filho ser examinado pelos estudantes e, ainda, 92,5% passaram a acreditar nas condutas dos estudantes. Adicionalmente, 95% das mães informaram que retornariam ao ambulatório de Pediatria neste modelo de atendimento com supervisão docente indireta (Figura 4).

FIGURA 3
Percepções das pacientes de ambulatório de Puericultura de follow-up – Pré-consulta

FIGURA 4
Percepções das pacientes de ambulatório de Puericultura de follow-up – Pós-consulta

As percepções que apresentaram significância estatística foram: conforto com a consulta do estudante (p < 0,05); conforto com o exame físico realizado pelo estudante (p < 0,05); confiança na conduta (p < 0,05) e interesse em agendar retorno (p < 0,05) (Tabela 2). A análise das palavras citadas pelas pacientes no questionário pré-consulta revelou que ”preocupação”, (22%) ”insegurança” (20%) e ”ansiedade” (18%) foram as mais frequentes. Já no pós-consulta, as palavras mais citadas foram “satisfação” (29%), “confiança” (27%) e “tranquilidade” (18%).

TABELA 2
Percepções das pacientes de ambulatório de Puericultura de follow-up no Centro de Especialidades Médicas – Cemed (Anhanguera-Uniderp)

Percepção*	Pré-Consulta			Pós-Consulta			P
	Discordo	Sem opinião	Concordo	Discordo	Sem opinião	Concordo
Confortável ao ser consultada por estudante de Medicina	9 (22,5%)	7 (17,5%)	24 (60,0%)	0 (0%)	0 (0%)	40 (100%)	0,0025
Confortável ao ser examinada por estudante de Medicina	8 (20%)	4 (10,0%)	28 (70,0%)	1 (2,5%)	0 (0%)	39 (97,5%)	0,0098
Importância do atendimento do estudante de Medicina para a formação médica	0 (0%)	1 (2,5%)	39 (97,5%)	0 (0%)	0 (0%)	40 (100%)	0,7739
Confiança na conduta do estudante	7 (17,5%)	7 (17,5%)	26 (65,0%)	2 (5,0%)	1 (2,5%)	37 (92,5%)	0,0101
Agendamento de retorno	2 (5,0%)	8 (20,0%)	30 (75,0%)	1 (2,5%)	1 (2,5%)	38 (95,0%)	0,0348
Capacidade do aluno para realizar boa consulta de puericultura	2 (5,0%)	1 (2,5%)	37 (92,5%)	1 (2,5%)	0 (0%)	39 (97,5%)	0,6421

• * Percepções extraídas dos questionários semiestruturados aplicados antes/após consulta.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou mudança positiva na percepção das pacientes de ambulatório de Obstetrícia de alto risco e Pediatria atendidas com supervisão docente indireta. Enquanto o questionário pré-consulta indicou que algumas pacientes não tinham certeza se iriam se sentir confortáveis ao serem examinadas pelo estudante de Medicina ou se confiariam nele, os resultados pós-teste indicaram que quase todas as pacientes se sentiram confortáveis com o atendimento dos estudantes, bem como confiaram neles.

As pacientes também reconheceram que este modelo de atendimento médico é importante para os estudantes de Medicina como parte de sua formação. Por conseguinte, a maioria delas confirmou a intenção de continuar o acompanhamento nos serviços citados e reconheceu que os estudantes estão adequadamente capacitados para estes cuidados. Essa alta aceitação dos estudantes foi previamente relatada em cenários não obstétricos².

É aceito que a experiência de aprendizado dos estudantes durante a graduação é determinada por múltiplos fatores, ligados ao ambiente, à estrutura das atividades de aprendizado e às oportunidades de praticar a clínica. O ensino clínico em ambiente ambulatorial com supervisão docente indireta oferece ao estudante a oportunidade de praticar o aprendizado em ambiente que fornece situações semelhantes às da “vida real”.

A elevada aceitação da realização de consultas por estudantes foi previamente encontrada por O’Flynn et al.¹⁶ quando 95% dos pacientes declararam que se sentiram felizes em ter estudantes presentes durante sua consulta. Townsend et al.² relatam que 94% dos pacientes numa clínica dermatológica apreciaram a interação do estudante de Medicina e notaram que os estudantes entenderam suas necessidades em saúde (92%). A diferença desses estudos em relação ao presente é que naqueles o aluno apenas acompanha o preceptor durante a consulta, diferentemente do estudo atual, em que o aluno presta o atendimento, depois discute a conduta com o preceptor em sala separada e volta sozinho ao paciente para finalizar a consulta.

Outro ponto de destaque no modelo de supervisão indireta, além da possibilidade de aplicação em cenários com restrição de recursos humanos docentes, é o feedback imediato do preceptor em relação ao atendimento do estudante. O aluno tem a oportunidade de discutir a queixa dos pacientes em conjunto com o preceptor. Também é possível definir a conduta e estratégias de cuidado/orientação a serem transmitidas aos pacientes, o que estimula o raciocínio clínico do aluno, sempre com apoio do professor.

Embora os resultados deste estudo tenham demonstrado uma boa percepção das pacientes e das mães dos prematuros frente à mínima supervisão docente, a presente casuística não é isenta de limitações. Este estudo foi conduzido com pacientes que recebiam cuidados em gestações de alto risco em ambulatório de Pediatria de recém-nascido pré-termo, considerado um ambulatório de alta complexidade. Não se sabe se resultados semelhantes poderiam ser encontrados em ambulatórios de baixa complexidade, em cenários de atenção primária à saúde.

Estudos adicionais dos instrumentos são necessários, com número maior de pacientes, para determinar se esses achados podem ser generalizados. As respostas dos pacientes poderiam ter sido positivamente influenciadas devido ao formato de administração e ao conteúdo dos questionários. Além disso, a relação professor-aluno apropriada pode ser investigada em estudos futuros para determinar a proporção ideal preceptor/aluno para o modelo ambulatorial de ensino proposto com supervisão mínima docente. Finalmente, é preciso estudar os resultados das pacientes para uma avaliação mais completa dessa abordagem educacional a fim de determinar se há limites relacionados com o nível de complexidade do caso clínico, bem como se há influência da quantidade de anos de treinamento do aluno.

Esses resultados preliminares evidenciam que o modelo de atendimento com supervisão docente indireta foi aceito pelas pacientes em ambientes de recursos humanos docentes limitados. Mais pesquisas para avaliar o desempenho real do estudante em um modelo de supervisão mínima são necessárias.

Pesquisas com pacientes em outros contextos obstétricos e ginecológicos podem ser realizadas igualmente. Pode-se levantar a hipótese de que pacientes que não são de alto risco tenham percepções mais positivas a respeito do envolvimento dos estudantes na consulta. Outros fatores além das habilidades comunicativas dos estudantes devem ter seu papel na percepção das pacientes. Finalmente, os resultados positivos generalizados do pós-teste podem indicar que a cordialidade dos estudantes durante a consulta pode ter afetado as respostas das pacientes¹⁷.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2017

Histórico

• Recebido
  01 Jul 2014
• Aceito
  13 Ago 2016