Consenso Abem para o ensino de comunicação nas escolas médicas brasileiras

Resumo:

Introdução:

A comunicação é uma competência essencial para o(a) médico(a) e outras categorias profissionais, e deve ser desenvolvida durante sua formação profissional. A elaboração de um projeto de comunicação, incluindo um consenso brasileiro, visou subsidiar as escolas médicas a preparar os estudantes de Medicina para se comunicarem efetivamente com os(as) cidadãos/cidadãs brasileiros(as), de características plurais intra e inter-regionais, pautando-se no profissionalismo e nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).

Objetivo:

Este manuscrito apresenta o consenso para o ensino de comunicação nas escolas médicas brasileiras.

Método:

O consenso foi construído colaborativamente com 276 participantes, experts em comunicação, docentes, profissionais de saúde e discentes, de 126 escolas médicas e cinco instituições de saúde, ao longo de nove encontros presenciais em congressos e de encontros virtuais quinzenais ou mensais. Nos encontros, compartilharam-se as experiências dos participantes e o material bibliográfico, incluindo os consensos internacionais, e apresentou-se o consenso em construção, com discussão em grupos para elencar novos componentes para o consenso brasileiro, seguida por debate com todos para pactuá-los. A versão final foi aprovada em reunião virtual, com convite a todos(as) os(as) participantes em julho de 2021. Após submissão, diversas alterações foram requeridas, o que demandou novos encontros para revisão da versão final do consenso.

Resultado:

O consenso tem como pressupostos que a comunicação deve ser centrada nas relações, pautada nos princípios do SUS, na participação social e no profissionalismo, e embasada nas Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em Medicina, em referenciais teóricos e nas evidências científicas. São descritos objetivos específicos para desenvolver a competência em comunicação nos estudantes, abrangendo: fundamentos teóricos; busca e avaliação crítica da literatura; elaboração e redação de documentos; comunicação intrapessoal e interpessoal no ambiente acadêmico-científico, na atenção à saúde em diversos contextos clínicos e na gestão em saúde. Recomenda-se a inserção curricular da comunicação do início ao final do curso, integrada a outros conteúdos e áreas de saber.

Conclusão:

Espera-se que esse consenso contribua para a revisão ou implementação da comunicação nos currículos das escolas médicas brasileiras.

Palavras-chave:
Comunicação; Escolas Médicas; Currículo; Educação de Graduação em Medicina; Consenso

Abstract:

Introduction:

Communication is an essential competence for the physician and other professional categories, and must be developed their professional training. The creation of a communication project including a Brazilian consensus aimed to subsidize medical schools in preparing medical students to communicate effectively with Brazilian citizens, with plural intra and inter-regional characteristics, based on the professionalism and the Brazilian Unified System (SUS) principles.

Objective:

The objective of this manuscript is to present the consensus for the teaching of communication in Brazilian medical schools.

Method:

The consensus was built collaboratively with 276 participants, experts in communication, faculty, health professionals and students from 126 medical schools and five health institutions in face-to-face conference meetings and biweekly or monthly virtual meetings. In the meetings, the participants’ experiences and bibliographic material were shared, including international consensuses, and the consensus under construction was presented, with group discussion to list new components for the Brazilian consensus, followed by debate with everyone, to agree on them. The final version was approved in a virtual meeting with invitation to all participants in July 2021. After the submission, several changes were required, which demanded new meetings to review the consensus final version.

Result:

The consensus is based on assumptions that communication should be relationship-centered, embedded on professionalism, grounded on the SUS principles and social participation, and based on the National Guidelines for the undergraduate medical course, theoretical references and scientific evidence. Specific objectives to develop communication competence in the students are described, covering: theoretical foundations; literature search and its critical evaluation; documents drafting and editing; intrapersonal and interpersonal communication in the academicscientific environment, in health care and in health management; and, communication in diverse clinical contexts. The inclusion of communication in the curriculum is recommended from the beginning to the end of the course, integrated with other contents and areas of knowledge.

Conclusion:

It is expected that this consensus contributes the review or implementation of communication in Brazilian medical schools’ curricula.

Keywords:
Communication; Medical Schools; Curriculum; Undergraduate Medical Education; Consensus

INTRODUÇÃO

A palavra “comunicar” deriva do latim communicare e significa partilhar, tornar comum e relacionar-se com. De “comunicar” também se originou o termo “comungar”, que significa compartilhar com todos, participar, fazer algo em comum e sintonizar sentimentos, pensamentos e ações¹. Portanto, a comunicação é relacional e, como afirmam Araújo et al.², uma “prática social”. Para Paulo Freire³, a comunicação é uma condição essencial dos seres humanos, e, sem ela, o conhecimento humano seria impossível, pois a construção cultural e histórica da realidade humana depende da “intercomunicação” e da “intersubjetividade” fundamentadas na dialogicidade. Por isso, o(a) educador(a) que tenha como objetivo ampliar as perspectivas e possibilidades para afirmação do(a) educando(a) como pessoa no mundo, por meio da reflexão e atuação sobre a realidade, deve problematizar o mundo de forma dialógica e solidária^3),(4.

Portanto, a importância do diálogo deveria sempre ser levada em consideração por educadores(as)/professores(as) do curso de Medicina e médicos(as). No passado, entretanto, o ensino era centrado no(a) professor(a), e o encontro clínico, no(a) médico(a) e com base no modelo biomédico, focado na doença, limitando a participação ativa dos(as) estudantes e das pessoas sob cuidado. No processo de ensinar, no raciocínio clínico e nas tomadas de decisão, valorizavam-se pouco os saberes, as experiências, as perspectivas, as práticas e os valores dos(as) discentes^5),(6.

Na atenção à saúde, essa realidade começou a mudar a partir da década de 1970, quando estudos comprovaram que o modelo biopsicossocial⁷, com incentivo à participação ativa da pessoa sob cuidado e com a escuta atenta e a empatia⁸, gerava melhores resultados na saúde. Alguns desfechos comprovados foram: diminuição de incertezas nas pessoas sob cuidado e aumento de sua confiança, segurança, adesão ao plano terapêutico, autonomia e responsabilização pelo autocuidado, bem como seu melhor controle de doenças crônicas, entre elas hipertensão e diabetes, e menor estresse, ansiedade e depressão. Os familiares também se sentiam menos ansiosos e estressados, e os(as) médicos(as) alcançavam maior precisão diagnóstica e efetividade de seu cuidado. Como consequência, todos(as) se sentiam mais satisfeitos(as)^9)-(17.

Também foi constatada a importância da comunicação no trabalho em equipe interdisciplinar e interprofissional - considerando a pessoa sob cuidado e seus familiares/cuidadores(as) como parte da equipe - para a prevenção de danos evitáveis no cuidado e, portanto, para garantir a segurança da pessoa sob cuidado^18)-(25. Comprovou-se que a maior efetividade do trabalho colaborativo demandava uma liderança compartilhada, do respeito a cada membro, com escuta, reconhecimento e valorização de sua contribuição para a missão da equipe, e por meio de um diálogo frequente, assertivo e conciliador, que propiciasse o fluxo rápido e eficaz das informações, a construção e manutenção de vínculos, a clareza dos papéis e das funções de cada membro e a gestão de incertezas, conflitos, eventos adversos e erros^18)-(27. Como resultados, a pessoa sob cuidado aceita melhor o tratamento, tem melhores resultados na saúde, corre menos riscos e sente-se mais satisfeita; os membros da equipe trabalham de forma mais efetiva e sentem maior bem-estar; e há maior eficiência dos serviços prestados pela equipe e de acesso ao cuidado, e redução do tempo de hospitalização, das internações não previstas e dos custos institucionais^18)-(27.

Entretanto, constatou-se que, quando a comunicação no trabalho em equipe era ineficaz, havia mais falhas na atenção à saúde, como atraso no diagnóstico e tratamento, e aumento nos erros de medicação e em procedimentos^19)-(22. As causas mais frequentes desses problemas eram a omissão de informações clínicas importantes, a prescrição verbal, o registro com letra ilegível em prontuários e formulários e/ou a ausência do nome, da assinatura e de carimbo/certificação digital do(a) responsável pelo cuidado. Esses problemas ocorriam mais frequentemente durante a transição de cuidados entre os turnos, nas transferências entre setores e entre instituições de saúde e em situações de urgência. Barreiras comprovadas para a comunicação no trabalho em equipe incluem a hierarquia, a pouca consideração à opinião de seus membros, a não inclusão da pessoa sob cuidado e de seus familiares/cuidadores(as) como parte da equipe, e a pouca clareza sobre o papel e as funções do membro da equipe, o que é corroborado pela instabilidade das equipes e /ou transitoriedade de seus membros e pela designação de tarefas a novos membros, sem apoio e qualificação prévia, entre outros aspectos^18)-(25.

Quanto à qualificação para o trabalho em equipe, uma revisão sistemática recente acerca dos recursos na literatura sobre comunicação para os profissionais de saúde na pandemia da coronavirus disease 2019 (Covid-19) concluiu que a maioria dos artigos e documentos era direcionada para o(a) médico(a), havendo uma lacuna nos recursos para profissionais não médicos. Temas que requeriam maior consideração, apontados pelos autores, incluíam: estratégias de comunicação na telessaúde, sensibilidade cultural, empatia, compaixão, perdas, luto e sofrimento moral²⁸ ocasionado pelo testemunho de atitudes e ações inadequadas ou pela necessidade de tomada de decisões que vão contra os próprios valores morais, muitas vezes por escassez de recursos²⁹.

A importância de formar profissionais de saúde para o século XXI que se comuniquem efetivamente no trabalho colaborativo em equipes interdisciplinar/interprofissional, intersetorial e transnacional, na liderança na saúde e nas políticas local, regional, nacional e global tem sido ressaltada. Essa competência é necessária para que as equipes possam atuar de forma responsiva às constantes mudanças nas necessidades de saúde locais, nacionais e globais, em prol da transformação da realidade (educação transformacional) e para o fortalecimento dos “sistemas de saúde em um mundo interdependente”, de modo a promover a saúde das populações, a equidade universal na saúde, a justiça social, o desenvolvimento socioeconômico global e a segurança humana³⁰. Nesse contexto, a saúde humana deve ser compreendida como parte de uma teia de relações interdependentes com a vida em sentido mais amplo, dependente da consolidação de relações de solidariedade e de cuidado individual, coletivo e ambiental³¹, sem fronteiras territoriais. Como afirmam as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em Medicina, a atenção à saúde deve preservar “a biodiversidade com sustentabilidade” e respeitar as relações entre “ser humano, ambiente, sociedade e tecnologias”³².

Na década de 1990, surgiu o modelo do cuidado centrado nas relações³³, reconhecendo que, além da relação com a pessoa sob cuidado, todas as relações tecidas a cada momento e em cada espaço do cuidado à saúde influenciam-se reciprocamente e que o cuidado é interdependente dessas relações. Isso significa que cada pessoa envolvida no cuidado influencia os seus resultados, trazendo para o encontro sua subjetividade, com uma personalidade e história de vida, e suas relações consigo mesma, emoções, interpretações, perspectivas, necessidades, expectativas e escolhas, e seus saberes e valores próprios. Assim, o(a) médico(a) deve ter consciência sobre como ele(a), suas emoções e toda sua subjetividade, bem como as das outras pessoas envolvidas no cuidado, contribuem para os desfechos do cuidado^33)-(36.

O conhecimento construído sobre processos e componentes da comunicação efetiva e sobre a eficácia de seu ensino³⁷ contribuiu para o desenvolvimento de modelos para estruturar o encontro clínico, entre eles o método centrado na pessoa sob cuidado³⁸, o Set the stage, Elicit information, Give information, Understand the patient’s perspective, and End the encounter (SEGUE)³⁹, o guia Calgary-Cambridge^40),(41) e o modelo dos quatro hábitos⁴². Consensos também foram gerados para o ensino de comunicação nos cursos de graduação em Medicina^43)-(52. Como o profissionalismo é um construto cujos componentes são essenciais à prática médica^52)-(56 (assim como à prática de outras categorias profissionais), ele é uma das bases da comunicação em alguns consensos, como nos do Reino Unido^46),(51. A segurança da pessoa sob cuidado, ainda que faça parte do profissionalismo, é outra base da comunicação no consenso mais recente do Reino Unido⁵¹.

Diversos livros também têm sido publicados para apoiar o ensino da comunicação médica de forma geral e no encontro clínico. Alguns deles são citados aqui para propiciar maior familiaridade a quem tiver interesse no tema^{2),(38),(57)-(62}, mas eles são apenas a “ponta do iceberg” na vastidão existente.

Os consensos internacionais para o ensino de comunicação atendem parcialmente às necessidades da formação médica no Brasil, visto que sua população supera 200 milhões de habitantes, que têm características e necessidades plurais intra e inter-regionais⁶³, e que seu sistema de saúde - o Sistema Único de Saúde (SUS) - tem como princípios a universalidade (acesso de todos(as) aos serviços de saúde, de forma igualitária^64),(65), a integralidade (visão integral do ser humano, com ações abrangentes e efetivas na saúde^64),(65) e a equidade (respeitar a singularidade e subjetividade de cada pessoa considerando suas características e necessidades individuais e coletivas, sem quaisquer tipos de preconceito ou privilégio, e priorizar grupos ou categorias vulneráveis e de risco, para defesa de um tratamento digno e garantia da justiça social^64),(65). O SUS também tem a diretriz do controle social que prevê a participação ativa e cotidiana da população em discussões para direcionar os serviços e as ações de saúde em todas as suas instâncias, de forma que o sistema atenda às suas necessidades e aos seus interesses⁶⁴. O acolhimento, que inclui a escuta atenta dos(as) usuários(as) do SUS e demais cidadãos/cidadãs brasileiros(as), é parte da política de humanização nacional para potencializar a participação social e atender às necessidades de saúde da população^64),(66.

As DCN, lançadas em 2001, tiveram como objetivo alinhar a educação médica às necessidades de aprendizagem dos(as) educandos(as) e às necessidades de saúde da população de acordo com o SUS. Nelas, a comunicação constava como uma das seis competências a serem alcançadas pelos egressos do curso de Medicina⁶⁷. Após o “Programa Mais Médicos” em 2013⁶⁸, as diretrizes foram revistas, gerando as DCN de 2014³². O foco anterior em seis competências a serem alcançadas mudou para competências em relação às áreas de atenção à saúde, gestão em saúde e educação em saúde. A comunicação permeia a maioria dos processos dessas três áreas de competência.

Ciente da importância de formar médicos(as) brasileiros(as) capazes de comunicar-se efetivamente ao atenderem a população brasileira, e seguindo os princípios do SUS, a Associação Brasileira de Educação Médica (Abem) elaborou um projeto de comunicação contendo, entre seus objetivos, a construção de um consenso para seu ensino nos cursos de Medicina do Brasil^69),(70. O objetivo deste manuscrito é apresentar o consenso para o ensino de comunicação nas escolas médicas brasileiras.

MÉTODO

A elaboração do consenso iniciou-se em 2014⁶⁹ e foi coletiva e colaborativa. Segundo Innes et al.⁷¹ e Innes⁷², um consenso construído colaborativamente constitui-se de “um conjunto de práticas” nas quais pessoas que representam diferentes interesses se encontram para um diálogo de longo prazo, mediado por um(a) facilitador(a), para abordar uma questão ou preocupação, e chegar a uma proposta conjunta. O processo de construção deve conter os seguintes critérios: incluir representantes com diferentes níveis de interesse; ser direcionado por objetivos, tarefas e práticas compartilhados pelo grupo; permitir que os(as) participantes interajam ativamente em todo o processo, com incentivo ao pensamento criativo; incorporar informações de alta qualidade e evidências; alcançar concordância sobre seus significados; e buscar o consenso por concordância, após explorar amplamente as respostas para as diferenças por meio de discussões^65),(66.

Para garantir a participação do máximo possível de representantes e de sua diversidade, as discussões ocorreram presencialmente entre 2014 e 2018 em seis oficinas de congressos brasileiros de educação médica promovidos pela Abem e em três eventos específicos de comunicação. O total de participantes foi de 276, incluindo experts em comunicação e docentes, discentes e outros profissionais com interesse na área, provenientes de 126 instituições de ensino superior das áreas médica e da saúde, quatro Secretarias de Saúde e uma fundação de saúde. Um grupo reuniu-se de forma virtual, quinzenal ou mensalmente, a partir da primeira oficina presencial.

Cada encontro presencial teve duração de quatro a oito horas, e sua dinâmica consistiu em compartilhamento de experiências no ensino de comunicação e de material bibliográfico trazido por experts, além dos consensos internacionais, à medida que estes eram publicados^40)-(50, e da apresentação da versão em construção do consenso brasileiro ofertado pelos organizadores. Discutiam-se então, em grupos pequenos, novos conhecimentos, as habilidades e atitudes que deveriam fazer parte do consenso, os quais eram apresentados após para todos(as) os(as) participantes, com debate e pactuação do conteúdo a permanecer, confirmada por votação. Como se elencaram vários componentes do profissionalismo no processo de construção, uma das oficinas foi destinada a discutir quais deles componentes deveriam constar no consenso. Foi unânime a decisão de manter todos e de considerar o profissionalismo como uma das bases da comunicação. Os encontros virtuais seguiram a mesma dinâmica dos encontros presenciais, mas sua duração foi de uma hora e meia a duas horas.

O consenso foi finalizado em 2020 pelo grupo virtual. Porém, os novos desafios da comunicação evidenciados ao longo da pandemia de Covid-19⁷³⁾ demandaram sua revisão.

A versão semifinal do consenso foi apresentada em julho de 2021, em reunião realizada na plataforma virtual da Abem, com convite a seus/suas diretores(as) e a todos(as) que haviam participado, em algum momento, de seu processo de construção, quando se sugeriram alterações para constar em sua versão final, a qual foi aprovada por unanimidade. Depois de ser submetido à Revista Brasileira Educação Médica (RBEM), um dos pareceres demandou novos encontros virtuais para considerar as recomendações listadas. A nova versão final foi aprovada em reunião virtual com convite a todos(as) os(as) participantes do consenso no final de fevereiro de 2022.

Considerando a importância do material compartilhado pelos(as) participantes ao longo do processo de construção do consenso e também a pouca familiaridade que alguns/algumas leitores/leitoras poderiam ter em relação a alguns aspectos apontados, diferentemente de outros consensos, este consenso contém referências bibliográficas em alguns de seus objetivos específicos. Esclarecemos que artigos e livros citados como referências foram selecionados de acordo com sua pertinência, visando apoiar os(as) educadores(as) no ensino de comunicação, porém sem a pretensão de esgotar a literatura. Também são fornecidas explicações sobre alguns conceitos e termos em um quadro separado, para facilitar a compreensão de leitores/leitoras que, eventualmente, possam não os conhecer.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: O CONSENSO

O ensino de comunicação nas escolas médicas deve ter como objetivo geral desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes no(a) estudante de Medicina, para que, ao se graduar no curso, ele(a) demonstre competência em se comunicar com as pessoas envolvidas no ambiente acadêmico-científico, na atenção à saúde e na gestão em saúde.

As pessoas envolvidas incluem estudantes, docentes, médicos(as), profissionais da área da saúde e de outras áreas de saber, membros da equipe interdisciplinar e interprofissional, funcionários(as), pesquisadores(as), gestores(as), pessoas sob cuidado, seus familiares, cuidadores(as), responsáveis, entes queridos, intérpretes, pessoas que advogam por elas, famílias, grupos sociais, comunidade e seus/suas representantes e demais pessoas com as quais o(a) médico(a) se relacione em sua atuação profissional.

A comunicação deve ter como pressupostos ser centrada nas relações e pautar-se pelo profissionalismo, pelos princípios do SUS e pela participação social. A formação médica deve pautar-se pelas DCN e embasar-se em referenciais teóricos e nas evidências científicas. As DCN estabelecem que o curso de Medicina deve proporcionar uma formação “humanista, crítica, reflexiva e ética”, e desenvolver no(a) estudante a

[...} capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, nos âmbitos individual e coletivo, com responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana, da saúde integral do ser humano e tendo como transversalidade em sua prática, sempre, a determinação social do processo de saúde e doença³².

As DCN também estabelecem que, na atenção à saúde, o(a) estudante deve ser formado(a) para atuar considerando “sempre as dimensões da diversidade biológica, subjetiva, étnico-racial, de gênero, orientação sexual, socioeconômica, política, ambiental, cultural, ética e demais aspectos que compõem o espectro da diversidade humana que singularizam cada pessoa ou cada grupo social”³², o que se alinha com os princípios e as diretrizes do SUS⁶⁴, e constitui-se como um dos componentes do profissionalismo^52)-(56, o qual abrange:

1. Bioética e ética, as quais incluem

   1. Respeito à

      1. dignidade humana e liberdade de escolha individual e social, considerando a singularidade de cada pessoa ou grupo social, na pluralidade cultural, étnico-racial, espiritual, de condições socioeconômicas e ambientais, de gênero e orientação sexual e de escolhas, valores, crenças, perspectivas e preferências;

      2. privacidade e ao pudor da pessoa sob cuidado;

      3. autonomia da pessoa sob cuidado e responsabilidade por sua promoção.

   2. Subordinação de interesses próprios em prol dos interesses das pessoas sob cuidado e seus familiares/cuidadores(as).

   3. Reconhecimento dos limites profissionais.

   4. Sigilo e confidencialidade.

   5. Responsabilidade pela segurança e pelo conforto da pessoa sob cuidado.

2. Honestidade, probidade e integridade.

3. Demonstração de valores humanísticos como altruísmo, empatia, compaixão, solidariedade, sensibilidade, compreensão, interesse e amorosidade.

4. Responsabilização no cumprimento do contrato profissional, com responsabilidade, responsividade, confiabilidade nas ações e subordinação legal às obrigações.

5. Responsabilidade social, tendo compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana e da saúde integral do ser humano.

6. Compromisso com excelência, mérito acadêmico e profissional, bem como com aprendizagem por toda a vida (lifelong learning).

7. Comunicação efetiva:

   1. intrapessoal: autoconhecimento (presença, reconhecimento e manejo das próprias emoções e autocuidado), prática reflexiva, pensamento crítico e adaptabilidade (reconhecimento de limitações e busca por ajuda, aceitação e fornecimento de feedback construtivo, resiliência, flexibilidade para transformar o conhecimento e a própria prática, e lidar com altos níveis de complexidade e incerteza).

   2. interpessoal (detalhada no consenso).

No currículo do curso de Medicina, a comunicação deve ser inserida desde o início do curso e continuar até o seu final. Os conteúdos devem ter complexidade crescente e ser integrados de forma oportuna com outros conteúdos, tendo as “Ciências Humanas e Sociais como eixo transversal” e a inclusão de “temas transversais [...] que envolvam [...] ‘os direitos humanos’ e [...] as políticas públicas, programas, ações estratégicas e diretrizes vigentes nacionais e internacionais para a educação e a saúde”³².

A interação “do aluno com usuários e profissionais de saúde” deve ocorrer ao longo de todo o curso, e a aprendizagem interprofissional e a interdisciplinaridade devem ser oportunizadas, integrando-se as “dimensões biológicas, psicológicas, étnico-raciais, socioeconômicas, culturais, ambientais e educacionais” nos diversos cenários de ensino, de extensão e de pesquisa, os quais são indissociáveis³².

A abordagem pedagógica deve conter estratégias diversas e interativas que incentivem a participação do(a) estudante na construção de seus conhecimentos, associem a teoria à prática e estimulem a curiosidade, a criatividade, a prática reflexiva, o pensamento crítico e a sensibilidade, inserindo-se, sempre que possível, as humanidades^32),(59)-(62.

As práticas devem ter como objetivo a incorporação de conhecimentos, habilidades e atitudes (CHA) com complexidade crescente, como a promoção de feedback apreciativo para seu aperfeiçoamento. O ambiente de aprendizagem prática deve ser mais controlado inicialmente, com, por exemplo, encenação de situações clínicas (role-play) ou sua simulação em laboratório de comunicação, e progredir para ambiente menos controlado, como os cenários reais, sob supervisão^59)-(62.

A avaliação deve ser predominantemente formativa, sem desconsiderar as avaliações somativas^59)-(62.

O ambiente educacional deve ser seguro e cultivar a ética, a sensibilidade, a empatia, a solidariedade, a amorosidade⁷⁴ e a comunicação não violenta⁷⁵, inclusiva e não preconceituosa, de modo que a formação médica se torne um modelo “de” e “para” o cuidado que potencialize a capacidade do(a) estudante de Medicina de tecer relações respeitosas e construtivas em seu processo de aprender e de cuidar de si e dos(as) outros(as).

Para isso, a instituição deve incluir o acolhimento cotidiano do(a) educando(a) e do(a) educador(a), escutando-os e valorizando suas emoções, e deve conter estruturas para seu apoio psicológico e pedagógico. A problematização e a reflexão crítica⁷⁶ do processo de socialização devem ser realizadas de forma sistemática e planejada, para o desenvolvimento da construção da identidade profissional médica e o melhor aproveitamento do processo ensino-aprendizagem, visando ao alcance do objetivo do curso de graduação em Medicina, que é formar médicos(as) competentes, éticos(as), críticos(as), solidários(as), com responsabilidade social e comprometidos(a) com a defesa da dignidade humana e da justiça social³².

O currículo oculto, caracterizado por atitudes testemunhadas e mensagens compartilhadas negativas, ambíguas e não congruentes com os objetivos almejados pelo curso⁷⁷, deve ser objeto de problematização e reflexão regular no currículo formal. A partir da práxis (reflexão sobre a prática), devem ser elaboradas estratégias para construir um ambiente não opressor, que incentive relações saudáveis⁷⁸.

Segundo Bakhtin, nos construímos por meio da interação com as outras pessoas, sendo a palavra a forma mais pura e sensível da relação social e a comunicação o processo dinâmico para construção de sentidos sociais^79),(80. A linguagem veicula uma ideologia e uma prática, e cada fala, enunciado ou texto que uma pessoa expressa manifesta uma multiplicidade de vozes que representam diferentes interesses e posições na estrutura social, a maioria delas sem que ela se dê conta disso^79),(80. Como o que cada pessoa é ou virá a ser depende do que ela assimila para si ao longo das interações com o(a)s outro(a)s, o convívio do(a) estudante de Medicina com mensagens desrespeitosas, especialmente se compartilhadas de forma sutil com gestos, piadas, imagens ou comentários depreciativos⁸¹, pode levá-lo(a) a legitimá-las e incorporá-las. Essas estratégias sutis propiciam que seu teor desrespeitoso e antiético não seja percebido.

É fundamental que educandos(as) e educadores(as) compreendam as ideologias que subjazem aos discursos sobre “o(a) outro(a)” e que o discurso hegemônico em uma dada sociedade é historicamente construído por meio de lutas, sendo socialmente compartilhado em suas diversas instituições (por exemplo: família e instituições religiosas e educacionais, o que inclui a escola médica). Esses discursos contêm critérios arbitrários de classificação, estratificação e normatividade quanto à superioridade/inferioridade e inclusão/exclusão, que servem a interesses específicos de poder, privilégios e/ou prestígio^82),(83. A não percepção dessa arbitrariedade é que faz com que eles sejam legitimados e perpetuados como senso comum, gerando múltiplas interpretações preconceituosas como o classismo, racismo, sexismo, machismo, capacitismo, a LGBTQIA+fobia e xenofobia^82)-(84, e outras atitudes autoritárias e opressoras, de discriminação e intolerância. A partir da reflexão, espera-se que as pessoas envolvidas no ambiente acadêmico aumentem sua conscientização sobre os valores do profissionalismo a serem cultivados.

Para assegurar a implementação e a qualidade do ensino de comunicação nas escolas médicas, é fundamental o incentivo e apoio ao desenvolvimento docente para o ensino de comunicação em programas institucionais ou em programas existentes fora das instituições.

Segundo as DCN, em seu parágrafo único do capítulo II:

[...] competência é compreendida como a capacidade de mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes, com utilização dos recursos disponíveis, e exprimindo-se em iniciativas e ações que traduzem desempenhos capazes de solucionar, com pertinência, oportunidade e sucesso, os desafios que se apresentam à prática profissional, em diferentes contextos do trabalho em saúde, traduzindo a excelência da prática médica, prioritariamente nos cenários do Sistema Único de Saúde (SUS).

Portanto, descrevemos os CHA a serem desenvolvidos ao longo do curso, na forma de objetivos específicos no Quadro 1. Nele, os trechos escritos entre aspas são citações das DCN³². Para determinados objetivos específicos, são citadas referências relevantes, as quais podem auxiliar os docentes no ensino de comunicação e médico(a)s em sua prática. Por exemplo, o Guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde¹⁹, citado diversas vezes, aborda: características da comunicação efetiva; competência cultural; comunicação em trabalho em equipe; segurança da pessoa sob cuidado; administração de conflitos; administração e revelação de erros; manejo de incertezas; e comunicação de notícias difíceis, entre outros temas; e contém roteiros para segurança da pessoa sob cuidado em procedimentos, emergências, mudanças de turno, transferência entre setores e entre instituições e para outros temas de comunicação, bem como documentos, entre eles o consentimento informado e o formulário para notificação de eventos adversos e erros.

Quadro 1
Objetivos específicos de comunicação a serem desenvolvidos ao longo do curso de Medicina nas escolas médicas brasileiras

Para desenvolver a competência em comunicação, ao longo do curso de Medicina, o(a) estudante deve:
Tornar-se capaz de se comunicar com base em fundamentos teóricos, entre eles
( referenciais e modelos teóricos das ciências humanas (humanidades), sociais e da saúde sobre a comunicação e as relações humanas, os quais incluem a psicologia e a psiquiatria
( evidências científicas sobre a comunicação na saúde;
( princípios e diretrizes do SUS)64 e políticas públicas de saúde;
( profissionalismo e seus componentes52)-(56;
( história, cultura, saberes e práticas de cuidado, e cura dos diversos grupos sociais que constituem a população brasileira;
( compreensão do metadiscurso, especialmente relativo ao processo de produção, circulação e legitimação da linguagem estruturada e das crenças convencionais normativas que valorizam ou desvalorizam determinados grupos sociais85),(86;
( conceitos e características de construtos relacionados à comunicação intra e interpessoal, como inteligência emocional87 e habilidades sociais88;
( formas de expressão da comunicação verbal e da comunicação não verbal, e características para sua efetividade60),(61),(89),(90;
( níveis operacionais da comunicação verbal86),(91;
( comunicação pragmática e suas características92),(93.
Buscar, avaliar criticamente a literatura e elaborar e redigir documentos adequadamente, tornando-se capaz de
( reconhecer documentos usados na atenção à saúde, educação médica e gestão em saúde; Os documentos incluem fichas de atendimento/prontuários físicos e eletrônicos, documento de solicitação de exames, prescrição, relatório de transferência, sumário de alta, formulário de referência e / ou contrarreferência, notificação compulsória, consentimento informado, testamento vital, declaração de óbito, notificação de eventos adversos/erros, matriz/mapa de territorialização, projetos e documentos para educação em saúde, relatórios e atas na atenção à saúde, entre outros; adicionalmente, protocolos, projetos de inovação e de pesquisa, planilhas de planejamento e de gestão de recursos e contratos na gestão em saúde, entre outros; e, adicionalmente, textos, narrativas, resenhas, artigos científicos, resumos, portfó-lios, apresentações, projetos de extensão e de pesquisa na educação médica, entre outros. - redigir os documentos, preenchendo os campos necessários, de forma clara, estruturada e organizada, - - com coerência e coesão, sem redundância ou ambiguidade, em letra legível (quando escrita for manual), português correto e uso de termos técnicos médicos apropri-ados, quando pertinente; - inserir nome do responsável e, em documentos da atenção à saúde, também a assinatura e carimbo ou certificação digital do(a) profissional; - atualizar as informações o mais imediatamente possível nos documentos de registro;
( buscar, organizar e arquivar informações, com auxílio das tecnologias de informação e co-municação (TIC), selecionar as informações relevantes por meio de leitura crítica e elaborar sínteses;
( analisar criticamente as informações veiculadas nas mídias sociais, identificar informações e notícias mentirosas ("fake news") e fornecer argumentos sobre sua não veracidade, com base em evidências;
( desenvolver projetos de pesquisa, extensão e inovação tecnológica com redação clara, es-truturada, organizada, coerente e coesa, embasada cientificamente e em português correto do projeto, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e/ou Termo de Assenti-mento Livre e Esclarecido (TALE), do relatório parcial e final e de artigos e resumos;
( reconhecer que o plágio se caracteriza como crime de falsidade ideológica.
desenvolver-se pessoalmente (comunicação intrapessoal), com aprimoramento do autoconhecimento, da adaptabilidade, da reflexão crítica e do pensamento crítico tornando-se capaz de:
( cultivar sua: - presença/atenção plena; - empatia; - resiliência; - criatividade; - curiosidade e a capacidade de formular perguntas -- no cotidiano para refletir e ampliar perspectivas e compreender relações em situações complexas; -- para buscar e avaliar, de forma crítica, informações cientificamente embasadas, para o raciocínio clínico e respostas a situações clínicas; - capacidade de argumentação; - assertividade19),(26),(27;
( reconhecer suas emoções e respostas emocionais, e sua influência na relação interpessoal;
( identificar situações que podem desencadear emoções fortes e antecipar contextos que po-dem suscitá-las;
( usar estratégias para manejar as próprias emoções e buscar apoio quando necessário;
( promover e preservar o próprio equilíbrio físico e mental com autocuidado e autocompaixão;
( reconhecer sinais de sobrecarga e de alterações em sua saúde física e mental, entre eles estresse, ansiedade, burnout e depressão, buscando estratégias para atenuar suas causas e tratar seus agravos;
( comprometer-se em aprender a aprender, fazer, ser e conviver, e desenvolver autonomia progressiva para a aprendizagem;
( reconhecer as próprias potencialidades, limitações, desejos, expectativas, preocupações, medos, preconceitos e estilo de comunicação e sua influência na relação interpessoal, fortalecendo as potencialidades e buscando estratégias para superar as limitações;
( demonstrar pensamento crítico;
( demonstrar capacidade de argumentação;
( identificar seus preconceitos e vieses no raciocínio clínico, que podem afetar a consulta e levar a erros diagnósticos;
( solicitar feedback e recebê-lo de forma aberta e com flexibilidade para mudar seus conhecimentos e suas práticas;
( refletir sobre os desafios éticos/bioéticos vivenciados e testemunhados, tendo como referência princípios éticos e legais;
( refletir sobre mensagens compartilhadas e atitudes testemunhadas ao longo da formação, compreendendo os aspectos sócio-históricos que perpetuam o currículo oculto e as relações de poder e preconceitos, identificando os valores condizentes com o profissionalismo que devem ser incorporados na construção de sua identidade profissional;
( corresponsabilizar-se por - promover estratégias para mudar mensagens e atitudes não condizentes com o profissionalismo; - construir um ambiente acadêmico e de trabalho na saúde promotor de respeito, ética e sensibilidade;
( diferenciar situações simples e complexas que levam a incertezas;
( lidar com altos níveis de complexidade e incertezas, solicitando apoio, quando necessário
( reconhecer seus limites na atuação acadêmica e no trabalho na saúde e buscar apoio, quando necessário.
Aprimorar a comunicação interpessoal, tornando-se capaz de
( expressar-se em encontros e apresentações individuais ou em grupo, de forma ética, sensível, respeitosa, inclusiva e não preconceituosa (não racista, não sexista, não machista, não capacitista, não LGBTQIA+fóbica, não xenofóbica, entre outras), apropriada para a idade, escolaridade e outras características do público-alvo, por meio de - comunicação verbal oral clara, organizada, em sequência lógica, coesa e coerente, com fluxo apropriado de informações e uso equilibrado de questões abertas e fechadas; - comunicação verbal escrita legível (quando escrita à mão), organizada, com sequência lógica, coerente, coesa, sem ambiguidade ou redundância; - comunicação não verbal congruente com a comunicação verbal que demonstre respeito e atenção; -- usando --- recursos educativos escritos e/ ou ilustrados (como imagens, desenhos, diagramas, modelos tridimensionais), material artístico-cultural criativo e recursos audiovisuais de forma equilibrada para motivar, aguçar a sensibilidade e facilitar a compreensão de participantes; --- estratégias interativas para maximizar a participação de interessados ao se comunicar com famílias, grupos sociais e comunidade; --- maximizar a participação de pessoas quando sua comunicação tem limitações; -- demonstrando --- domínio da língua portuguesa falada no Brasil; --- domínio dos termos técnicos médicos usados no meio acadêmico-científico; --- conhecimento da Língua Brasileira de Sinais (Libras) e de outras formas de comunicação inclusiva, entre elas a comunicação alternativa e ampliada (CAA)94)-(98 e os sistemas de apoio para pessoas com alterações na comunicação expressiva ou receptiva97; --- conhecimento de linguagem usada nas diversas etnias e culturas da população brasileira e regiões do Brasil (“geografia da comunicação”); --- conhecimento de pelo menos uma língua estrangeira, idealmente a que mais veicula informações científicas médicas;
( adequar a comunicação interpessoal para o método e canal/meio de comunicação empregado, abrangendo - comunicação presencial; - comunicação a distância/virtual por meio do manejo de TIC, considerando também -- ao se comunicar de forma assíncrona --- o cuidado na redação de mensagens para evitar interpretação errônea; --- o menor tempo de apresentações; -- ao se comunicar de forma síncrona, considerando também --- a necessidade de sensibilidade cultural, do incentivo ao diálogo, da escuta qualificada, do encorajamento a perguntas e expressão de preocupações e medos e de resposta empática e solidária; --- aspectos técnicos, éticos e legais da telessaúde (teleconsulta/teleatendimento) e demais atividades médicas a distância (telemedicina); --- as necessidades do público-alvo e as características de informação a serem veiculadas na mídia;
( construir e manter vínculos;
( realizar a escuta qualificada;
( reconhecer e demonstrar respeito e sensibilidade com a diversidade cultural e com valores e outras características singulares de cada pessoa;
( reconhecer sinais verbais e não verbais de emoções e responder com empatia e solidariedade;
( lidar com emoções fortes, antecipando-as quando houver sinais de tensão, compreender sua origem, manejar as próprias emoções, responder com sensibilidade, empatia e solidariedade, e cuidar da própria segurança, com busca de ajuda quando sentir que ela possa estar em risco
( fornecer feedback respeitoso, construtivo e apreciativo, e aceitar feedback de forma respeitosa e com abertura para mudar atitudes e práticas;
( compreender e reconhecer fatores que influenciam as relações interpessoais, entre eles o fenômeno de transferência e contratransferência;
( reconhecer barreiras e limitações que interferem na comunicação, considerar as possibilidades para sua gestão, incluindo sua eliminação, explicação de sua existência e dizer que tentará minimizar sua interferência, busca por intérpretes ou uso de outros recursos, entre eles a CAA;
( interagir de forma sensível e respeitosa, e valorizar a participação ativa de pessoas que utilizam CAA no encontro;
( em projetos de pesquisa, explicar o TCLE e o TALE aos participantes, de forma ética, clara e honesta, e interagir com respeito e ética com participantes da pesquisa na coleta de informações e na validação de seus resultados;
( socializar conhecimentos no ensino, na extensão (incluindo atividades de atenção à saúde e de gestão em saúde) e na pesquisa;
( trabalhar de forma colaborativa interdisciplinar e interprofissional como membro e líder, com linguagem clara e abertura para “opiniões diferentes e respeito à diversidade de valores, papéis e responsabilidades”32 e no cuidado destinado à saúde19: - incluir a pessoa sob cuidado, seus familiares e cuidadores(as) como parte da equipe19; - responsabilizar-se pela pessoa sob cuidado e pela continuidade de seu cuidado; - subordinar os próprios interesses aos da pessoa sob cuidado e da equipe para tomada de decisão compartilhada; - responsabilizar-se pela segurança da pessoa sob cuidado, com atenção especial a processos de maior risco à segurança, como emergências, procedimentos, mudanças de turno, transferências entre setores e instituições, apoiando-se em roteiros e listas de verificação para garantia da comunicação efetiva19),(99; administrar/mediar conflitos19),(99 com assertividade e comunicação não violenta75, visando -- alcançar consenso quando há opiniões divergentes no trabalho em equipe; -- abordar erros e comportamentos que colocam em risco a segurança da pessoa sob cuidado; - ao atuar na liderança, adicionalmente19, -- contribuir para a construção e o fortalecimento do vínculo e da coesão da equipe e de um ambiente colaborativo promotor de um “espírito de equipe”; -- pactuar e esclarecer o próprio papel e função e a dos outros membros da equipe; -- coordenar e facilitar o fluxo rápido e regular de informações relevantes para o trabalho da equipe; -- incentivar o compartilhamento de ideias, perspectivas e preocupações, escutando todos(as) com atenção e pactuando as decisões; -- fornecer feedback apreciativo e solicitá-lo de forma regular; -- organizar e coordenar reuniões e manter registros atualizados; -- monitorar situação de trabalho, incluindo aspectos psicológicos e sociais que a influenciam e equilibrar -- carga de trabalho de cada membro; -- mobilizar recursos para potencializar o desempenho da equipe; -- planejar e organizar atividades de aperfeiçoamento/treinamento da equipe.
Adicionalmente, na atenção à saúde, o(a) estudante deve tornar-se capaz de
( comunicar-se nas diversas etapas e processos do encontro clínico em todos os níveis, cenários e processos de atenção à saúde e dimensões do cuidado, centrando-se nas relações e empoderando as pessoas sob cuidado e seus familiares/cuidadore(a)s, como descrito na Figura 1; Os cenários incluem domicílio, ambulatório/consultório, locais de atendimento de urgência/ emergência, enfermarias, unidade de cuidados intensivos e de cuidados paliativos, sala de cirurgia e recuperação, espaços institucionais terapêuticos, espaços da comunidade, instituições em que convivem pessoas com determinadas características e necessidades, como lares de idoso(a)s, orfanatos, entre outros. Os processos incluem consulta, acolhimento (de usuários(as) em atendimento sob demanda e para escutá-los/las no direcionamento de serviços e ações de saúde), visita domiciliar, territorialização, projeto terapêutico singular em equipe em contextos de vulnerabilidade, matriciamento ou apoio matricial (apoio técnico especializado ofertado à equipe interprofissional, para qualificar suas ações na saúde), coordenação de grupos de promoção da saúde, procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, educação em saúde, passagem de turno ou plantão, transferência de cuidado entre setores e unidades, planejamento de cuidados avançados, conversa e conferência familiar/boletim médico, comunicação de risco, reuniões de equipe, entre outros. - adaptar o encontro e a comunicação para -- faixa etária (neonatal, lactentes, crianças pré-escolares e escolares, adolescentes, adulto(a)s e idoso(a)s; -- etapa do ciclo de vida (desde gestação e nascimento até envelhecimento e processo de morrer); especialidade; -- cultura, letramento, perspectivas, necessidades, expectativa e preferências da pessoa sob cuidado, seus familiares e/ou cuidadores(as); - abordar de forma respeitosa, ética e sensível -- encontros com pessoas sob cuidado e com famílias em visita domiciliar; -- a sexualidade da pessoa sob cuidado, conduzindo o encontro de acordo com suas escolhas e necessidades; -- as experiências da pessoa sob cuidado quanto a aspectos sociais, étnicos, raciais e culturais, conhecendo e reconhecendo suas perspectivas e seus valores; -- a espiritualidade, se assim a pessoa sob cuidado o desejar; -- pessoas sob cuidado que apresentam sintomas sem explicação orgânica, compreendendo seu contexto biopsicossocial e suas possíveis causas; -- pessoas em situações de violência, incluindo assédio moral, negligência e violência física, lidando com as próprias emoções, respondendo com empatia e solidariedade, empoderando e promovendo a autonomia da pessoa sob cuidado, e buscando apoio psicológico e social e tomando providências que se façam necessárias; - construir projetos terapêuticos singulares compartilhados, com incentivo ao autocuidado e à “autonomia das pessoas, famílias, grupos e comunidades e reconhecendo os usuários como protagonistas ativos de sua própria saúde”32; - realizar atividades de apoio matricial, considerando o saber de cada membro da equipe;
( comunicar-se em contextos específicos (Figura 2), que abrangem diversos processos, entre eles, mas não exclusivamente, - situações de risco em saúde à pessoa sob cuidado; entrevista motivacional, para identificar estágio de mudança de comportamento da pessoa sob cuidado, seu grau de confiança e convicção para mudar, bem como as potencialidades e os desafios percebidos por ela; - mudança de hábitos de acordo com prontidão da pessoa sob cuidado para mudar; comportamentos de risco à saúde, com sua identificação, abordagem quando presentes e pactuação de plano terapêutico; - administração de incertezas sobre diagnóstico, melhor opção terapêutica, prognóstico e outros aspectos do cuidado, compartilhá-las com sinceridade e sensibilidade à pessoa sob cuidado e a familiares/cuidadores(as) e membros da equipe, demonstrando disposição em buscar apoio para tomada de decisões, reconhecendo as próprias emoções e respondendo com empatia às emoções das pessoas presentes19; - notícias difíceis100)-(103; - administração de erros/eventos adversos, abrangendo19 -- identificar áreas propensas à sua ocorrência; -- reconhecer as questões éticas e legais relacionadas à sua revelação; -- reunir com equipe e autoridades envolvidas para refletir e discutir sobre o que aconteceu e por que aconteceu o evento adverso, com foco na tarefa e não nas pessoas; -- registrar o evento adverso em formulário específico e com justificativa; -- planejar medidas para garantir que os erros cometidos não se repitam; -- fornecer suporte para a equipe; -- revelar incidente às pessoas sob cuidado, familiares/cuidadores(as) e demais pessoas que advogam por elas de forma ética, respeitosa, sincera, objetiva, sem postura defensiva, demonstrando que lamenta o que ocorreu, reconhecendo o sofrimento gerado, compartilhando informações e em linguagem clara, sem termos técnicos, seguindo o processo da comunicação de notícias difíceis e explicando o que aconteceu e sua causa, o que se espera, os recursos mobilizados para prestar apoio às pessoas afetadas, como foi e está sendo realizada a sua investigação e as medidas que estão sendo tomadas para que o mesmo evento não ocorra no futuro; - crises, emergências e desastres104)-(111 -- atuar de forma ágil, comunicando-se efetivamente com a equipe de saúde, com responsabilidade pela segurança da pessoa sob cuidado; -- planejar e realizar comunicação de risco para os diferentes públicos, reconhecendo e valorizando a mídia como uma das principais oportunidades para se comunicar com o público, cujos processos estão bem detalhados em manuais e guias de instituições internacionais e nacionais104)-(111; -- reconhecer sinais de sobrecarga, estresse e sofrimento moral, e buscar apoio para lidar com suas consequências; - cuidados intensivos/críticos, com compartilhamento frequente de informações, de forma respeitosa, empática e sincera -- com a pessoa sob cuidado, para atualizá-la sobre suas condições de saúde, mantê-la em contato com a realidade externa e incentivar sua participação em tomadas de decisão a seu alcance112)-(114, utilizando CAA115),(116, quando ela estiver entubada, traqueostomizada ou com outras barreiras e limitação para sua fala; -- com familiares, cuidadores(as) e entes queridos em conferência familiar/“boletim médico”, preferencialmente em local privado, com incentivo à sua participação ativa no encontro117)-(119; - cuidados paliativos e em terminalidade de vida, adicionalmente120)-(124, -- compartilhar informações sobre as condições de saúde e a falta de perspectiva de cura terapêutica de forma sincera, utilizando os passos para comunicação de notícias difíceis; quando houver transferência para unidade de cuidados paliativos, explicar com clareza e sinceridade sobre o seu motivo; -- conversar sobre o que a pessoa sob cuidado quiser falar ou abordar, incluindo seus desejos, sua espiritualidade, informações sobre o processo de morrer e outras questões trazidas por suas famílias e/ou entes queridos; -- coordenar o planejamento de cuidados avançados com pessoa sob cuidado, suas famílias e/ou entes queridos e os membros da equipe de saúde, pactuando o local no qual quer ser cuidada, o tipo de cuidados que quer receber, se acaso piorar, e registrá-lo; - ao perguntar sobre intenção de doação de órgãos, demonstrar sensibilidade e solidariedade pelo processo de luto de familiares/cuidadores(as), responder às emoções com empatia e demonstrar respeito e compreensão quando houver rejeição do consentimento125),(126;
( comunicar-se efetivamente em processo e ações voltados à saúde coletiva32, entre eles - grupos de promoção à saúde; - “diagnóstico de saúde e priorização de problemas [...] por meio da investigação das necessidades de saúde de grupos de pessoas e das condições de vida e de saúde de comunidades, identificando seu risco e sua vulnerabilidade” com base em “contexto político, cultural, discriminações institucionais, socioeconômico, ambiental e das relações, movimentos e valores de populações, em seu território” e em aspectos “biológicos, psicológicos, socioeconômicos e culturais relacionados ao adoecimento e à vulnerabilidade” e nas estratégias para seu enfrentamento32; - “discussão e construção de projetos de intervenção em grupos sociais [...] considerando sempre sua autonomia e aspectos culturais”, com estímulo à “inserção de ações de promoção e educação em saúde [...] e incentivo à “inclusão da perspectiva de outros profissionais e representantes de segmentos sociais envolvidos na elaboração dos projetos em saúde” (32; - “desenvolvimento de planos orientados para os problemas priorizados” e implementação de ações32; - “planejamento e avaliação dos projetos e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde [...]” orientados à melhoria da saúde coletiva32.
Adicionalmente, na gestão em saúde, o estudante deve se tornar capaz de
( centrar-se nas relações ao organizar, acompanhar e avaliar pessoas e ações no trabalho na saúde e na integração ensino-serviço;
( acolher usuários, famílias, grupos sociais e a comunidade, escutando suas perspectivas;
( tomar decisões incluindo a escuta de usuários(as), famílias, grupos sociais, comunidade e membros de equipes de saúde;
( coordenar, elaborar e implementar planos de intervenção “em conjunto com usuários, movimentos sociais, profissionais de saúde, gestores do setor sanitário e de outros setores”32;
( desenvolver projetos de “desenvolvimento científico, tecnológico e inovação”, incentivando a participação e criatividade de membros da(s) equipe(s) interprofissional(is) e da comunidade32
( participar “em espaços formais de reflexão coletiva sobre o processo de trabalho [...] e planos de intervenção”32;
( desenvolver o diagnóstico do território de forma participativa com profissionais da equipe, líderes locais e membros da comunidade32;
( divulgar o diagnóstico do território entre usuários(as), famílias, grupos sociais, comunidade e membros de equipe(s) e pactuar com eles estratégias para melhorar a realidade32;
( desenvolver movimentos e projetos existentes e/ou participar deles para melhoria das condições de saúde e sociais, nos âmbitos local, regional, nacional e internacional32.

• Fonte: Elaborado pelos/pelas autores(as).

Ressaltamos novamente, entretanto, que as referências citadas são apenas algumas dentre a vastidão da literatura existente sobre comunicação.

No Quadro 2, há alguns conceitos e explicações de termos abordados neste manuscrito, para facilitar a compreensão dos(as) leitores(as).

Quadro 2
Explicações e detalhamento de alguns termos e algumas expressões usados no manuscrito

Termo	Detalhamento
Assertividade	Capacidade de compartilhar pensamentos, perspectivas, sentimentos e emoções de forma respeitosa, tranquila, direta e sincera, defendendo os direitos pessoais e de outras pessoas, pedindo inclusive mudança de comportamento ante a percepção de riscos para elas, com argumentos baseados em fatos e não em características pessoais, e sem emitir juízos de valor, constranger, ofender, humilhar ou violar os direitos das outras pessoas, mantendo-se aberto(a) e flexível para escutar todos(as) e sensível a seus sentimentos, lidando com as próprias emoções e mantendo o autocontrole19),(26),(27.
Barreiras externas para a comunicação e limitações intrapessoais para se comunicar	Barreiras que podem: estar no ambiente físico, que incluem computador e sons de aparelhos e equipamentos, entre outras; podem ocorrer pelo uso de equipamentos de proteção, que impedem a visualização total ou parcial dos participantes do encontro. Elas podem decorrer do uso do ambiente virtual, com dificuldade de acesso, instabilidade da internet, prejuízo da visualização dos(as) participantes e impossibilidade de aproximação presencial. As limitações incluem: falta de domínio da língua falada pelo(a) médico(a) ou por pessoa sob cuidado e acompanhantes, sem mediação de intérpretes; estágio precoce de desenvolvimento neuropsicomotor, com consequente falta de repertório da linguagem nativa e de habilidades sociais, como no caso de crianças; alterações no desenvolvimento neurológico causando prejuízo cognitivo e transtornos globais do desenvolvimento, que prejudicam também as interações sociais (como transtornos do espectro autista); alteração sensorial auditiva não mediada por intérprete; alteração sensorial visual que impede a leitura de documentos como a prescrição; doenças de origem neurológica, neuromusculares ou oncológicas que geram disfasia, afasia, prejuízo cognitivo ou limitação do movimento motor responsável pela fala, entre elas acidentes vasculares cerebrais, lesões cerebrais, demência, síndrome do encarceramento, câncer de cabeça e pescoço, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, entre outras; e situações que geram impossibilidade transitória de falar, como suporte ventilatório, traqueostomia, entre outras; transtornos psiquiátricos e alteração no estado mental por intoxicação por substâncias psicoativas.
Comunicação alternativa e aumentativa/ ampliada (CAA)	Diversidade de recursos linguísticos (sistemas de comunicação) com o objetivo de mediar, suplementar e/ou facilitar as interações entre pessoas com prejuízo na comunicação oral, gestual e/ou escrita, de origem física, mental, intelectual ou sensorial. Possibilita a participação social da pessoa e o compartilhamento de suas emoções, perspectivas e desejos. Tende a melhorar o desenvolvimento motor, cognitivo e afetivo com melhora da autoestima, autoconfiança e empatia. A comunicação aumentativa/ampliada complementa a fala existente, e seus/suas usuários(as) têm dificuldades na fala e na compreensão da linguagem. Na comunicação alternativa, a fala é inexistente ou não funcional, e seus/suas usuários(as) têm compreensão cognitiva da linguagem, mas têm dificuldade para falar, e pode ser permanente, ou temporária por intervenções, como entubação e traqueostomia. A CAA pode ser não assistiva (não apoiada), quando apenas o corpo humano é usado para se comunicar, ou assistiva, quando depende de recursos externos ao corpo. Recursos com nenhuma ou baixa tecnologia abrangem comunicação por linguagem escrita e de sinais, por gestos, expressões faciais, pranchas com alfabeto ou símbolos pictográficos, entre outros. Recursos de alta tecnologia incluem dispositivos móveis, comunicadores de voz, computadores, tablets e softwares com funções programáveis, que convertem texto em sons naturais e símbolos, de acordo com as necessidades do(a) usuário(a). Eles usam diversos métodos para detectar sinais humanos gerados por movimentos corporais, como sensores de imagens ativados por rastreamento ocular e sinais com a cabeça, sensores mecânicos e eletromecânicos ativados por pranchas mecânicas e acesso a interruptor para uso da tela do computador, sensores ativados por toque, como em telas (touchscreens), sensores ativados pela respiração por microfones e sensores de baixa pressão e sensores com interface entre cérebro e computador invasivos ou não invasivos94)-(98.
Sistemas de apoio para pessoas com alterações na comunicação expressiva ou receptiva	Os sistemas de apoio para pessoas com alterações na comunicação expressiva ou receptiva incluem suporte adicional ampliado e sistemas de tecnologia assistiva auditiva. Eles incluem o braile, amplificação da audição por meio de aparelhos auditivos, implantes cocleares, sistemas de tecnologia assistiva auditiva (como dispositivos de amplificação pessoais por telefones de texto e dispositivo de telecomunicações para surdos) e dispositivos de fonação artificial e amplificadores de voz, como dispositivos intraorais e válvulas para a fala (como as usadas em pessoas com traqueostomia, por exemplo)97.
Comunicação não violenta	Tem como objetivo manter interações cotidianas pacíficas, cultivando-se a autoconsciência e autocompaixão, e honrando as próprias necessidades e valores e as necessidades e valores das outras pessoas. Seu processo inclui a observação e escuta atenta das outras pessoas sem julgar, a reflexão para identificar os próprios sentimentos em relação ao que é observado e o reconhecimento das necessidades, dos valores e desejos pessoais que geram esses sentimentos, a verificação da compreensão sobre o que a outra pessoa fala, parafraseando para verificar sua precisão, o uso de palavras específicas para expressar sentimentos e emoções, em vez de palavras vagas, fazer pedidos de forma clara e específica, sem exigir seu atendimento, sendo empático(a), compreensivo(a) e compassivo(a) quando eles são recusados, respeitando a escolha da pessoa em fazer algo ou atender a nosso pedido de livre vontade75.
Comunicação pragmática	Capacidade de usar a linguagem em contexto e de compreender e expressar os significados básicos das palavras (semântica), com formas gramaticais corretas (sintaxe). Suas caracterísitcas incluem fornecer informações adequadas às necessidades de quem as recebe, expressar as perspectivas e ideias em sequência lógica e coerente, compartilhar os problemas e monitorar a adequação da produção da própria fala em um contexto específico, entre outras92),(93.
Comunicação verbal e não verbal	A comunicação verbal expressa a palavra, de forma oral ou escrita/digitada. A comunicação não verbal abrange todas as outras formas de comunicação que não representam a palavra, mas influenciam sua interpretação, como a paralinguagem (tonalidade, intensidade, ritmo, volume e sons que não são palavras, como “Ham, ham”), a cinésica (movimentos corporais, incluindo gestos, postura, movimentos com a cabeça, expressões faciais, forma de olhar, entre outros) e a prossêmica (forma como as pessoas percebem e usam o espaço interpessoal), entre outras60),(61),(89),(90.
Desastre	Perturbação grave no funcionamento de uma comunidade ou sociedade, por interação entre eventos perigosos e condições de exposição, vulnerabilidade e capacidade, que resulta em perdas humanas, materiais, econômicas e/ou ambientais e impactos. Pode ter origem natural (meteorológica e hidrológica, extraterrestre e/ou geológica), biológica (como epidemias e pandemias) e/ou antropogênica (tecnológico, químico, social e ambiental). Tende-se a considerar atualmente que todos os desastres são mistos, devido à interdependência entre estes fenômenos110),(111.
Habilidades sociais	Comportamentos específicos em contextos também específicos, em um determinado ambiente social, para inter-relacionar e completar tarefas sociais. As principais classes de habilidades sociais incluem: comunicação, civilidade, fazer e manter amizade, empatia, habilidades assertivas, expressar solidariedade, manejar e conflitos e resolver problemas interpessoais, expressar afeto e intimidade, coordenar grupos e falar em público88.
Inteligência emocional	Capacidade de compreender a si mesmo, incluindo emoções, medos, sentimentos e motivações próprios, e entender as emoções, motivações e expectativas das outras pessoas, podendo ser categorizada em cinco domínios: autoconhecimento emocional, controle emocional, automotivação, reconhecimento das emoções em outras pessoas e habilidades sociais para o relacionamento interpessoal. Os dois últimos domínios são fundamentais para organização de grupos e liderança, gestão de conflitos e pactuação de solução, empatia e sensibilidade social87.
Língua	Sistema de códigos com regras que possibilitam a comunicação entre determinados grupos sociais1.
Linguagem	Segundo o Dicionário Houaiss1, “1. Qualquer meio sistemático de comunicar ideias ou sentimentos através de signos convencionais, sonoros, gráficos, gestuais, etc. [...]” (p.1763).
Metadiscurso	Função do discurso por meio da análise sobre como os sinais são elaborados para influenciar significados e atitudes85),(86.
Níveis operacionais da comunicação verbal	Há três níveis. Um deles é concreto, o denotativo, relativo ao conteúdo. Dois deles são mais subjetivos, o da metalinguística, relativo ao tipo de linguagem utilizada, e o da metacomunicação, relativo à interpretação das mensagens recebidas, principalmente, por mensagens implícitas de sinais não verbais, mas também, mais raramente, por verbais explícitas86),(91.
Tecnologias da comunicação e informação (TIC)	Conjunto de recursos tecnológicos integrados para tratar a informação e auxiliar na comunicação. Abrangem todas as formas de transmissão de informações e tecnologias que interferem nos processos informacionais e comunicativos entre os seres humanos. A comunicação pode ser feita por meio de computador, tablets, celulares, softwares e telecomunicações. A troca de informações pode ocorrer de forma virtual síncrona, com ferramentas como telefone, plataformas virtuais, WhatsApp e outros aplicativos, e de forma assíncrona, com ferramentas como mensagem por correio eletrônico, aplicativos de mensagem de texto como SMS, plataformas virtuais, sites, televisão, rádio, entre outras. Seu uso na atenção à saúde inclui diversas atividades, entre elas, mas não exclusivamente, videoconferências, consultas, procedimentos virtuais, preenchimento de prontuários e formulários eletrônicos, compartilhamento de mensagens, exames, dados e outros documentos.

• Fonte: Elaborado pelos/pelas autores(as).

A Figura 1 ilustra as diversas etapas e processos do encontro centrado nas relações.

Figura 1
Comunicação centrada nas relações nas diversas etapas e processos do encontro clínico

A Figura 2 ilustra contextos específicos em que o estudante de Medicina deve adquirir capacidade para se comunicar na atenção à saúde, em forma de uma árvore. Seu tronco representa a comunicação centrada nas relações, sua base representa sua sustentação com o profissionalismo^52)-(56, o SUS⁶⁴, as DCN³², os referenciais teóricos e as evidências científicas, nos quais ela deve pautar-se/embasar-se, e sua copa contém os contextos para o ensino da comunicação na atenção à saúde.

Figura 2
Contextos da atenção à saúde em que o estudante de Medicina deve adquirir capacidade de se comunicar

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esse é o primeiro consenso para o ensino de comunicação nas escolas médicas brasileiras. Ressaltamos, entretanto, que ele representa um passo inicial e que, por sua construção coletiva e colaborativa com representantes de mais da metade das escolas médicas e de outras áreas da saúde e representantes de instituições de saúde, deve ser visto como um processo de construção contínuo, que pode requerer acréscimos no futuro.

Parte-se do pressuposto de que a comunicação deve ser centrada nas relações, pautada no profissionalismo, na universalidade, integralidade e equidade na atenção à saúde da população e no incentivo à participação social, e embasar-se nas DCN, em referenciais teóricos e nas evidências científicas. São descritos objetivos específicos para desenvolver no egresso a competência em comunicação abrangendo os fundamentos teóricos, a busca, avaliação crítica da literatura, elaboração e redação de documentos, e a comunicação intrapessoal e interpessoal para tornar o(a) egresso(a) do curso competente em se comunicar com as pessoas envolvidas no ambiente acadêmico-científico e na atenção à saúde e gestão em saúde. Recomenda-se a inserção curricular da comunicação do início ao final do curso, integrada a outros conteúdos e áreas de saber.

Não foram estabelecidos os momentos em que cada objetivo deve ser desenvolvido no curso, tendo em vista as peculiaridades do currículo de cada escola e sua autonomia em seu planejamento.

Espera-se que o consenso contribua para a revisão de currículos dos cursos de graduação em Medicina que já contêm comunicação ou em sua implementação, e, quiçá, nos currículos das residências médicas no Brasil, para promover a comunicação na educação médica, na atenção à saúde individual e coletiva e na gestão em saúde, fortalecer o SUS e alcançar transformações sociais que propiciem melhorar as condições de saúde da população e a defesa da justiça social.

O próximo objetivo desse projeto da Abem é a oferta de material didático e de oficinas para apoiar o desenvolvimento docente no ensino de comunicação.

Finalmente, esclarecemos que, como quaisquer processos de construção coletiva, esse consenso pode ser atualizado quando necessário.

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• 2
  Avaliado pelo processo de double blind review.

• CONFLITO DE INTERESSES

  Declaramos não haver conflito de interesses.

• FINANCIAMENTO

  Declaramos não haver financiamento.

LISTA DE TODOS(AS) OS(AS) PARTICIPANTES DO CONSENSO QUE CONCORDARAM COM A DIVULGAÇÃO DE SEUS NOMES E INSTITUIÇÕES

Suely Grosseman (coordenadora do projeto Abem)

Facilitadores: Newton Key Hokama (coordenador do grupo virtual de comunicação WebComunica Brasil) e Evelin Massae Ogatta Muraguchi (relatoria das oficinas do consenso)

Diretores-presidentes das gestões da Abem que apoiaram o projeto: Jadete Barbosa Lampert, Sigisfredo Luis Brenelli e Nildo Alves Batista

Ádala Nayana de Sousa Mata - Escola Multicampi de Ciências Médicas do Rio Grande do Norte/Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Agnes de Fátima Pereira Cruvinel - Universidade Federal da Fronteira Sul

Alessandra Vitorino Naghettini - Universidade Federal de Goiás

Alice Mendes Duarte - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Alicia Navarro de Souza - Universidade Federal do Rio de Janeiro

Ana Cristina Franzoi - Universidade Federal do Rio de Janeiro

Ana Paula Mariussi - Universidade da Região de Joinville

Cacilda Andrade de Sá - Universidade Federal de Juiz de Fora

Cáthia Costa Carvalho Rabelo - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e Santa Casa de Minas Gerais

Cecilia Emília De Oliveira Creste - Universidade do Oeste Paulista

Danielle Bivanco-Lima - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

David Araujo Júnior - Universidade Federal de Uberlândia

Denise Herdy Afonso - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Dolores Gonzales Borges de Araújo - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Elaine Fernanda Dornelas de Souza - Universidade do Oeste Paulista

Eleusa Gallo Rosenburg - Universidade Federal de Uberlândia

Eliane Perlatto Moura - Universidade João do Rosário Vellano

Eloisa Grosseman - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Erotildes Maria Leal - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Evelin Massae Ogatta Muraguchi - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, campus Londrina

Fernanda Patrícia Soares Souto Novaes - Universidade Federal do Vale do São Francisco

Guilherme Antonio Moreira de Barros - Universidade Estadual Paulista

Gustavo Antonio Raimondi - Universidade Federal de Uberlândia

Helena Borges Martins da Silva Paro - Universidade Federal de Uberlândia

Hermila Tavares Vilar Guedes - Universidade do Estado da Bahia

Iago Amado Peres Gualda - Universidade Estadual de Maringá

Ilza Martha de Souza - Universidade do Oeste Paulista

Irani Ferreira da Silva Gerab - Universidade Federal de São Paulo

Ivana Lucia Damásio Moutinho - Universidade Federal de Juiz de Fora

João Carlos da Silva Bizario - Faculdade de Medicina de Olinda

José Maria Peixoto - Universidade João do Rosário Vellano

Josemar de Almeida Moura - Universidade Federal de Minas Gerais

Juliana Guerra - Faculdade Pernambucana de Saúde

Lara de Araújo Torreão - Universidade Federal da Bahia

Lara Cristina Leite Guimarães Machado - Universidade da Região de Joinville

Laura Bechara Secchin - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Leandro Francisco Moraes Loures - Universidade da Região de Joinville

Liliane Pereira Braga - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Luiza De Oliveira Kruschewsky Ribeiro - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Marcela Dohms - vice-presidente da Associação Brasileira Balint

Márcia Helena Fávero de Souza - Universidade Federal de Juiz de Fora

Maria Amélia Dias Pereira - Universidade Federal de Goiás

Maria de Fátima Aveiro Colares - Centro Universitário Municipal de Franca

Maria Eugenia V. Franco - Universidade Federal do Mato Grosso

Maria Luísa Soliani - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Maria Viviane Lisboa de Vasconcelos - Universidade Federal de Alagoas

Mariana Maciel Nepomuceno - Universidade Federal de Pernambuco

Marianne Regina Araújo Sabino - Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco

Marta Silva Menezes - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Mauricio Abreu Pinto Peixoto - Instituto Nutes da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Milene Soares Agreli - Universidade Federal de Uberlândia

Miriam May Philippi - Centro Universitário de Brasília

Mônica da Cunha Oliveira - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Mônica Daltro -Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Newton Key Hokama - Universidade Estadual Paulista, campus Botucatu

Nilva Galli - Universidade do Oeste Paulista

Paulo Pinho - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Paulo Roberto Cardoso Consoni - Universidade Luterana do Brasil

Priscila Maria Alvares Usevicius - Universidade Evangélica de Goiás

Renata Rodrigues Catani - Universidade Federal de Uberlândia

Rosana Alves - Faculdades Pequeno Príncipe

Rosuita Fratari Bonito - Faculdade do Trabalho de Uberlândia

Sandra Torres Serra - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Simone Appenzeller - Universidade Estadual de Campinas

Simone da Nóbrega Tomaz Moreira - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Solange de Azevedo Mello Coutinho - Escola de Medicina Souza Marques

Suely Grosseman - Universidade Federal de Santa Catarina e Faculdades Pequeno Príncipe

Ubirajara João Picanço de Miranda Junior - Escola Superior de Ciências da Saúde

Valéria Goes - Universidade Federal do Ceará

Editado por

Editora-chefe: Rosiane Viana Zuza Diniz. Editora associada: Daniela Chiesa.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Out 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  09 Out 2021
• Aceito
  15 Jun 2022