Anatomia arterial hepática: estudo em 150 transplantes hepáticos

Hepatic artery anatomy in 150 liver transplantations

ARTIGO ORIGINAL

Anatomia arterial hepática: estudo em 150 transplantes hepáticos

Hepatic artery anatomy in 150 liver transplantations

Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas^II; Júlio Cezar Uili Coelho, TCBC-PR^I; Jorge Eduardo Fouto Matias, TCBC-PR^II; Clementino Zeni Neto, TCBC-PR^II; Eduardo Lopes Martins^II; Crhistiano Coleto Druszcz^III

^IProfessor Titular e Chefe dos Serviços de Transplante Hepático e Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

^IIMédico do Serviço de Transplante Hepático e Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

^IIIResidente do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O presente estudo tem por objetivo avaliar a anatomia arterial hepática em doadores e receptores de 150 transplantes hepáticos.

MÉTODOS: 246 pacientes foram analisados, 129 doadores e 117 receptores de fígado.

RESULTADOS: A anatomia arterial hepática era normal em 189 (76,82%) pacientes. Alterações anatômicas foram encontradas nos demais 57 (23,18%), sendo as principais: artéria hepática direita ramo da artéria mesentérica superior, artéria hepática esquerda ramo da artéria gástrica esquerda, artéria hepática direita ramo da artéria mesentérica superior associada à artéria hepática esquerda ramo da artéria gástrica esquerda e artéria hepática comum ramo da artéria mesentérica superior. Algumas anomalias raras foram visualizadas.

CONCLUSÕES: Os achados deste estudo demonstram a variabilidade da anatomia do sistema arterial hepático e alertam para a necessidade de cautela nas dissecções cirúrgicas, principalmente nas captações de enxerto dos transplantes de fígado, para se evitar comprometimento do suprimento sangüíneo hepático.

Descritores: Artéria hepática; Transplante hepático; Alterações anatômicas.

ABSTRACT

BACKGROUND: The aim of the present study is to evaluate the hepatic arterial anatomy in donors and recipients of 150 liver transplantations.

METHODS: 246 patients were analyzed, 129 donors and 117 liver receptors.

RESULTS: Normal arterial anatomy of the liver was seen in 189 (76,82%) patients. Anatomic anomalies were observed in the other 57 (23,18%); the most frequent were: right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery, left hepatic artery arising from the left gastric artery, right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery associated with left hepatic artery arising from the left gastric artery and , common hepatic artery arising from the superior mesenteric artery. Some rare anomalies were also seen.

CONCLUSIONS: The findings of this study show a high anatomic variability of the hepatic arterial system. The surgeon must be careful during liver dissection both of donors and receptors in order to avoid inadvertent damage to the anomalous arteries to the liver.

Key words: Hepatic artery; Liver arterial supply; Superior mesenteric artery; Celiac axis; Liver transplantation.

INTRODUÇÃO

O estudo da artéria hepática tem sido abordado desde a Antiguidade. Vários estudiosos como Aristóteles e Rufus teceram comentários a respeito do sistema arterial hepático, porém foi Galeno o primeiro a analisar mais detalhadamente este tópico, descrevendo que as artérias destinadas ao estômago, fígado e baço não nasciam em tronco comum na aorta como a artéria destinada ao intestino, mas, ao contrário, em dois troncos distintos¹.

Andréas Versalius, no século XVI, foi o primeiro estudioso a proporcionar descrições anatômicas superiores às de Galeno, comentando sobre a divisão em dois ramos de tronco celíaco: direito – correspondente à artéria hepática e esquerdo – correspondente à artéria esplênica que forneceria ramo gástrico, a artéria gástrica esquerda.

No entanto, Jacques Benigne Winslow e Albert Haller, considerados os pais da angiologia moderna, definiram corretamente a anatomia do tronco celíaco – Winslow descrevendo completamente o tronco e seus ramos e Haller abordando os detalhes anatômicos anômalos da artéria hepática².

O transplante ortotópico de fígado representa uma oportunidade ideal para estudar a anatomia cirúrgica do suprimento sangüíneo do fígado. Artérias extra-hepáticas devem ser identificadas com precisão na ocasião da captação do órgão, para evitar lesões que possam comprometer a completa arterialização do enxerto. Assim, a presença de todas as artérias que são acessórias ou que, de forma anômala, representam o tronco principal, deve ser identificada. Apresentamos nossa experiência no estudo da anatomia do sistema arterial hepático após a realização de 150 transplantes de fígado.

MÉTODO

Utilizou-se para o estudo doadores e receptores de fígado do Serviço de Transplante Hepático do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, no período compreendido entre setembro de 1991 e outubro de 1999. A coleta de informações procedeu-se retrospectivamente de setembro de 1991 a agosto de 1999 e prospectivamente de setembro de 1999 a outubro de 1999. Retrospectivamente, foram revisados os protocolos de transplante e as descrições de cirurgia dos receptores e os relatórios de captação de órgão dos doadores de fígado, formulários que continham informações sobre a anatomia arterial do fígado obtidas dos achados no intra-operatório. Prospectivamente, os dados foram coletados concomitantemente a cada procedimento cirúrgico – captação do enxerto e cirurgia de implante do fígado.

O presente estudo teve por base a análise de 150 transplantes hepáticos (incluindo 11 retransplantes e quatro transplantes com doador vivo - transplante intervivo). Dados foram obtidos de 289 pacientes, sendo 150 doadores e 139 receptores. Quarenta e três pacientes (22 receptores e 21 doadores) foram excluídos do estudo devido à impossibilidade para obtenção de dados completos referentes à anatomia arterial, tendo em vista ausência de descrição em detalhes dos achados de cirurgia ou exames protocolares de imagem que indicassem a conformação da artéria hepática.

Desta forma, 246 pacientes foram estudados, 129 doadores e 117 receptores. Os doadores tinham em média 26,22 anos (variando entre dois e 52 anos), sendo 90 masculinos e 39 femininos. Os receptores tinham em média 35,55 anos (variando entre sete meses e 65 anos), sendo 73 masculinos e 44 femininos.

Durante o procedimento de retirada do fígado o ligamento gastro-hepático era seccionado, tornando facilmente visível e palpável uma possível artéria hepática esquerda anômala proveniente da artéria gástrica esquerda; nesses casos os ramos ascendente e descendente da artéria gástrica esquerda eram ligados próximo à parede gástrica para preservação da artéria hepática esquerda anômala. No caso de artéria hepática direita ramo da artéria mesentérica superior, ela era palpada posteriormente à veia porta e ao ducto hepático comum.

Após a perfusão do órgão a artéria mesentérica superior era identificada sendo verificada a presença de anomalias anatômicas. A artéria hepática direita quando ramo da mesentérica superior localizava-se por baixo da veia esplênica, junto à sua inserção na veia porta. Nesses casos, a artéria mesentérica superior era dissecada desde a sua emergência na aorta até 1cm distal da emergência do vaso anômalo, sendo retirada junto com um pequeno segmento parietal (patch) de aorta do tronco celíaco, para confecção de um tronco arterial comum.

Na cirurgia de implante a identificação de anomalias da artéria hepática foi realizada durante a dissecção dos elementos do hilo hepático.

Como critério de normalidade utilizou-se artéria hepática comum oriunda do tronco celíaco e originando após a emergência da artéria gastroduodenal a artéria hepática própria que, por sua vez, se ramificava em artérias hepática direita e esquerda no hilo hepático. Artéria acessória foi considerada quando sua presença ocorreu conjuntamente com a anatomia normal da artéria hepática e seus ramos.

RESULTADOS

Dos 246 indivíduos analisados, 189 tinham anatomia normal, equivalendo a 76,82% da amostra. Os demais, ou seja, 57 pacientes (23,18%) possuíam variações anatômicas de seu sistema arterial hepático. As anomalias mais freqüentes foram: artéria hepática direita originando-se da artéria mesentérica superior em 28 pacientes (11,38%); artéria hepática esquerda como ramo da artéria gástrica esquerda em nove pacientes (3,66%); artéria hepática direita oriunda da artéria mesentérica superior associada à artéria hepática esquerda oriunda da artéria gástrica esquerda em seis pacientes (2,44%) e artéria hepática comum ramo da artéria mesentérica superior, em quatro pacientes (1,62%). Outras anomalias foram encontradas menos freqüentemente (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A irrigação arterial hepática tem como característica a elevada freqüência de variações em sua anatomia. Modificações do esquema habitual aonde o sangue arterial chega ao fígado por um ramo hepático do tronco celíaco ocorrem em 25% a 75% dos casos³. Em casos de variação dos padrões anatômicos, os lobos hepáticos podem receber suprimento sangüíneo da artéria mesentérica superior, artéria gástrica esquerda, aorta ou outro ramo visceral. Estes vasos podem ser acessórios, ocorrendo em adição ao suprimento arterial normal, ou de forma substituta representar o único suprimento arterial primário do lobo⁴.

O transplante ortotópico de fígado representa importante oportunidade de estudo das variações anatômicas arteriais hepáticas, tendo em vista ser premente as completas identificação e preservação de todos os ramos arteriais que irrigam o órgão, no doador, para o sucesso completo do procedimento no receptor. Um fígado normal pode sobreviver à ligadura da artéria hepática devido à circulação portal e colateral⁵. Ligaduras terapêuticas são realizadas abordando neoplasias hepáticas, traumas e lesões arteriais do fígado⁶. Tais procedimentos estão proscritos no paciente transplantado hepático, pelo fato de se seccionar todas as vias de circulação colateral do órgão na captação do enxerto, não se dispondo, desta maneira, do mecanismo que compensaria uma lesão do tronco arterial principal – fato que possibilitaria necrose do tecido com conseqüências ocasionalmente fatais.

Neste estudo, obtivemos 23,18% de anomalias da artéria hepática. Outros estudos foram publicados também avaliando dados no transplante hepático apresentando resultados variados: Hiatt et al.⁴ na maior série registrada evidenciaram em 1.000 pacientes 24,30% de alterações arteriais hepáticas; Soin et al.⁷ descreveram 30,60% de anomalias em 527 doadores de fígado; Decurtins et al.⁸ obtiveram 27% de anomalias em 253 doadores; Brems et al.⁹, descrevendo 172 doadores, tiveram índice de 23% de anomalias anatômicas; Todo et al.¹⁰ observaram 35,50% em 211 doadores; Chaib¹¹ 39% em 80 doadores. Michels¹², a partir de uma série de 200 dissecções de cadáveres, mostrou 45% de anomalias anatômicas; Kemeny et al.¹³, em avaliação arteriográfica do tronco celíaco e artéria mesentérica superior em 100 pacientes, mostraram 50%; Rong et al.¹⁴, em 120 pacientes também avaliados por arteriografia, mostraram 34,20%.

A anomalia mais freqüentemente encontrada em nosso estudo foi: artéria hepática direita ramo da artéria mesentérica superior, seguida da artéria hepática esquerda ramo da artéria gástrica esquerda, artéria hepática direita ramo da artéria mesentérica superior associada à artéria hepática esquerda ramo da artéria gástrica esquerda e artéria hepática comum ramo da artéria mesentérica superior. A Tabela 2 mostra esses resultados e os resultados dos estudos revisados em relação a essas anomalias mais freqüentes.

Descrições de anomalias anatômicas raras são encontradas na literatura em diversos ensaios. Chaib¹¹ descreveu artéria hepática cuja origem se fazia de tronco conectando tronco celíaco à artéria mesentérica superior, além de outro caso em que uma artéria hepática esquerda originava-se da artéria gástrica esquerda envolvendo o esôfago.

Observamos, em nossa série, dois tipos de anomalias não descritas na literatura revisada: artéria hepática direita ramo da artéria hepática comum antes da emergência da artéria gastroduodenal e artéria hepática comum como tronco principal exíguo associado à artéria hepática esquerda ramo da artéria gástrica esquerda e artéria hepática direita ramo da artéria mesentérica superior.

As anomalias anatômicas podem se tornar verdadeiros desafios para os cirurgiões que se empenham em arterializar um enxerto. Algumas publicações reconhecem a importância e os avanços em técnicas de imagem para avaliação da anatomia arterial hepática. O Doppler tem-se mostrado de grande ajuda na identificação de complicações pós-transplante, como a trombose de artéria hepática, porém quando se trata de investigação da anatomia, este tem se mostrado insuficiente para definir o suprimento arterial para os segmentos II, III e IV em até 20% dos casos¹⁵. A utilização de substâncias para aumentar a especificidade do Doppler tem sido tentada, como exemplo: o uso de Levovist. No entanto, mesmo com estas técnicas, todas as variações anatômicas não podem ser detectadas¹⁶. O uso da tomografia helicoidal e arteriografia por tomografia tridimensional tem, em tempos atuais, ajudado o cirurgião no planejamento do transplante hepático, identificando de forma prévia o diâmetro da luz vascular, anomalias do suprimento arterial hepático, trombose de veia porta e aneurismas de artéria esplênica – já que a artéria esplênica pode ser local para anastomose vascular em casos de receptores com artérias hepáticas de diâmetro exíguo¹⁷ .

Conclui-se que as variações anatômicas da artéria hepática são freqüentemente observadas no transplante hepático e o reconhecimento dessas anomalias é fundamental para o sucesso do procedimento.

Recebido em 03/12/1999

Aceito para publicação em 26/9/2000

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

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Endereço para correspondência:

Dr. Júlio Cezar Uili Coelho

Rua Bento Viana, 1.140/2202

80240-110 – Curitiba-PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2001

Histórico

• Aceito
  26 Set 1999
• Recebido
  03 Dez 1999