Análise retrospectiva de 287 casos de abdome agudo em ginecologia e obstetrícia

Retrospective analysis of 287 cases of acute abdomen in gynecology and obstetrics

ARTIGO ORIGINAL

Análise retrospectiva de 287 casos de abdome agudo em ginecologia e obstetrícia

Retrospective analysis of 287 cases of acute abdomen in gynecology and obstetrics

Eddie Fernando Candido Murta, Acbc-Mg^I; Fabiana Sucupira Tiveron^II; Ana Cristina Macêdo Barcelos^II; Alessandra Manfrin^II

^IProfessor Adjunto da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia

^IIAcadêmica de Medicina

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O abdome agudo em ginecologia e obstetrícia apresenta baixo risco de vida para a paciente, entretanto, o retardo no diagnóstico e tratamento influencia na morbi-mortalidade. O objetivo deste trabalho foi estudar as principais causas de abdome agudo em tocoginecologia.

MÉTODOS: Foram revisados 287 casos de abdome agudo em tocoginecologia de janeiro de 1987 a dezembro de 1997 atendidos na Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro.

RESULTADOS: Os resultados mostraram que a prenhez ectópica foi a mais freqüente causa de abdome agudo hemorrágico com 98,5% dos casos. Nestes casos, a dor pélvica foi o sintoma mais comum (69,1%). Todas as pacientes foram submetidas à laparotomia e salpingectomia foi realizada em 92,6% dos casos. A causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório foi a doença inflamatória pélvica com 94,8%. A dor pélvica aguda estava presente em 91,5% dos casos e a febre em 56,2% casos. A penicilina foi usada com sucesso em 92,1% dos casos. Do total de 201 casos de doença inflamatória pélvica, 13 (6,5%) foram submetidos à laparotomia.

CONCLUSÕES: Os autores concluem que o abdome agudo de causa tocoginecológica apresenta quadro clínico variável, portanto, o ginecologista deve estar atento para estabelecer diagnóstico e tratamento precisos.

Descritores: Abdome agudo; Gravidez ectópica; Doença inflamatória pélvica; Torção de anexo.

ABSTRACT

BACKGROUND: The gynecology or obstetric acute abdomen in woman present a low risk, although the diagnosis and treatment may be a challenge. The aim of this study was to analize the most frequent causes of acute abdomen in gynecology and obstetrics.

METHODS: We reviewed 287 cases, from January 1987 to December 1997, attending in Discipline of Gynecology and Obstetrics of the Faculty of Medicine of "Triângulo Mineiro".

RESULTS: Ouur results showed that ectopic pregnancy was the most frequent cause of hemorrhagic acute abdomen, with 98.5% of the cases. Pelvic pain was the most common symptom (69.1%). All patients were submitted to a laparotomy; salpingectomy was performed in 92.6% of cases. The most frequent cause of inflammatory acute abdomen was inflammatory pelvic disease, with 92.6%. Acute pelvic pain was present in 96,5% of the cases and fever in 56.2%. Penicillin was successfully used in 92.1%. From the 206 cases of IPD, 13(6.5%) were submitted to laparotomy.

CONCLUSIONS:The authors concluded that acute abdomen for ginecology or obstetrical disorders shows a variability of symptoms that may lead to a wrong diagnostic. Meanwhile, the gynecologist must be aware of these variabilities to perform a correct diagnosis.

Key words:Acute abdomen; Ectopic pregnancy; Inflammatory pelvic disease; Torsion of the adnexa

INTRODUÇÃO

O abdome agudo ginecológico é definido como uma dor abdominal repentina oriunda de uma afecção ginecológica que leva a paciente a procurar o médico¹. É classificado em cirúrgico ou clínico. No abdome agudo ginecológico cirúrgico, a condição clínica da paciente impõe o procedimento cirúrgico de imediato. A prenhez ectópica rota é o exemplo mais freqüente². O abdome agudo ginecológico clínico inclui as ginecopatias que não necessitam de tratamento cirúrgico imediato como a doença inflamatória pélvica (DIP)³. Pode ser classificado em hemorrágico e inflamatório. No primeiro, a prenhez ectópica também é a alteração mais freqüente e no segundo, a DIP^1,4. A DIP ocorre principalmente nas mulheres jovens e nulíparas com a incidência de 850.000 casos/ano nos EUA^5,6. A prenhez ectópica ocorre entre 1:4.000 e 1:30.000 gestações^2,7; a incidência nas pacientes submetidas a fertilização in vitro é de aproximadamente 1:100⁸. Outras causas como a torção anexial e a ruptura de cisto anexial são mais raras^9,10.

Na maioria das vezes as emergências em tocoginecologia são de baixo risco para as pacientes. Não obstante, a demora na indicação cirúrgica pode ser de alta morbidade^3,11.

Poucos trabalhos na literatura nacional abordaram este tema. Portanto o objetivo deste trabalho é analisar retrospectivamente as principais causas de abdome agudo em ginecologia, verificando-se a sua freqüência, principais sinais e sintomas, métodos diagnósticos utilizados e a terapêutica empregada.

MÉTODO

O estudo foi realizado na Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia, Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG. Foram analisados arquivos contendo registros de todos os pacientes adultos internados neste setor no período de janeiro de 1987 a dezembro de 1997. Destes foram excluídos casos com dados clínicos insuficientes ou casos onde os prontuários não foram encontrados, restando um total de 287 casos. Visando à padronização e à homogeneidade nos critérios diagnósticos, os procedimentos de coleta e registro de informações foram realizadas em conjunto por três observadoras treinadas. Foi utilizado um protocolo onde registrou-se a freqüência de diagnósticos de abdome agudo, detalhando-se algumas causas freqüentes, entre elas prenhez ectópica e doença inflamatória pélvica. Foram pesquisados idade, sintomas relatados pelo paciente durante a anamnese de internação, exame físico, realização ou não de ultra-som, hemograma, necessidade de transfusão sangüínea, tipo de tratamento realizado (clínico ou cirúrgico) e tempo de internação.

RESULTADOS

Foi analisado um total de 287 pacientes. Deste total, 75 (26,1%) apresentavam abdome agudo do tipo hemorrágico. O diagnóstico mais freqüente foi prenhez ectópica com 68 (90,7%) casos, seguido por cisto ovariano roto com sete (9,3%) casos. Das restantes 212 (73,9%) pacientes, 201 (94,8%) apresentaram abdome agudo do tipo inflamatório, sendo que o diagnóstico mais freqüente foi a DIP com 201 (94,8%) casos e a torção de anexo com 11 (5,2%) casos.

A prenhez ectópica em 67 (98,5%) casos foi diagnosticada como do tipo tubário, enquanto uma (1,5%) foi prenhez ectópica ovariana. A média de idade foi de 26,9 ± 7,4 anos. As manifestações clínicas estão descritas na Tabela 1, onde "outras" representam falha menstrual, palidez, sangramento vaginal, tenesmo e síncope. A ultrassonografia abdominal foi realizada em 45,6% (n=31) das pacientes com prenhez ectópica. Níveis de hemoglobina menores do que 10mg/dl estavam presentes em 32 (47%) pacientes. Culdocentese foi realizada em 15 (22%) pacientes, sendo que em 93,3% (n=14) foi positiva. Em todos os casos o tratamento foi cirúrgico, tendo sido realizada salpingectomia em 98,5% das pacientes, e nas restantes associou-se ooforectomia. Em 56 (82,4%) casos a incisão utilizada foi a de Pfannenstiel. Trinta e cinco (51,4%) pacientes necessitaram de transfusão sangüínea durante a internação. O tempo médio de cirurgia foi de 126,9 ± 23,4 minutos. O tempo médio de internação foi 3,8 ± 1,8 dias.

As manifestações clínicas mais comuns da doença inflamatória pélvica estão na Tabela 2. A média de idade foi de 21,9 ± 8,3 anos. Quatorze (6,7%) pacientes no momento da internação, faziam uso de antibióticos. Níveis de hemoglobina menores do que 10mg/dl foram encontrados em quatro (0,02%) casos. O tratamento clínico foi realizado em 188 (93,5%) casos. O tratamento cirúrgico foi realizado em 13 (6,5%) pacientes (Tabela 3). O tempo médio de cirurgia foi de178,8 ± 81,8 minutos. O tempo médio de internação foi de 7,7 ± 3 dias.

DISCUSSÃO

A principal causa de abdome agudo hemorrágico em nosso serviço foi a prenhez ectópica. O quadro clínico é variável e, conseqüentemente, pode haver dificuldade no diagnóstico. A tríade clássica: dor, amenorréia e sangramento vaginal, acontece em cerca de 50% das pacientes, principalmente com prenhez ectópica rota^2,10. Nossos achados demonstraram que a dor mais comum foi no hipogástrio. Segundo Tarazza & Moore¹⁰, o diagnóstico da prenhez ectópica rota é fácil de ser feito quando existe o quadro de abdome agudo, choque hemorrágico e teste para gravidez positivo, entretanto, na maioria das vezes, o diagnóstico da prenhez ectópica não rota é mais difícil.

Os sinais clássicos de hemoperitôneo, como o sinal de Laffont, tenesmo e síncope podem ocorrer, entretanto não são comuns¹⁰. Na nossa casuística, o sinal de Laffont esteva presente em somente 1,4% dos casos e amenorréia, sangramento vaginal, tenesmo, síncopes em 11,4%. Somente 47% das pacientes apresentaram níveis de hemoglobina menores que 10mg%. Isto pode ser explicado pelo sangramento agudo, não havendo tempo para repercussões nos níveis de hemoglobina.

A culdocentese foi positiva em 93% dos casos. Embora, seja um exame traumático, acreditamos que possa contribuir nos casos em que há dúvida diagnóstica. Entretanto, há de se lembrar que a culdocentese positiva pode estar presente em somente 50% das mulheres com prenhez ectópica rota¹².

A conduta cirúrgica na prenhez ectópica deve ser conservadora. A salpingectomia foi utilizada em nosso serviço em 92,6% das pacientes. Outra alternativa, como a anastomose terminoterminal, pode ser utilizadas em casos de desejo de procriação ou na ausência de trompa contralateral¹. Apesar da urgência, a maioria das incisões foi a transversal, tipo Pfannenstiel. Usamos este tipo de incisão nas urgências por suspeita de prenhez ectópica por acreditarmos que o tempo de abertura da cavidade é rápido e a facilidade de acesso à pelve não é prejudicada. O tempo médio de cirurgia pode ser considerado longo em se tratando de operação simples, mas se deveu à grande quantidade de sangue e à exaustiva lavagem, da cavidade que realizamos de rotina nestes casos. O tempo de internação foi longo, principalmente, pela demora da paciente em recuperar-se do choque hipovolêmico que esteve presente em 25% dos casos e pela necessidade de transfusão sangüínea realizada em mais de 50% das pacientes.

A DIP é mais freqüente em mulheres jovens e nulíparas^4,13. As manifestações clínicas mais freqüentes foram a dor no hipogástro, febre e leucorréia. O diagnóstico da DIP em nosso serviço é baseado nos critérios de Hager¹⁴ que são a presença obrigatória de dor pélvica à mobilização do útero e anexos e a presença de pelo menos uma destas alterações: leucocitose>10.000cels/mm³, velocidade de hemossedimentação na primeira hora >15 mm, febre >38,5 Cº, leucorréia, suspeita de abscesso no ultra-som e/ou no exame ginecológico. O critério de internação é baseado na presença de peritonite, ou abscesso ou nos casos em que há dúvida diagnóstica. O Center for Disease Control (CDC) preconiza que nas pacientes com DIP que têm indicação de internação, a associação de cefoxitina e doxiciclina ou clindamicina é a primeira escolha¹⁵. Entretanto, em nosso serviço o uso isolado de penicilina mostrou bons resultados, o que, aliado ao baixo custo torna este antibiótico ainda uma boa escolha para tratamento da DIP em paciente que não apresenta quadro de abscesso pélvico. A conduta cirúrgica foi rara, e nestes casos a salpingectomia foi o procedimento mais realizado. E este deve ser o tratamento de escolha, pois raramente há necessidade de histerectomia. Lembramos que todo o processo de infecção começa na trompa e a retirada deste órgão, resolve a maioria dos casos^16,17.

A torção anexial é uma condição cirúrgica rara. Diamant¹⁸ relata 300 casos descritos até 1971. A maioria destes casos ocorreu na menacme e associados à gravidez, hidrossalpinge, cistos ovarianos ou paraovarianos e outras alterações anatômicas no anexo¹⁹. O sintoma mais freqüentes é a dor, que pode ser acompanhada de sangramento transvaginal, disúria e polaciúria^20,21. Geralmente, o estado geral é bom, entretanto, a demora no diagnóstico e an terapêutica podem levar a paciente à peritonite grave e sepse²². O tratamento de escolha é a laparotomia ou laparoscopia e consiste na sua retirada nos casos de infecção e/ou necrose, e na conservação com fixação nos casos de boa vitalidade²³.

Recebido em 18/1/2000

Aceito para publicação em 12/9/2000

Trabalho realizado na Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2001

Histórico

• Recebido
  18 Jan 2000
• Aceito
  12 Set 2000