Resumo
Our objective is to report a case of gallbladder torsion treated by laparoscopic cholecystectomy. A 87 year old patient presented with intense right upper quadrant pain, anorexia, nausea and vomiting. Murphy's sign was present at physical examination. Hemogram showed 9.200 leukocytes/mm³, with six bands. Ultrassonography showed a distended gallbladder, perivesicular fluid collection, wall edema, and sludge with stones inside. At laparoscopic cholecystectomy, there was a complete gallbladder torsion with areas of necrosis. There was no postoperative complication. Pathologic examination confirmed the diagnosis of acute calculous cholecystitis with areas of necrosis.
Volvulus of the gallbladder; Torsion of the gallbladder; Gangrene of the gallbladder; Acute cholecystitis; Cholecystectomy; Laparoscopy
Volvulus of the gallbladder; Torsion of the gallbladder; Gangrene of the gallbladder; Acute cholecystitis; Cholecystectomy; Laparoscopy
RELATOS DE CASOS
Vólvulo da vesícula biliar tratado por colecistectomia laparoscópica
Volvulus of the gallbladder treated by laparoscopic cholecystectomy
Júlio Cezar Uili Coelho, TCBC-PRI; Eduardo A. BoninII; Andréia G. P. da CunhaII
IProfessor Titular e Chefe da Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFPR e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital N. S. Graças
IIResidente do Departamento de Cirurgia do Hospital N. S. Graças
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dr. Júlio Cezar U. Coelho Rua Bento Viana, 1140/2202 80240-110 Curitiba-PR
ABSTRACT
Our objective is to report a case of gallbladder torsion treated by laparoscopic cholecystectomy. A 87 year old patient presented with intense right upper quadrant pain, anorexia, nausea and vomiting. Murphy's sign was present at physical examination. Hemogram showed 9.200 leukocytes/mm3, with six bands. Ultrassonography showed a distended gallbladder, perivesicular fluid collection, wall edema, and sludge with stones inside. At laparoscopic cholecystectomy, there was a complete gallbladder torsion with areas of necrosis. There was no postoperative complication. Pathologic examination confirmed the diagnosis of acute calculous cholecystitis with areas of necrosis.
Key words: Volvulus of the gallbladder; Torsion of the gallbladder; Gangrene of the gallbladder; Acute cholecystitis; Cholecystectomy; Laparoscopy.
INTRODUÇÃO
Vólvulo ou torção da vesícula biliar é uma condição muito rara, descrita pela primeira vez em 1898 por Wendel1. Desde então, cerca de 300 casos foram relatados na literatura2. Caracteriza-se por torção da vesícula biliar em volta do ducto cístico e da artéria cística, com subseqüente obstrução tanto biliar quanto do fluxo arterial da vesícula. O nosso objetivo é descrever um caso de vólvulo da vesícula biliar tratado por colecistectomia laparoscópica.
RELATO DO CASO
Paciente de 87 anos, sexo feminino, foi internada de emergência, apresentando dor em hipocôndrio direito de forte intensidade, com piora progressiva e de início há seis dias. Relatava também anorexia, náuseas e vômitos. Negava febre, icterícia e episódios de dores semelhantes anteriormente. Estava em tratamento para hipertensão arterial por vários anos.
Ao exame físico, apresentava abdome globoso e doloroso à palpação no hipocôndrio direito, com sinal de Murphy presente. Os ruídos hidroáereos eram normais. O hemograma evidenciava 9.200 leucócitos/mm3, com 6 bastões. A ultra-sonografia revelou vesícula biliar distendida, com líquido perivesicular e edema da parede. No seu interior foram observados cálculos com lama biliar, sendo estabelecido o diagnóstico de colecistite aguda calculosa.
A paciente foi submetida à colecistectomia laparoscópica. Durante o procedimento, a vesícula biliar apresentava vólvulo completo com áreas de necrose. Após identificação e ligadura da artéria e do ducto cístico, observou-se que o peritônio que fixava a vesícula ao leito hepático era longo, mas de base estreita (Figura 1). Esta característica anatômica permitiu que a vesícula sofresse uma torção completa em volta da artéria e ducto cístico. O procedimento cirúrgico e o pós-operatório transcorreram sem complicações e a paciente obteve alta hospitalar dois dias após a operação. O exame anatomopatológico da vesícula biliar evidenciou colecistite aguda calculosa com áreas de gangrena.
DISCUSSÃO
Vólvulo da vesícula biliar ocorre principalmente em indivíduos com mais de 60 anos de idade, apesar de também ter sido descrito em crianças3. A incidência nas mulheres é três vezes maior que nos homens3.
O fator predisponente necessário para ocorrer esta complicação é a presença de vesícula biliar flutuante ou pediculada, a qual ocorre em até 5% da população e se caracteriza por vesícula extremamente móvel com um pedículo longo, ou seja, do peritônio que fixa a vesícula ao fígado4. Assim, a vesícula biliar pode raramente sofrer uma torção incompleta ou completa no sentido horário ou anti-horário. A torção incompleta obstrui somente o ducto cístico enquanto que a completa oclui tanto o ducto cístico como a artéria cística2.
A apresentação clínica depende do tipo da torção, se incompleta ou completa3. Na forma incompleta, o paciente apresenta dor no quadrante superior direito, náuseas e vômitos, que podem desaparecer espontaneamente se ocorrer distorção do órgão2. Na torção completa, o paciente refere dor contínua e intensa no quadrante superior direito, náuseas e vômitos2. Não sendo tratado, pode evoluir para peritonite localizada ou difusa, devida à perfuração da vesícula biliar secundária à isquemia por oclusão da artéria cística5. Massa palpável ocorre em 1/3 dos casos2. O hemograma evidencia leucocitose com desvio nuclear à esquerda5. A ultra-sonografia é sugestiva de colecistite aguda2. Nenhum exame pré-operatório é característico de vólvulo de vesícula biliar e o diagnóstico é estabelecido somente durante a operação em quase todos casos2. No presente caso, tratava-se de uma paciente idosa que apresentava quadro clínico e achados laboratoriais sugestivos de colecistite aguda. O diagnóstico de vólvulo da vesícula foi estabelecido somente durante o ato operatório. Cálculo da vesícula biliar pode estar associado, principalmente pela idade elevada dos pacientes, mas não parece ser importante na patogênese do vólvulo2.
O tratamento consiste de colecistectomia após a distorção da vesícula. O presente caso trata-se do primeiro caso da literatura do vólvulo da vesícula biliar tratado pela via laparoscópica.
Recebido em 28/3/2000
Aceito para publicação em 13/7/2000
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora das Graças de Curitiba-PR
- 1. Wendell AV. A case of floating gall-bladder and kidney complicated by cholelithiasis with perforation of the gall-bladder. Ann Surg, 1898, 27:199-201.
- 2. Stieber Ac, Bauer JJ. Volvulus of the gallbladder. Am J Gastroent, 1983, 78:96-99.
- 3. Merriman TE, Houghton G, Ventura R. Torsion of the fundus of the gallbladder. Aust N Z J Surg, 1993,63:821-824.
- 4. Gross RE. Congenital anomalies of the gallbladder. Arch Surg, 1936, 32:131-135.
- 5. Ingwang R, Belsham P, Scott H, Barker S, Bearn P. Torsion of the gall-bladder: rare, unrecognized or under-reported? Aust N Z J Surg, 1991, 61:717-720.
Endereço para correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
09 Dez 2008 -
Data do Fascículo
Abr 2001
Histórico
-
Aceito
13 Jul 2000 -
Recebido
28 Mar 2000
