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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991On-line version ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.28 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912001000500004 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Hipertensão portal esquistossomótica avaliação do fluxo sangüíneo portal antes e após tratamento cirúrgico

 

Schistosomal portal hypertension. Assessment of portal bood flow before and after surgical treatment

 

 

Antônio Alves Júnior, ACBC-SEI; Márcia Dolores N. Texeira AlvesII; Karla Regina de A . GonçalvesII; Josilda Ferreira CruzIII; Valdinaldo Aragão De Melo, TCBC-SEIV; Marcel Cerqueira C. Machado, TCBC-SPV

IDoutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
IIMédica da Universidade Federal de Sergipe
IIIMédica da Universidade Federal de Sergipe (ultra-sonografia)
IVProfessor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
VProfessor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o fluxo sangüíneo portal na esquistossomose hepato-esplênica e o efeito tardio do tratamento cirúrgico na hemodinâmica portal.
MÉTODO: Foram estudados 64 pacientes por Doppler dúplex: grupo I (pacientes com hipertensão portal esquistossomótica); grupo II (pacientes submetidos a desconexão ázigo-portal com esplenectomia) e grupo III (pacientes submetidos derivação esplenorrenal distal).
RESULTADOS: O fluxo da veia porta foi maior no grupo I (1954,46 ± 693,73ml/min) e foi menor no grupo III (639,55 ± 285,86ml/min), neste correlacionou-se com o tempo pós-operatório (r=-0,67, p=0,0005). O fluxo sangüíneo portal do grupo II (1097,18 ± 342,12ml/min) foi semelhante ao de indivíduos normais. As mesmas alterações foram verificadas com relação ao diâmetro da veia porta nos grupos I, II, e III (cm): 1,46 ± 0,23; 1,12 ± 0,22; 0,93 ± 0,20, respectivamente.
CONCLUSÕES: Estes dados sugerem que: 1) Existe hiperfluxo portal na fisiopatologia da hipertensão portal esquistossomótica; 2) o tratamento cirúrgico interferiu na hemodinâmica portal, diminuindo o fluxo sangüíneo da veia porta; 3) Esta redução do fluxo sangüíneo portal correlacionou-se com o tempo de seguimento pós-operatório no grupo III mas não no grupo II.

Descritores: Fígado; Veia porta; Esquistossomose; Hipertensão portal; Ultra-sonografia; Doppler.


ABSTRACT

BACKGROUND: Assessment of the portal blood flow in hepatoesplenic schistosomosis and the late effect of surgical treatment on portal hemodynamics.
METHOD: Were studied 64 patients by duplex scan: group I (patients with schistosomal portal hypertension); group II (patients who underwent esophagogastric devascularization and splenectomy); group III (patients who underwent distal splenorenal shunt).
RESULTS: Portal vein blood flow was the highest in group I (1954.46 ± 693.73 ml/min) and the lowest in group III (639.55 ± 285.86 ml/min) which correlated with follow-up time (r=-0.67, p=0.0005). Group II portal flow (1097.18 ± 342.12 ml/min) was similar to control. The same changes were seen in portal vein diameter in groups I, II, III (cm): 1.46 ± 0.23, 1.12 ± 0.22, 0.93 ± 0.20, respectively.
CONCLUSIONS: Our data suggest that: 1) there is portal overflow in the physiopathology of schistosomal portal hypertension; 2) surgical treatment has interfered in hemodynamic reducing portal venous blood flow; 3) portal venous blood flow reduction correlated with follow-up time in group III but not in group II.

Key words: Liver; Portal vein; Schistosomosis; Portal hypertension; Ultrasound; Doppler.


 

 

INTRODUÇÃO

A esquistossomose mansônica atinge mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo1. A hipertensão portal esquistossomótica (HPE), através da hemorragia digestiva alta, determina acentuada morbimortalidade à população que contrai a doença. O tratamento cirúrgico, com suas diversas variantes, tem sido a modalidade terapêutica eletiva mais utilizada pela maioria dos autores para modificar o curso natural da doença2,3.

Hodiernamente, vê-se que as opções derivativas proporcionam eficiente controle da hemorragia com baixas taxas de ressangramento, mas podem acarretar insuficiência hepática, favorecendo o surgimento de encefalopatia4. Por outro lado, as operações não-derivativas (ou de desconexão ázigo-portal) não causam encefalopatia, mas têm maior taxa de recidiva hemorrágica5. Dessa forma, o método cirúrgico ideal para tratamento da hipertensão portal esquistossomótica é ainda tema controverso5.

A avaliação da hemodinâmica hepática pode dar esclarecimentos sobre a patogenia da hipertensão portal esquistossomótica, tanto no pré-operatório como no pós-operatório4,6. Dada a sua confiabilidade, facilidade de execução e a ausência de efeitos deletérios para o doente, a ultra-sonografia com Doppler poderia ser utilizada para auxiliar na compreensão de diversos elementos da fisiopatologia da hipertensão portal considerados de grande importância4,7,8.

Assim, este trabalho tem por objetivos: 1) identificar, através da utilização de ultra-sonografia com Doppler, como se comporta o fluxo de sangue da veia porta em pacientes com hipertensão portal esquistossomótica antes de serem submetidos a tratamento cirúrgico; 2) avaliar o efeito do tratamento cirúrgico sobre a hemodinâmica portal; 3) mensurar e comparar o fluxo sangüíneo portal em diversos momentos do pós-operatório tardio das duas principais técnicas cirúrgicas usadas no tratamento da hipertensão portal esquistossomótica (desconexão ázigo-portal com esplenectomia e derivação esplenorrenal distal).

 

MÉTODO

Entre maio de 1996 e maio de 1999, foram estudados 64 pacientes, que foram divididos em três grupos, a saber: grupo I ( 19 pacientes com hipertensão portal esquistossomótica não operados); grupo II (23 pacientes portadores de hipertensão portal esquistossomótica submetidos a desconexão ázigo-portal com esplenectomia-DAPE); grupo III (22 pacientes com hipertensão portal esquistossomótica submetidos a derivação esplenorrenal distal-DERD).

Para compor os grupos, observaram-se os seguintes critérios de inclusão: idade de 15 anos a 70 anos; diagnóstico da forma hepato-esplênica da esquistossomose com hipertensão portal confirmado pelo achado endoscópico de varizes esofágicas; antecedente de hemorragia digestiva alta; intervalo mínimo de 15 dias entre o último episódio hemorrágico e a realização do exame ecográfico ou ato operatório.

Foram excluídos da presente pesquisa os pacientes com: antecedente de alcoolismo, presença de cardiopatia ou pneumopatia; evidência de qualquer outra hepatopatia; presença de febre ou processo infeccioso agudo; presença de trombose das veias esplênica e mesentérica superior ou da anastomose esplenorrenal.

Os três grupos foram homogêneos com relação à idade, ao peso, à altura e distribuição dos pacientes por sexo. Com respeito ao índice de massa corpórea (IMC), os três grupos foram também semelhantes (p>0,05). Os grupos II e III foram semelhantes com relação ao tempo de acompanhamento pós-operatório (p = 0,1145).

Realizou-se análise ecográfica de abdome total em todos os pacientes seguindo rigorosamente a mesma metodologia e sempre pelo mesmo profissional, evitando a possibilidade da variação entre observadores9. A posição padronizada para o estudo foi o decúbito dorsal horizontal assumido após 15 a 30 minutos de descanso, para obviar a interferência postural e da atividade física9. O estudo ecográfico com Doppler colorido foi realizado com transdutor eletrônico convexo de baixa freqüência (3,75MHz ). Em todos os grupos desta pesquisa o valor médio do ângulo de insonação da veia porta foi inferior a 60º.

A medida da área elíptica da veia porta (cm2) foi obtida a partir do diâmetro do vaso (DVP) com a seguinte fórmula8: AVP = (DVP)2 x Pi / 4. Considerando a medida da área da veia porta fornecida pelo modo B e o valor da velocidade do sangue portal obtido pelo modo Doppler, o fluxo sangüíneo portal pôde ser calculado conforme demonstrado inicialmente por Moriyasu et al.10: FP (ml/min) = AVP (cm2) x Vmed (cm/s) x 60 / cos q 0, donde FP significa fluxo portal; AVP simboliza área da veia porta; Vmed significa velocidade média conseguido a partir da velocidade máxima; Cos q significa co-seno do ângulo q, formado entre a direção do fluxo portal e o feixe ultra-som do transdutor Doppler. Admite-se como valor normal de fluxo sangüíneo portal 800 a 1.200 ml/min, com média de 1.000 ml/min7.

Os pacientes do grupo II foram submetidos a operação de desconexão ázigo-portal associada a esplenectomia11. Os pacientes do grupo III foram submetidos à derivação esplenorrenal distal12. Os pacientes dos grupos II e III foram avaliados em diferentes momentos do pós-operatótio tardio.

O estudo estatístico aplicado para análise das variáveis contínuas entre os três grupos foi a análise da variância, sendo executado o teste de comparações múltiplas de Tukey para identificar os grupos diferentes13. Para verificar a associação entre duas variáveis foi calculado o coeficiente de correlação linear de Pearson14.

Assumiu-se a probabilidade de incorrer em erro tipo I (erro alfa) menor que 5% para todos os testes estatísticos (nível de significância menor que 0,05). Os cálculos matemáticos foram realizados com auxílio do programa Minitab versão 11.12 para Windows.

 

RESULTADOS

A análise através do teste de comparações múltiplas evidenciou que o valor médio do diâmetro da veia porta no grupo I foi significativamente superior aos dos demais grupos (Tabela 1). Nos pacientes do grupo II (DAPE), o diâmetro médio da veia porta foi semelhante ao valor normal para o vaso. Os pacientes submetidos à cirurgia de DERD (grupo III) apresentaram valor médio de diâmetro da veia porta significativamente menor que o dos demais grupos.

Apesar de o grupo III ter apresentado o menor valor absoluto de velocidade máxima do sangue portal, não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos três grupos (p= 0,280).

Com relação ao volume médio de fluxo de sangue portal (FP), os três grupos apresentaram valores estatisticamente diferentes quando cotejados através da análise de variância (p<0,001). O teste de comparações múltiplas identificou que o grupo I apresentou valor médio de fluxo portal (1954,46 ml/min) estatisticamente superior ao fluxo dos demais grupos. Por outro lado, os pacientes do grupo III tiveram menor valor médio de fluxo portal (639,55ml/min) e que diferiu estatisticamente dos outros. Medidas de posição e de dispersão, bem como os valores máximo e mínimo, da variável FP nos três grupos podem ser conferidos na Tabela 1.

Avaliou-se a existência de associação entre o tempo pós-operatório e o fluxo da veia porta (Figura 1) dentro dos grupos II (DAPE) e III (DERD). Com relação ao grupo II, não houve correlação linear de Pearson entre o tempo pós-operatório e valor do fluxo portal (p= 0,3147). Enquanto que, no grupo III, houve correlação linear negativa estatisticamente significante entre as variáveis aludidas (p=0,0005). A equação FP = 919 – 0,0868 TEMPO PO descreve a reta de regressão linear entre o fluxo portal (FP) e o tempo pós-operatório (TEMPO PO) vista na Fig. 1B. Se nesta equação for substituído o valor do fluxo portal por 800ml/min, considerado valor mínimo da normalidade, obteremos 1373,61 dias ou seja três anos e nove meses para atingir este nível crítico.

 

DISCUSSÃO

A ruptura de varizes esofagianas é a mais letal de todas as causas de hemorragia gastrointestinal15. Não obstante, a fisiopatologia da síndrome de hipertensão portal, assim como qual a abordagem cirúrgica adequada para interromper a história natural da enfermidade e evitar as recidivas hemorrágicas, ainda é razão de grande controvérsia5,16. Tais fatos servem de grande motivação para que diversas pesquisas experimentais ou clínicas dediquem-se ao tema, a exemplo do presente estudo.

A avaliação da hemodinâmica portal é de fundamental importância na investigação da hipertensão portal4,6 e, segundo alguns autores, só obtida com exatidão através de métodos invasivos17. No entanto, tais métodos não são largamente usados na prática, provavelmente devido à complexidade e aos riscos inerentes aos mesmos7,18.

Em 1986, Moriyasu et al., através de modelo experimental bem conduzido com tubos de silicone, demonstraram haver boa correlação entre o valor da fluxometria, obtido através do método Doppler, e aquele fornecido pelo método eletromagnético, com um valor de r de Pearson de 0,9610. Estes achados foram posteriormente confirmados em estudo semelhante por outro autor17. Também Sato et al., em modelo canino, evidenciaram existência de excelente correlação (r=0,93) entre o método Doppler e o método eletromagnético para medida do fluxo da artéria mesentérica superior e da artéria esplênica18.

A avaliação da hemodinâmica portal tem ajudado na compreensão da patogênese e no prognóstico das doenças hepáticas crônicas6,7. A patogênese da hipertensão portal baseia-se em alterações da hemodinâmica portal e sistêmica1. Como em todo sistema fluido da natureza, a pressão portal altera-se à medida que ocorrem modificações no fluxo sangüíneo portal e/ou na resistência a este fluxo. Assim sendo, a hipertensão portal poderia resultar de aumento do fluxo portal (teoria do hiperfluxo ou teoria anterógrada) e/ou do aumento da resistência (teoria retrógrada)19,20.

Especificamente na esquistossomose, o papel da embolização dos ramos terminais da veia porta pelos ovos ou mesmo pelos vermes, bem como a reação inflamatória a estes componentes com distorção vascular, é notável causa de aumento da resistência hepática ao fluxo sangüíneo21,22. Na esquistossomose, sugere-se que a fibrose hepática seria resultante de um processo dinâmico de síntese, destruição e de deposição de colágeno na reação inflamatória granulomatosa mediada por células linfócitos T CD423.

Por outro lado, acumulam-se evidências na literatura da existência de hiperfluxo na gênese da hipertensão portal, com participação de mediadores humorais como glucagon, ácidos biliares e óxido nítrico que atingiriam a circulação sistêmica através dos vasos colaterais24,25. Com relação à esquistossomose, o estado hiperdinâmico sistêmico e portal também já foi demonstrado7.

Vezozzo, através do estudo ecográfico com Doppler, analisou o sistema porta em pacientes esquitossomóticos e percebeu fluxos de veia porta e de veia esplênica maiores na forma hepato-esplênica da doença (respectivamente, 1328,3 ± 685,1ml/min e 743,4 ± 430,3ml/min) do que na forma hepato-intestinal (1082,8 ± 526,8ml/min e 369,4 ± 203,0ml/min, respectivamente)8. O aumento dos fluxos relacionou-se mais ao aumento do diâmetro da veia porta (14 ± 3mm versos 12 ± 2mm) e da veia esplênica (11 ± 2mm versos 7 ± 2mm ) do que à velocidade de fluxo que foi estatisticamente a mesma nos dois grupos, tanto para veia porta (23,5 ± 5,8cm/s versos 26,8 ± 9,2cm/s) como para veia esplênica (20,4 ± 7,5cm/s versos 21,8 ± 7,7cm/s).

Na presente pesquisa, a investigação do sistema porta através da ecografia associada ao Doppler demonstrou valor médio de diâmetro da veia porta nos pacientes esquistossomóticos não operados (1,46 ± 0,23cm) estatisticamente superior ao dos indivíduos normais, dado semelhante ao que foi encontrado por Pugliese4. Com respeito ao fluxo portal, as modificações foram no mesmo sentido. Assim, pacientes com hipertensão portal apresentaram valor médio de fluxo sangüíneo portal (1954,46 ± 693,73ml/min, Tabela 1) que foi estatisticamente superior ao encontrado em indivíduos normais (± 1.000 ml/min). Na atualidade, duas modalidades cirúrgicas disputam a preferência dos cirurgiões para o tratamento eletivo da hipertensão portal esquistossomótica: cirurgias derivativas seletivas e cirurgias de desconexão ázigo-portal4. As cirurgias derivativas seletivas foram introduzidas na prática médica com a finalidade de drenar seletivamente o sangue da veia esplênica para a circulação sistêmica, descomprimindo o território das varizes esôfago-gástricas, preservando, porém, o fluxo sangüíneo do eixo mesentérico-portal e a perfusão hepática12,26. No entanto, a persistência da seletividade das operações derivativas tem sido posta em dúvida por diferentes pesquisadores4.

Nesta pesquisa, foi realizado o estudo ecográfico com Doppler dúplex do sistema porta de pacientes no pós-operatório tardio de derivação esplenorrenal distal (grupo III). Constatou-se que estes pacientes tiveram o valor médio de fluxo portal mais baixo dos três grupos (639,55 ± 285,86ml/min), diferindo, inclusive, do encontrado em pacientes normais, denotando um estado de hipoperfusão portal.

Foi extremamente relevante a informação de que existe correlação negativa, estatisticamente significante (p=0,0005), entre o fluxo portal e o tempo de avaliação no pós-operatório no grupo III. Assim, pode-se inferir que há perda da seletividade da cirurgia de derivação esplenorrenal distal com o passar dos anos e redução progressiva do fluxo hepatopetal com proporcional passagem de sangue portal para a circulação sistêmica. Destarte, não se conhece na literatura outra pesquisa que tenha demonstrado, na parasitose, clara associação entre o fluxo sangüíneo portal e o tempo pós-operatório, como foi cabalmente evidenciado neste trabalho.

Na presente investigação, o tempo de pós-operatório dos pacientes avaliados oscilou entre oito meses e 16 anos (média de oito anos) para o grupo III. Ao ajustarmos o fluxo portal para o limite inferior sugerido para a normalidade (800ml/min), na fórmula da reta de regressão entre fluxo portal e tempo, obtivemos 1373,61 dias, ou seja, três anos e nove meses. Pode-se deduzir daí que após esse período de pós-operatório possam surgir complicações relacionadas ao estado de hipoperfusão hepática, como a encefalopatia. Reconhece-se que o modelo citado deve ser utilizado apenas no sentido de sugerir um raciocínio e não ser encarado com rigor matemático, inclusive por conta das variações individuais observadas na prática, principalmente em pacientes com hipertensão portal.

Historicamente, as intervenções não-derivativas foram elaboradas com o intuito de reduzir os índices de encefalopatia associados às anastomoses portossistêmicas e várias proposições técnicas para as cirurgias não-derivativas foram aventadas27,28. O principal ponto de descontentamento com esta modalidade cirúrgica refere-se ao índice de recidiva hemorrágica cujo percentual pode variar de 0% a 54%, mas geralmente é maior do que nas opções derivativas4,29.

A pesquisa aqui realizada avalia o fluxo portal em pacientes com hipertensão portal esquistossomótica no pós-operatório tardio (tempo médio de pós-operatório de 2263,60 dias, ou seja, seis anos e dois meses) de cirurgia de desconexão ázigo-portal com esplenectomia (grupo III). O valor médio de fluxo sangüíneo portal nestes pacientes (1097,18 ± 342,12ml/min) foi semelhante ao encontrado em indivíduos normais.

A propósito do fluxo portal médio dos pacientes operados (grupo II), algumas considerações merecem ser feitas. Ele não difere estatisticamente do fluxo portal médio dos indivíduos normais, sendo porém significativamente inferior àquele dos pacientes esquistossomóticos não operados (grupo I). Por outro lado, esse valor de fluxo portal é estatisticamente superior ao encontrado para os pacientes do grupo III submetidos à cirurgia derivativa, o que sugere um estado de melhor perfusão hepática nos pacientes operados pela técnica não-derivativa. Além disso, no grupo II, observando o valor de fluxo portal com relação ao tempo de pós-operatório, não houve associação significativa entre ambos, isto é, são variáveis independentes. O fluxo portal dos pacientes submetidos à desconexão ázigo-portal não apresenta modificação significativa com o passar dos anos, conforme ilustrado na Figura 1.

Uma vez que o fluxo portal é diretamente proporcional ao diâmetro da veia porta, podem ser feitas as mesmas considerações com relação também a esta variável.

Mercado et al.30 avaliaram angiograficamente o sistema porta de pacientes submetidos à cirurgia derivativa (derivação esplenorrenal distal) e não-derivativa (cirurgia de desvascularização com transecção esofágica) e não encontraram diferença estatisticamente significante entre ambos. Concluíram, os autores, que ambos os tipos de procedimentos mantiveram adequadamente o fluxo hepatopetal da veia porta. No entanto, o trabalho retratou pacientes com hipertensão portal de etiologia mista e faz menção à avaliação qualitativa e não quantitativa do fluxo portal.

Nesta pesquisa, o comportamento do fluxo portal foi diferente entre os pacientes esquistossomóticos submetidos à desconexão ázigo-portal ou à derivação esplenorrenal distal. Além disso, o mapeamento com Doppler dúplex da veia porta permitiu o melhor conhecimento do perfil hemodinâmico do sistema porta de pacientes com hipertensão portal esquistossomótica, permitindo, ainda, avaliar algumas conseqüências do tratamento cirúrgico sobre este sistema. A este propósito, por estar mantido o regime de hipertensão portal tanto após desconexão ázigo-portal com esplenectomia como após a derivação espleno-renal distal, há tendência de que, com o passar do tempo, novos vasos colaterais sejam formados. Na desconexão ázigo-portal com esplenectomia, tal fato ocasionaria desvio do sangue portal para a manutenção das varizes esofágicas. Enquanto que na derivação esplenorrenal distal a presença de sistema com regime de baixa pressão intra-abdominal (esplenorrenal) facilitaria a formação de vasos colaterais com desvio de sangue portal para a circulação sistêmica.

A avaliação do fluxo sangüíneo portal na hipertensão portal esquistossomótica, da forma como foi aqui conduzida, permitiu concluir: 1) Existe aumento do fluxo sangüíneo portal (componente de hiperfluxo) na hipertensão portal de etiologia esquistossomótica; 2) Os dois tratamentos mais utilizados na prática médica para hipertensão portal esquistossomótica (desconexão ázigo-portal com esplenectomia e derivação esplenorrenal distal) reduziram o fluxo portal; 3) Esta redução do fluxo portal foi significativamente maior no pós-operatório tardio da derivação esplenorrenal distal; 4) Após derivação esplenorrenal distal, a redução do fluxo sangüíneo portal correlacionou-se com o tempo pós-operatório, sugerindo que ocorre perda da seletividade da cirurgia com proporcional queda do fluxo de sangue portal com o passar do tempo; 5) Após desconexão ázigo-portal com esplenectomia, o fluxo sangüíneo portal manteve-se semelhante ao encontrado em indivíduos normais e não apresentou correlação com o tempo de seguimento pós-operatório.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Antônio Alves Júnior
Rua Riachuelo, 1371 / 1001
Aracaju – SE
49050-680
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Recebido em 7/06/2000
Aceito para publicação em 12/06/2001

 

 

Trabalho realizado pela Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe

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