SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.28 issue5Severe blunt head trauma: the relevance of associated abdominal lesionsHepatic resection with afferent vascular occlusion: analysis of risk factors author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

  • Portuguese (pdf)
  • Article in xml format
  • How to cite this article
  • SciELO Analytics
  • Curriculum ScienTI
  • Automatic translation

Indicators

Related links

Share


Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991On-line version ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.28 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912001000500006 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Neoplasias do intestino delgado: experiência de cinco anos

 

Small bowell tumors: a five-years review

 

 

Antonio Cavalcanti de Albuquerque Martins, RCBC-PEI; Euclides Dias Martins Filho, RCBC-PEI; Cristiano de Souza Leão RCBC-PEI; Álvaro Antonio Bandeira Ferraz, TCBC-PEII; Edmundo Machado Ferraz, TCBC-PEIII

IResidente em Cirurgia Gastroenterológica do Hospital das Clínicas — UFPE
IIProfessor Adjunto do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas — UFPE
IIIProfessor Titular e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas — UFPE

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a experiência do Serviço de Cirurgia Geral – HC/UFPE com os tumores do intestino delgado, na tentativa de colaborar com a definição de metas para o manejo dessas lesões.
MÉTODO: Constitui-se este estudo em uma análise retrospectiva de12 pacientes portadores de neoplasias intestinais atendidos no SCG-HC/UFPE, no período de cinco anos (1994–1999). Sete eram do sexo masculino (58%). A média de idade à admissão foi de 52 anos. A principal queixa referida foi dor abdominal (83%), seguida por sangramento digestivo e perda ponderal (42%). Massa abdominal palpável foi evidenciada em 50% dos casos. Sete (58%) apresentavam lesões malignas. Dentre as neoplasias benignas, quatro eram leiomiomas. Uma paciente, portadora de síndrome de Peutz-Jeghers, apresentou um hamartoma. Dez foram submetidos a tratamento operatório. Em seis, enterectomia com enteroanastomose foi empregada. Três foram operados em caráter de urgência (um por perfuração intestinal, um por enterorragia maciça e um por obstrução intestinal).
RESULTADOS: A mortalidade relacionada à operação foi de 17%. Todos os pacientes que evoluíram para óbito apresentavam neoplasias malignas avançadas e perda ponderal superior a15% de seu peso.
CONCLUSÕES: Tumores do intestino delgado são lesões incomuns, mesmo em serviços de referência. Um alto grau de suspeição deve ser mantido visando o diagnóstico precoce.

Descritores: Tumores do intestino delgado; Neoplasias intestinais.


ABSTRACT

BACKGROUND: This study was aimed to identify the behaviour of small bowel tumours treated at the General Surgery Department of Hospital das Clínicas-UFPE.
METHODS: From 1994 to 1999, 12 patients with small intestine tumours were retrospectively selected from the files of the General Surgery Department – Hospital das Clínicas/UFPE. Seven patients were male. The mean age at admission was 52 years. The most frequent complaint was abdominal pain (83%), followed by bleeding and loss of weight (42%). The tumour could be felt at the abdominal examination in 50% of the patients. Seven patients harboured malignant lesions (58%). Among benign tumours, four patients had leiomiomas. One female patient, with Peutz-Jeghers syndrome, presented with hammartomas. Ten patients were submitted to surgical treatment. Three, in an urgent basis.
RESULTS: The mortality related to the surgery was 17%. All patients that eventually progressed to death had malignant lesions, and were admitted with marked loss of weight (> 15% of the ideal body weight).
CONCLUSIONS: Small intestine tumours are rare lesions even in major treatment centers. Those treating these patients should keep a high clinical suspicion. Earlier diagnosis, particularly in patients with malignant lesions, can improve prognosis.

Key words: Small bowell tumours; Intestinal neoplasms


 

 

INTRODUÇÃO

Os tumores do intestino delgado são incomuns: considerando-se que 80% do comprimento e 90% da superfície mucosa digestiva pertencem ao delgado, esse segmento contribui apenas com 3% a 6% dos blastomas gastrointestinais e 1% de todas as neoplasias malignas do tubo digestivo1-5.

Muitos desses tumores são achados incidentais operatórios ou de necropsia1. Lesões benignas são encontradas em cerca de 0,3% das necropsias – um número 15 vezes maior que a incidência operatória2. Na verdade, a raridade, associada à inespecificidade de sintomas, e a variedade das neoplasias contribuem para o diagnóstico tardio e prognóstico reservado das lesões malignas1,3,4,6.

Existem dificuldades na definição de estratégias para a condução dos pacientes portadores de processos blastomatosos do intestino delgado2, dada a sua apresentação clínica e histologia variadas, associada à escassez de publicações que tratem de um número significativo de casos em uma única instituição.

Este estudo retrospectivo tem como objetivo analisar a experiência do SCG – HC/UFPE com os tumores do intestino delgado, na tentativa de colaborar com a definição de metas para o manejo dessas lesões. Atenção particular é dedicada à apresentação clínica, localização, tratamento, histopatologia e mortalidade.

MÉTODOS

Doze pacientes portadores de neoplasias do intestino delgado, tratados no SCG – HC/UFPE entre janeiro de 1994 e janeiro de 1999, tiveram seus prontuários revisados. Os dados obtidos incluíram: idade, sexo, sintomas e sinais, exames complementares, tratamento, histopatologia e seguimento.

Tumores que envolviam a junção ileocecal, região periampular (onde não se pode excluir origem papilo-colédoco-pancreática) e lesões metastáticas foram excluídos da casuística.

Considerou-se óbito relacionado à cirurgia aquele evento ocorrido até 30 dias do procedimento cirúrgico.

Sete pacientes (58%) foram acompanhados em regime ambulatorial por um período que variou de nove a 18 meses.

 

RESULTADOS

Dos 12 pacientes estudados (Tabela 1), sete (58%) eram do sexo masculino e cinco (42%) do sexo feminino. As idades variaram de 28 a 93 anos, com média de 52 anos. Dentre os pacientes com lesões malignas, a média da idade foi de 59 anos, predominando o sexo masculino. Já nos portadores de neoplasias benignas, a média de idade foi de 48 anos.

O sintoma mais referido foi a dor abdominal, presente em 10 pacientes (83%). O sangramento digestivo (melena ou enterorragia) e a perda ponderal estiveram presentes em 42%. Vômitos e sensação de plenitude abdominal ocorreram em 25% e 16% dos casos, respectivamente. Todos os pacientes com tumores malignos apresentavam déficit ponderal maior que 15% do peso corporal no momento da admissão.

Uma massa abdominal palpável foi evidenciada na metade dos casos. Anemia esteve presente em 33% dos casos. Um paciente apresentou abdome agudo perfurativo, um, choque hipovolêmico secundário à enterorragia maciça e outro um quadro de obstrução intestinal. Dentre os portadores de lesões malignas, todos apresentavam anemia e em apenas um deles a lesão não era palpável ao exame físico.

O local mais freqüentemente envolvido foi o íleo (58%). Sua porção proximal esteve acometida em cinco oportunidades. O jejuno foi sede da lesão em dois e o duodeno em outros dois. Em uma paciente portadora de síndrome de Peutz-Jeghers, neoplasias foram encontradas em todo o trato gastrointestinal.

Sete eram portadores de lesões malignas (58%). Dois tumores consistiam em leiomiossarcomas, dois, adenocarcinomas, dois, linfomas e um deles foi classificado como sarcoma mal-diferenciado. Cinco (42%) apresentavam tumores benignos, sendo quatro leiomiomas e um hamartoma.

Dez pacientes foram operados. Oito (66,5%) através de enterectomia com enteroanastomose. Um foi submetido à hemicolectomia direita com ressecção do íleo terminal (local da lesão) e outro à gastroduodeno-pancreatectomia cefálica. Apenas dois (17%) tiveram diagnóstico pré-operatório de tumor do intestino delgado. Nos demais a laparotomia exploradora foi realizada para abdome agudo ou visando esclarecer a presença de massa abdominal.

Três pacientes foram operados em caráter de urgência. Um deles apresentava tumor jejunal perfurado, tendo a histopatologia demonstrado tratar-se de leiomioma. Outro, também portador de leiomioma, desenvolveu uma enterorragia maciça. O terceiro apresentou quadro de obstrução intestinal causada por um sarcoma do intestino delgado.

Um caso de linfoma intestinal tipo Burkitt foi submetido à quimioterapia apenas.

Dois morreram (17%). Ambos eram portadores de neoplasias malignas avançadas. Nenhum óbito ocorreu entre pacientes com lesões benignas, mesmo aqueles operados em regime de urgência.

 

DISCUSSÃO

O primeiro relato de um tumor do intestino delgado foi feito por Hamburguer, em 17461. Tratava-se de um carcinoma duodenal, encontrado em dois pacientes de nossa casuística. Em 1876, Lichenstein1 publicou a primeira série de lesões malignas. Hearteaoux, em 1899, publicou a primeira coletânea de tumores benignos8. No Brasil, Vasconcelos e Finocchiaro foram os primeiros a interessar-se pelo tema. Em 1936, publicaram a respeito dos sarcomas do intestino delgado7.

Existem várias hipóteses que tentam explicar a baixa incidência de neoplasias nesse segmento intestinal, levando em consideração suas peculiaridades fisiológicas. O trânsito rápido, característico do delgado, reduzindo a exposição da mucosa a possíveis carcinógenos poderia contribuir para essa incidência, da mesma forma que a fluidez do conteúdo entérico nesse segmento, causando menor irritação e trauma da mucosa. A baixa população bacteriana, com menor produção de agentes carcinogênicos, o pH alcalino e as altas concentrações da enzima benzopireno hidroxilase que promove detoxificação de potenciais carcinógenos também podem ser considerados fatores adjuvantes. A alta concentração de tecido linfóide e imunoglobulina A presentes no delgado devem contribuir para a menor prevalência de tumores uma vez que tumores intestinais são reconhecidamente mais freqüentes em pacientes imunossuprimidos e anérgicos1,3,4,5,6,9,10.

Outras observações clínicas atestam a resistência do delgado aos tumores. O câncer gástrico, de alto poder invasivo, poucas vezes envolve o duodeno. A recorrência do câncer após a gastrojejunostomia acontece cinco vezes mais no coto gástrico que no jejunal. O íleo terminal resiste às neoplasias invasivas do ceco e as recorrências do tumor em anastomoses ileocólicas é 20 vezes menor que nas uniões colocólicas9.

Cerca de 1.200 tumores primários do intestino delgado são diagnosticados nos EUA anualmente, perfazendo uma taxa de 1:10.000 admissões hospitalares e 1:2.000 procedimentos em cirurgia geral10.

O SCG –HC/UFPE atende anualmente 15.000 pacientes. São realizados a cada ano cerca de 900 procedimentos cirúrgicos de grande porte, em cirurgia geral e gastroenterológica. Nos últimos cinco anos, observou-se um aumento do número de pacientes portadores de tumores do intestino delgado, o que motivou esse estudo.

Na maioria dos relatos publicados acerca desse tipo de lesão do intestino delgado não se observa predomínio em relação ao sexo1,2,5,6. Por outro lado, algumas séries, inclusive a nossa, apontam uma tendência ao envolvimento do sexo masculino, particularmente quando se consideram os tumores malignos1,4,10.

Excetuando os casos que se apresentam como emergências cirúrgicas, os sintomas relacionados aos tumores do delgado são insidiosos e inespecíficos. Burgos et al1 alertam para a necessidade de um alto grau de suspeição para essas afecções incomuns. A ênfase a essa necessidade parece reforçar-se quando observamos que em duas oportunidades de nossa casuística tiveram o diagnóstico pré-operatório de lesão do intestino delgado e apenas um deles foi operado com diagnóstico histopatológico prévio.

Embora os tumores benignos sejam reputados como assintomáticos, de diagnóstico incidental1,2,8, essa característica não foi observada em nossa casuística. Todos os paciente portadores de neoplasias benignas apresentavam queixas relacionadas à lesão e dois deles foram operados em caráter de urgência após desenvolverem abdome agudo.

Quando sintomáticos, esses tumores freqüentemente cursam com dor abdominal relacionada a uma obstrução intestinal incompleta e intermitente, que pode culminar com intussuscepção1,6. Dor esteve presente em três dos portadores de lesões benignas. Cerca de 10% dos pacientes apresentam sangramento gastrointestinal, que pode se manifestar como anemia por sangramento oculto ou hemorragia maciça, como em um de nossos casos1,8.

As perfurações em neoplasias benignas, como verificado em um de nossos casos, são consideradas extremamente raras8,11. Estudos de revisão apontam apenas sete casos na literatura, sendo que a maioria deles envolvia leiomiomas.

Considerando os processos malignos, perda de peso, anorexia, e dor abdominal são os sintomas mais freqüentemente citados. A gravidade da dor depende do local e tamanho da lesão, se a obstrução presente é parcial ou completa ou ainda, se ocorreu perfuração1,4,5.

Em relação à localização, os tumores benignos parecem aumentar em freqüência no sentido do duodeno ao íleo1,5,6,9. No entanto, quando se considera a área, os primeiros 15 a 20cm alojam a maioria dos blastomas1. Na literatura, encontramos a seguinte distribuição: os leiomiomas são jejuno-ileais, os adenomas se distribuem igualmente nos três segmentos e os lipomas são, predominantemente, ileais1,5 . O duodeno colabora com 8% do comprimento intestinal e contribui com 10% a 20% de todos os tumores5. O íleo é a principal localização das lesões malignas (50%). O restante é dividido igualmente entre o duodeno (25%) e o jejuno (25%)1,5,9. Essa distribuição também foi encontrada na nossa casuística.

O único blastoma benigno encontrado nesse trabalho foi o leiomioma. Já nas grandes séries, o mais comum é o leiomioma (30-35%), seguido pelo adenoma (20-22%), lipoma (14-16%), hemangioma (12%), fibroma (6%) e outros (14%)1. A síndrome de Peutz-Jeghers é caracterizada por pólipos hamartomatosos e pigmentação mucocutânea anormal. Inicialmente descrita por Peutz, em 1921, e a seguir por Jeghers, em 1949, é uma doença de elevada penetração familiar. A maioria dos pacientes é diagnosticada na terceira década de vida. Os hamartomas localizam-se, principalmente, no jejuno, mas podem ser encontrados em todo o trato gastrointestinal. Apesar da benignidade dessas lesões, existe um potencial de malignidade significativa para essa síndrome. Na série de Spigelman et al. o risco desses paciente de morrerem de câncer aos 57 anos foi de 48%1.

Os neoplasmas malignos mais comuns em ordem de freqüência são: adenocarcinoma (40-50%), carcinóide (30%), linfoma (14%) e sarcoma (11%)1.

Na nossa casuística encontrou-se uma freqüência de sarcomas superior àquela descrita na literatura. Estes somaram 43% dos casos, sendo dois portadores de leiomiossarcomas e um com sarcoma mal-diferenciado. As neoplasias de linhagem sarcomatosa correspondem a 11% dos tumores malignos do delgado e 9% das lesões tumorais intestinais1,9. Exibem uma discreta predominância masculina, sendo comumente diagnosticados na sexta década de vida. A maioria tem origem na musculatura lisa do trato digestivo, embora possa desenvolver-se de qualquer componente mesodérmico (nervo, gordura, vasos e tecido conjuntivo). O leiomiossarcoma é o tipo mais comum1,4,9.

Na maioria das séries computadas, o diagnóstico radiológico pré-operatório do tumor do intestino delgado só pôde ser obtido em um pequeno percentual de pacientes sintomáticos. Isso pode dever-se às limitações do exame contrastado convencional (trânsito intestinal). O advento da tomografia computadorizada, da ressonância magnética, da angiografia digital e da enteroscopia aumentaram, principalmente, a sensibilidade diagnóstica2,3,10,12.

O tratamento das neoplasias benignas consiste na ressecção segmentar do segmento envolvido1,4. Considerando-se que o leiomioma é o tipo mais comum, a confusão diagnóstica em casos de leiomiossarcoma pode ocorrer. O uso da avaliação histopatológica transoperatória pode ser de auxílio nessa diferenciação. Uma ressecção intestinal ampliada, englobando o mesentério adjacente pode ser aconselhável nos casos duvidosos2,8,13.

Nas lesões malignas, a preocupação com às margens da ressecção e retirada de mesentério (linfonodos) deve ser intensificada2. Quando irressecáveis podem requerer procedimentos de derivação. Essa necessidade é relatada em um terço das casuísticas envolvendo essas situações2,3,8,10.

A hemicolectomia direita com remoção do mesentério e do mesocólon tem sido advogada para processos localizados no íleo terminal2. A duodenopancreatectomia deve ser reservada para os casos que acometem até a terceira porção do duodeno. Nesses casos, a morbimortalidade da operação nas lesões avançadas e a presença de metástases a distância devem ser consideradas.

Em nossa série, a letalidade operatória ocorreu em pacientes com neoplasias malignas avançadas, que apresentavam anemia e desnutrição. Esses eventos exemplificam o diagnóstico tardio e reservado prognóstico habitualmente relatado nessas condições.

Esse estudo reforça a necessidade de um alto grau de suspeição para tumores do intestino delgado, entre os médicos que lidam com a doença. Nos pacientes com tumores malignos, essa hipótese deve resultar em uma indicação precoce de tratamento e, provavelmente, em um melhor prognóstico.

 

REFERÊNCIAS

1. Burgos AA, Martinez ME, Jaffe BJ: Tumors of the small intestine. In: Zinner MJ (ed): Maingot's abdominal operations. 100 edição. Connecticut: Appleton & Lange, 1997; pp 1131-73.         [ Links ]

2. Desa LAJ, Bridger J, Grace MS, et al: Primary jejunoileal tumors: a review of 45 cases. World J Surg 1991; 15: 81-87.         [ Links ]

3. Minardi Jr. AJ, Zibari GB, McMillan RW, et al: Small bowell tumors. J Am Coll Surg 1998; 186(6):664-668.         [ Links ]

4. Ziliotto Jr. A, Mendes JAM, Klunze JE, et al: Tumores malignos do intestino delgado. Rev Bras Cancerol 1987; 33(3):235-240.         [ Links ]

5. Zollinger RM, Sternfeld WC, Schrelber H: Primary neoplasms of the small intestine. Am J Surg 1986; 151: 654-58.         [ Links ]

6. Norberg K, Emas S: Primary tumors of the small intestine. Am J Surg 1981; 142: 569-73.         [ Links ]

7. Vasconcelos D: Tumores do intestino delgado.Ars Cvrandi 1984; 17(8): 121-126.         [ Links ]

8. Wilson JM, Melvin DB, Gray G: Benign small bowell tumors. Am Surg 1975; 2:247-250.         [ Links ]

9. Vieira FFS, Moraes MGP, Coeli NBM: Tumores do delgado. Ars Cvrandi Gastroenterol 1985; 4(3): 2-33.         [ Links ]

10. Cunningham JD, Aufses AH: Malignant small bowell neoplasms. Histopathologic determinants of recurrence and survival. Ann Surg 1997; 225:00-306.         [ Links ]

11. Accetta J, Maia M, Accetta P, et al: Perfurações do intestino delgado por neoplasias. Rev Bras Cir 1985; 75(6):395-400.         [ Links ]

12. Gourtsoyiannis NC, Bays D, Theotokas J, et al: Benign tumors of the small intestine:preoperative evalluation with barium infusion technique. Eur J Radiol 1993; 16:115-125.         [ Links ]

13. Morgan BK, Compton C, Talbert M: Benign smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: a24 - year experience. Ann Surg 1990; 211(1): 63-66.         [ Links ]

 

 

Recebido em 09/02/2001
Aceito para publicação em 31/07/2001

 

 

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Pernambuco.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License