Reconstrução do seio maxilar atrófico com enxerto autólogo de crista ilíaca: avaliação por tomografia computadorizada e radiografia panorâmica

Autologus crest iliac graft in the reconstruction of resorbed maxillary sinus: evaluation through computed tomography and panoramic radiography

ARTIGO ORIGINAL

Reconstrução do seio maxilar atrófico com enxerto autólogo de crista ilíaca - avaliação por tomografia computadorizada e radiografia panorâmica

Autologus crest iliac graft in the reconstruction of resorbed maxillary sinus - evaluation through computed tomography and panoramic radiography

André Luíz Zétola^I; João Luiz Carlini^I; Ricardo Pires de Souza^II; Abrão Rapoport, TCBC-SP^III

^IMestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP

^IIMestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Chefe do Deptº de Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP

^IIIProfessor Livre-docente em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina da USP e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: As dificuldades para a utilização de implantes dentários osteointegrados em pacientes portadores de atrofia do seio maxilar justificaram o emprego de enxerto autólogo não vascularizado de crista ilíaca isolado ou associado à hidroxiapatita (HA) em 14 pacientes submetidos a 25 procedimentos no Hospital das Nações, Curitiba, Paraná, portadores de atrofia do sinus maxilar. O objetivo foi avaliar comparativamente a precisão da tomografia computadorizada e da radiografia panorâmica, através da quantificação da neoformação óssea nesta estrutura.

MÉTODOS: Foram selecionadas pacientes edentados, com altura óssea residual do rebordo gengival ao soalho do seio maxilar menor que 5mm. O enxerto medular de crista ilíaca fragmentada isolado ou misturado com HA foi colocado através da parede lateral no soalho atrófico da cuba maxilar por via submucosa. A avaliação quantitativa e qualitativa foi feita através da radiografia panorâmica e tomografia computadorizada, sendo utilizado na análise estatística a distribuição t de Student (prevalência de 0,05) para análise das variâncias, considerado que a leitura dos laudos radiológicos foi feita por dois especialistas, medindo a distância entre os pontos inferiores e superiores do enxerto no soalho do seio maxilar.

RESULTADOS: Tivemos um ganho médio de 14,8mm em todos os procedimentos, com um erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64%) e incorporação satisfatória do enxerto ósseo suficiente para futuro implante dentário.

CONCLUSÕES: A tomografia computadorizada foi o método de escolha na avaliação qualitativa e quantitativa da incorporação de enxerto autólogo não vascularizado em seio maxilar atrófico.

Descritores: Crista ilíaca; Seio maxilar; Enxerto autólogo; Imagem.

ABSTRACT

BACKGROUND:There are different methods to evaluate bone grafts in the maxillary sinus. Panoramic radiography is the most common one, even though assessment could be difficult. Occasionaly computerized tomography (CT)is another option but cost and radiation in excess should be considered. Our objective is to compare these two imaging methods.

METHODS: Both panoramic radiogrphy and CT scan methods were used on 25 procedures in 14 patients on post-operative sinus lift with autogenous bone graft from the iliac crest. Two radiologists evaluated the quantity of the newly formed bone and the quality of the exam for each patient, through different imaging groups.

RESULTS: The quantitative bone evaluation between the two types of exam showed a statistically significant difference (Student t-test=0,05) In some cases the difference was up to 14,8 mm between exams on the same patient, having an error of more than 3mm in 16 procedures (64%).

CONCLUSIONS: It can be concluded that the quality of the image on the computerized tomography is superior and it is the most reliable method to determine the area of bone augmentation of the maxillary sinus after an antroplasty.

Key words: Iliac crest; Maxillary sinus; Autologus graft; Image.

INTRODUÇÃO

A reconstrução do seio maxilar através do enxerto ósseo é uma técnica de comprovada eficiência, mas em decorrência do seu recente tempo de utilização está ainda envolvida em dúvidas relacionadas ao protocolo definitivo para o seu emprego. Estes questionamentos estão relacionados com variáveis, como o material que deve ser utilizado no preenchimento da área enxertada, o momento da colocação do implante, o tempo de espera para incorporação do enxerto e a forma de avaliar e quantificar o sucesso do tratamento. Chavanaz¹ afirmou que a primeira descrição de 15 casos de enxerto ósseo de crista ilíaca para possibilitar o aumento da região posterior da maxila foi feito por Hill Tantum Junior, no Congresso de Implante do Alabama, e a técnica para reconstrução do seio maxilar atrófico foi posterior². Além disto, constatamos a inexistência de publicações^3-7 que comprovem a incorporação do osso neoformado quantitativamente através da imagem, visto que a radiografia panorâmica habitualmente induz o radiologista a uma avaliação incorreta em decorrência do aparecimento de hemossinus e tecido fibrocartilaginoso. Conseqüentemente, pode ocorrer erro na determinação da altura do osso implantado, ao lado de danos funcionais importantes ou falhas na osteointegração dos implantes.

Assim, outra alternativa para avaliar a antroplastia maxilar seria a tomografia computadorizada⁸ com programas específicos voltados para os implantes dentários. A literatura é unânime no que diz respeito a sua alta previsibilidade nesta avaliação, apesar de determinar uma maior exposição às radiografias e implicar um custo maior em relação à panorâmica⁹.

Desta forma, procuramos aferir quantitativamente e qualitativamente a neoformação óssea por enxerto autólogo medular não vascularizado de crista ilíaca para seio maxilar atrófico, possibilitando posteriomente o emprego de implantes dentários.

MÉTODOS

No período de 1995 a 1999, no Hospital das Nações em Curitiba, Paraná, 110 antroplastias maxilares com enxerto ósseo por diferentes técnicas foram indicadas, sendo selecionados 14 pacientes submetidos a 25 enxertos de crista ilíaca não vascularizados. Quanto ao sexo, nove eram feminino e cinco masculino, com média de idade de 44,3 anos. Para a seleção de pacientes, foi utilizado como critério de inclusão altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral (medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia panorâmica), sendo todos edentados uni ou bilateralmente. Os pacientes foram devidamente informados e esclarecidos de que seus exames seriam utilizados neste estudo e assinaram um termo de consentimento de acordo com a resolução 196/96 do Ministério da Saúde.

A técnica cirúrgica foi realizada sob anestesia geral inalatória, com solução de neotutocaína com adrenalina na proporção de 1:200.000 infiltrada no local da incisão para diminuir o sangramento. A incisão foi feita com bisturi de lâmina 15, na altura da crista do rebordo maxilar, ipsilateral, de forma trapezoidal com duas incisões relaxantes verticais, uma em região de canino e outro no segundo molar. O retalho mucoperiostal foi descolado e rebatido, e suturado na bochecha com fio de seda 3-0. A parede lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecção de uma janela oval com tamanho aproximado de 15 a 25mm, feita com broca esférica diamantada número seis, sendo preservada a integridade da mucosa antral, que foi totalmente rebatida, sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar.

A seguir, foram realizadas duas canaletas de 2mm de espessura, com broca carbide tronco-crônica nº 707, bilateralmente, estendendo-se aos cantos superiores da janela óssea. Neste momento, o fragmento ósseo de crista ilíaca autógena é colocado perpendicularmente à parede lateral da maxila, promovendo o isolamento do compartimento superior do seio maxilar (Figura 1). Para o inferior, foi empregado osso medular autógeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA), que será recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorvível de poligalactina 4.0 em sutura simples (Figura 2).

Como cuidados recomendados, o paciente deve ser mantido com antibioticoterapia (amoxacilina: 1,5g de 8/8 horas, por 14 dias), analgesia (paracetamol: 750mg de 8/8 horas enquanto tiver dor e corticoterapia intramuscular (dexametasona: 8mg intracirúrgica em dose única).

No que diz respeito ao enxerto autólogo de crista ilíaca, este foi removido por técnica padronizada, sendo a área doadora demarcada previamente com azul de metileno. O acesso cirúrgico foi praticado por incisão de 4cm, cerca de 2cm aquém da crista ilíaca (intuito de poupar o nervo cutâneo anterior da coxa). Após a dissecção e individualização da fáscia lata e glúteos (mínimo e médio), alcançamos a aponeurose da crista, com secção do periósteo, possibilitando a remoção da lâmina cortical interna para confecção do compartimento superior do soalho antral e para o preenchimento do inferior, a porção medular foi curetada. A síntese da área doadora foi feita por planos, sendo utilizados fios reabsorvíveis de poligalactina 3-0 e para a pele náilon 4-0.

Quanto à distribuição dos 25 procedimentos de antroplastia, 16 foram com osso autógeno isolado e nove com HA não reabsorvível Interpore 200 na proporção de 4:1.

Para avaliação quantitativa e qualitativa pós-operatória, foram empregadas a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada, sendo feita por dois observadores com um intervalo de 15 dias.

Avaliação qualitativa: feita de acordo com o grau de precisão na distinção dos limites anatômicos da cavidade antal, sendo dividida em bom, regular e ruim, através da radiografia panorâmica e tomografia computadorizada.

Avaliação quantitativa:

— Radiografia panorâmica: altura entre a cortical inferior do osso alveolar e a parte mais superior do aumento ósseo dentro do seio maxilar, no ponto mais mediano do antro (Figura 3).

— Tomografia computadorizada: realizado corte panorâmico (Figura 4) numerado para determinar o ponto mediano e corte sagital (Figura 5) para avaliar no mesmo ponto, a altura óssea do enxerto incorporado.

Para avaliação estatística, utilizou-se o teste de médias através da distribuição t de Student para análise das varianças com a prevalência de 0,05 para os dois grupos de imagens.

RESULTADOS

Na avaliação qualitativa, houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX panorâmico e TC), e para a imagem panorâmica (RP) o conceito foi regular e para a tomografia boa (Tabelas 1, 2 e 3).

Com relação à análise quantitativa, houve consenso na tomografia computadorizada e para a radiografia panorâmica a diferença foi mínima entre os observadores, sem significado estatístico (Tabelas 4 e 5).

Quanto à comparação entre os dois métodos, a diferença foi significativa na avaliação, pois ocorreu erro de avaliação óssea quantitativa que variou de 1mm a 13,35mm, com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64%).

DISCUSSÃO

O emprego de enxerto autógeno não vascularizado de crista ilíaca é aceito na literatura^9-11, apesar da incidência de complicações, como perda do enxerto e ruptura de membrana do seio maxilar^6,9 ocorridos em nossa casuística em três pacientes (12%) e um paciente (4%), respectivamente.

Quanto à análise qualitativa, os resultados auferidos demonstram melhor qualidade no exame através da tomografia computadorizada (TC) em relação à radiografia panorâmica (RP), estatisticamente, com índice de acerto de 94%¹². Analisando as diferenças entre a TC e a RP, admitindo-se que um erro <3mm é aceitável para futuros implantes dentários, apenas nove (36%) das 25 diferenças eram menores que este valor (Tabela 5). Levando-se em conta que houve uma superestimação dos resultados das imagens, poder-se-ia cometer um erro grave (>3mm) em cerca de 64% dos casos, e em alguns casos este equívoco foi maior que 10mm, resultados estes semelhantes aos da literatura¹².

Em síntese, a qualidade de imagem na tomografia computadorizada (TC) é superior àquela da radiografia panorâmica (RP) na avaliação da antroplastia maxilar, bem como na avaliação do aumento ósseo para implante futuro.

Recebido em 25/10/2000

Aceito para publicação em 31/07/2001

Trabalho realizado no Hospital das Nações, Curitiba, Paraná.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Recebido
  25 Out 2000
• Aceito
  31 Jul 2001