Resumo
Presacral tumors are relatively uncommon. We report a case of presacral epidermal cyst in a 29-years-old female, which was completely extirpated through a posterior approach ,whitout removal of the coccyx. Histological examination showed a cyst lined by keratinized stratified squamous epithelium.
Epidermal cyst; Presacral tumor
Epidermal cyst; Presacral tumor
RELATOS DE CASOS
Cisto epidérmico pré-sacral no adulto
Presacral epidermal cyst in adult
Marcelo Betim Paes Leme, TCBC-RJI; Evandro de Morais e Silva; TCBC-RJII
IProfessor Assistente de Clínica Cirúrgica do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA. Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Cirurgião do Hospital São João Batista/UniFOA
IIProfessor Assistente de Anatomia Humana do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA. Cirurgião do Hospital São João Batista/UniFOA
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dr. Marcelo Betim Paes Leme Rua Moacir de Paula Lobo, 19 27283-350 Volta Redonda-RJ E-mail: marcelo.leme@uol.com.br
ABSTRACT
Presacral tumors are relatively uncommon. We report a case of presacral epidermal cyst in a 29-years-old female, which was completely extirpated through a posterior approach ,whitout removal of the coccyx. Histological examination showed a cyst lined by keratinized stratified squamous epithelium.
Key words: Epidermal cyst; Presacral tumor.
INTRODUÇÃO
Os tumores do espaço pré-sacral (ou retrorretal) no adulto são infreqüentes e poucos cirurgiões têm acumulado experiência significativa com eles. O espaço pré-sacral é delimitado anteriormente pelo reto e posteriormente pelo sacro e cóccix. O músculo elevador do ânus e os músculos coccígeos formam o limite inferior. O limite superior é a reflexão pélvica do peritônio 1.
Em que pese a grande variedade de tumores que ocorrem neste espaço 2, a maior parte é de origem congênita, entre estes os cistos de desenvolvimento, que incluem os epidérmicos, são os mais comuns 3. O diagnóstico definitivo só é firmado pelo exame histológico, entretanto a biópsia pré-operatória das lesões císticas pode ser perigosa e na maioria das vezes está contra-indicada 4.
Assim, a incerteza diagnóstica implica a indicação de operação e ressecção completa do cisto para estabelecimento do diagnóstico histológico definitivo, já que alguns são malignos 5.
RELATO DO CASO
Paciente feminina, branca, 29 anos foi atendida no ambulatório de coloproctologia do Hospital São João Batista/UniFoa, com queixa de tumoração em região perianal que surgiu há um ano e que há três meses começou incomodá-la, com dificuldade para sentar em decorrência do aumento da lesão. A paciente não referia qualquer outro sintoma.
Ao exame físico verificava-se abaulamento em região perianal na projeção do quadrante posterior direito. Ao toque retal notava-se tumor de consistência fibroelástica que deslocava anteriormente a parede posterior do reto; o limite proximal localizava-se a cerca de 6cm da borda anal.
A retossigmoidoscopia não revelou comprometimento da mucosa retal. A TC de região pélvica demonstrou tumoração cística de conteúdo denso em região pré-sacro-coccígea de 6 × 3cm (Figura 1).
A paciente foi submetida à operação no dia 02/06/2000 através de acesso posterior e incisão para-sacral direita. Após a secção do ligamento anococcígeo foi identificada tumoração cística bem delimitada (Figura 2). Realizada ressecção do cisto, o leito operatório foi drenado com dreno de sucção. A paciente evoluiu sem complicações ou seqüelas, recebendo alta no terceiro dia de pós-operatório.
O estudo histopatológico revelou formação cística de 7,0 × 5,5cm cujo corte demonstrou parede delgada e conteúdo grumoso e acinzentado. A microscopia demonstrou tratar-se de cisto epidérmico, cujo revestimento caracteriza-se pela presença de epitélio escamoso estratificado sem anexos cutâneos.
DISCUSSÃO
Mais da metade dos tumores pré-sacros é congênita e dois terços desses são cistos de desenvolvimento 3. Estes cistos são classificados em epidérmicos, que possuem epitélio escamoso estratificado com queratina, porém sem apêndices cutâneos; cistos dermóides, que apresentam epitélio escamoso e apêndices cutâneos; cistos mucossecretores, revestidos por epitélio colunar de origem endodérmica e os teratomas que contêm pelo menos dois dos três folhetos embrionários e podem apresentar pêlos, ossos e dentes4. A grande maioria desses cistos é benigna, entretanto a degeneração maligna é possível e ocorre em cerca de 10% dos casos verificados em pacientes adultos3.
Os cistos congênitos epidérmicos são mais comuns nas mulheres2. Sua freqüência tem sido relatada como variando entre 0,9% e 12,5% (média de 6,2%) de todos os tumores do espaço pré-sacral (Tabela 1)5.
A maioria dos cistos congênitos é assintomática. Os sintomas, quando existem, dependem do tamanho e da posição do cisto 2. Muitos pacientes descobrem a tumoração pelo incômodo ao sentar ou após uma queda 1. Quando existe infecção ocorre dor perineal, febre e descarga purulenta. Todos pacientes que apresentam fracassos múltiplos no tratamento de uma supuração perianal devem ser pesquisados para possibilidade de cisto pré-sacral 1.
O exame retal constitui a chave diagnóstica: 97% dos tumores são palpáveis ao toque retal4. A retossigmoidoscopia pode revelar uma compressão extrínseca quando existe uma grande tumoração4. Usualmente a mucosa tem aspecto normal 3.
Os exames de imagem, especialmente a TC, determinam detalhadamente o tamanho da tumoração, sua relação com o sacro e outras estruturas como bexiga, ureteres e vasos ilíacos. A tomografia também pode diferenciar os tumores sólidos dos císticos.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de cisto pré-sacral o tratamento deve ser a ressecção completa, evitando-se a sua rotura. Mesmo quando assintomáticos esses cistos devem ser ressecados por duas razões: degeneração maligna e infecção recorrente. Essa última tem sido relatada como sendo um fator que aumenta as chances de incontinência e recidiva em decorrência de dificuldades técnicas por ocasião do tratamento cirúrgico definitivo 4.
O tratamento operatório pode ser realizado por abordagem posterior, abdominal ou combinada. A escolha da via de acesso é feita considerando-se o tamanho, a localização e as características do cisto. A abordagem posterior, utilizada neste caso, é a ideal para cistos distais3; a ressecção do cóccix, indicada por alguns autores, tem sido considerada desnecessária por outros. A via abdominal está indicada para grandes cistos especialmente os de posição mais alta5.
Recebido em 12/12/2000
Aceito para publicação em 14/08/2001
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia do Hospital São João Batista/UniFOA Volta Redonda
- 1. Uhlig BE, Johnson RL Presacral tumors and cysts in adults. Dis Colon Rectum, 1975, 18:581-596.
- 2. Tokunaga Y, Mukaihara S, Tanaka M et al. Presacral epidermal cyst found in an adult male with a high CEA content: report of an unusual case. Jpn J Surg, 1994, 24:556-560.
- 3. Wexner SD, Jagelman DG. Pilonidal sinus, pre-sacral cysts and tumors and pelvic pain. In: Zuidema GD, Condon RE. Surgery of the alimentary tract (3rd ed). Philadelphia. WB Saunders Co., 1991; pp.390-405.
- 4. Jao SW, Beart RW, Spencer RJ et al. Retrorectal Tumors. Mayo clinic experience, 1960-1979. Dis Colon Rectum, 1985, 28:644-652.
- 5. Midorikawa Y, Kubota K, Koyama H et al. Presacral epidermal cyst: a report of an adult case. Hepato-Gastroenterology, 1996, 46:1399-1402.
Endereço para correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
04 Nov 2008 -
Data do Fascículo
Fev 2002
Histórico
-
Aceito
14 Ago 2001 -
Recebido
12 Dez 2000