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Avaliação funcional do músculo trapézio e nervo espinhal pós-esvaziamento cervical através da eletroneuromiografia: estudo de 25 pacientes

Functional evaluation of trapezius muscle and spinal nerve after neck dissection through eletro-neuromiography (ENM): study of 25 patients

Resumos

OBJETIVO: Foram estudados 25 pacientes portadores de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (20 de vias aerodigestivas superiores e cinco da glândula tireóide), submetidos a esvaziamentos cervicais uni ou bilaterais (33 procedimentos), sendo 15 supra-omohióideos, 11 funcionais e sete em campos alargados. MÉTODO: Através da eletroneuromiografia (ENM), foram avaliados funcionalmente o músculo trapézio e o nervo espinhal após os diferentes procedimentos, aos 30 e 180 dias. RESULTADOS: Foram aferidos para as três formas de linfadenectomia 94% de desnervação do músculo trapézio, severa em 68% e moderada 32% (p = 0,001), portanto valores significativos. Quanto à avaliação do tipo de lesão do nervo espinhal, após 30 dias observou-se lesão de axônio (axonotmese) em 31 dos 33 procedimentos. Com relação à reinervação, esta foi detectada após 180 dias, sendo boa (21%), moderada (72%) e ruim (7%) para valores de p = 0,001 de significância estatística. CONCLUSÕES: A eletroneuromiografia foi um método efetivo na avaliação da unidade neuromuscular e o tipo de esvaziamento cervical conservador não foi determinante de alterações destas estruturas.

Músculo trapézio; Nervo espinhal; Esvaziamento cervical; Eletroneuromiografia


BACKGROUND: Twenty fire patients with malignant head and neck neoplasias (20 from superior aerodigestive tract and 5 from thyroid gland), were submitted to 33 unilateral or bilateral neck node dissection (15 supraomohyoid, 11 modified and 7 wide field), at the Head and Neck Service of Hospital Araújo Jorge, Goiânia, Goiás, Brazil. METHOD: Eletroneuromiography (ENM) of the trapezius muscle after spinal nerve dissection. RESULTS: In spite of surgical dissection, 94% of trapezius muscle desnervation were detected, being 38% severe and 62% moderate, (p = 0,001). The degree of lesion for spinal nerve after 30 days, showed axoniumtmese in 31 of 33 procedures, and after 180 days, 21% of severe, 72% of moderate and 7% of unsatisfactory reinervation were diagnosed (p = 0,001). CONCLUSIONS: ENM is an effective method of evaluation of neuromuscular unit (trapezius muscle/spinal nerve) and the type of neck node dissection was not determinant of structural nerve alteration.

Trapezius Muscle; Spinal Nerve; Neck Dissection; Eletroneuromiography


ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação funcional do músculo trapézio e nervo espinhal pós-esvaziamento cervical através da eletroneuromiografia – estudo de 25 pacientes

Functional evaluation of trapezius muscle and spinal nerve after neck dissection through eletro-neuromiography (ENM) – study of 25 patients

José Carlos de OliveiraI; Maria Paula CuradoI; Márcio Roberto Barbosa SilvaII; Sueli Mitiko Gomi KuwaeII; Ricardo Pires de SouzaIII; Abrão Rapoport, TCBC-SPIV

IMestrando do C.P.G. Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo

IIEletrofisiologista Clínico do Hospital Araújo Jorge, Goiânia, Goiás

IIIMestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo

IVCoordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Prof. Dr. Abrão Rapoport Pça. Amadeu Amaral, 47 – cj. 82 - Paraíso 01450-020 — São Paulo-SP E-mail: cpgcp.hosphel@attglobal.net

RESUMO

OBJETIVO: Foram estudados 25 pacientes portadores de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (20 de vias aerodigestivas superiores e cinco da glândula tireóide), submetidos a esvaziamentos cervicais uni ou bilaterais (33 procedimentos), sendo 15 supra-omohióideos, 11 funcionais e sete em campos alargados.

MÉTODO: Através da eletroneuromiografia (ENM), foram avaliados funcionalmente o músculo trapézio e o nervo espinhal após os diferentes procedimentos, aos 30 e 180 dias.

RESULTADOS: Foram aferidos para as três formas de linfadenectomia 94% de desnervação do músculo trapézio, severa em 68% e moderada 32% (p = 0,001), portanto valores significativos. Quanto à avaliação do tipo de lesão do nervo espinhal, após 30 dias observou-se lesão de axônio (axonotmese) em 31 dos 33 procedimentos. Com relação à reinervação, esta foi detectada após 180 dias, sendo boa (21%), moderada (72%) e ruim (7%) para valores de p = 0,001 de significância estatística.

CONCLUSÕES: A eletroneuromiografia foi um método efetivo na avaliação da unidade neuromuscular e o tipo de esvaziamento cervical conservador não foi determinante de alterações destas estruturas.

Descritores: Músculo trapézio; Nervo espinhal; Esvaziamento cervical; Eletroneuromiografia.

ABSTRACT

BACKGROUND: Twenty fire patients with malignant head and neck neoplasias (20 from superior aerodigestive tract and 5 from thyroid gland), were submitted to 33 unilateral or bilateral neck node dissection (15 supraomohyoid, 11 modified and 7 wide field), at the Head and Neck Service of Hospital Araújo Jorge, Goiânia, Goiás, Brazil.

METHOD: Eletroneuromiography (ENM) of the trapezius muscle after spinal nerve dissection.

RESULTS: In spite of surgical dissection, 94% of trapezius muscle desnervation were detected, being 38% severe and 62% moderate, (p = 0,001). The degree of lesion for spinal nerve after 30 days, showed axoniumtmese in 31 of 33 procedures, and after 180 days, 21% of severe, 72% of moderate and 7% of unsatisfactory reinervation were diagnosed (p = 0,001).

CONCLUSIONS: ENM is an effective method of evaluation of neuromuscular unit (trapezius muscle/spinal nerve) and the type of neck node dissection was not determinant of structural nerve alteration.

Key words: Trapezius Muscle; Spinal Nerve; Neck Dissection; Eletroneuromiography.

INTRODUÇÃO

Após a padronização terapêutica radical através dos esvaziamentos cervicais para linfonodos metastáticos ou não em 19061, observou-se que a lesão do nervo espinhal e a atrofia do músculo trapézio caracterizavam um grande desconforto pós-operatório chamado síndrome do ombro2,3. A partir deste fato, procuraram-se alternativas conservadoras da integridade do nervo, ou enxerto nervoso ou neurorrafia nervosa primária, todas contemplando a radicalidade oncológica, impedindo a queda anatômica do ombro e incapacidade funcional de abdução e elevação do braço4-6. Daí surgem os esvaziamentos mais conservadores e modificados, acompanhados de fisioterapia com exercícios de reabilitação, conservação do plexo cervical superficial. Para avaliar o grau de dano funcional destas estruturas, a eletroneuromiografia (ENM), descrita por Galvani7 em 1791, possibilitou a pesquisa do comprometimento de unidades motoras ou de qualquer um de seus elementos, que vão desde a célula do corno anterior às raízes nervosas e nervos periféricos. Para avaliação da lesão do nervo periférico, Seddon8 em 1943 classificou as alterações estruturais nervosas em função do grau de ruptura estrutural da bainha de mielina (célula de Schwan), do axônio e do corpo celular. Assim, objetivamos avaliar as alterações motoras do músculo trapézio e a sua reinervação pós-desnervação parcial por lesão do nervo espinhal após esvaziamentos cervicais funcional, supra-omohióideo e em campo alargado através da eletroneuromiografia, visto que a exposição da estrutura nervosa, para sua conservação, sem secção, implica manobras cirúrgicas de tração e desvascularização, com conseqüente desnervação do músculo trapézio.

MÉTODO

Estudamos prospectivamente 25 pacientes portadores de neoplasias malignas da cabeça e pescoço, submetidos a 25 esvaziamentos cervicais unilaterais e oito bilaterais, no Hospital Araújo Jorge, Goiânia, Goiás, de junho de 1998 a dezembro de 1999. Destes, 17 (68,0%) eram homens e oito (32%) mulheres. Quanto à histopatologia, 20 (80%) eram carcinomas epidermóides (13 de andar inferior da boca, três de laringe, um de palato fibroso, um de área retromolar, um de loja amigdalina e um da hipofaringe) e cinco (20,0%) carcinomas diferenciados de tireóide (três papilíferos, um folicular e um medular). Foram classificados pelo TNM da UICC/AJC de 1997, estando distribuídas as lesões epidermóides no estádio I (dois pacientes), II (três pacientes), III (cinco pacientes) e IV (cinco pacientes) e as neoplasias de tireóide no estádio III (cinco casos).

Quanto ao procedimento cirúrgico, estes foram grupados conforme a Tabela 1.

Em todos os 33 procedimentos (15 supra-omohióideos, 11 funcionais e sete em campo alargado), o músculo trapézio teve sua inervação (nervo espinhal) avaliada, visto que a integridade da estrutura nervosa é prejudicada por manobras de tração e desvascularização, determinando por vezes desnervação muscular parcial e, conseqüentemente, níveis de reinervação de curto prazo (30 dias) e de longo prazo (180 dias), após tratamento cirúrgico. Nos esvaziamentos cervicais unilaterais, comparando-se o lado operado com o não operado, e nos bilaterais, a aferição foi no pré e pós-operatório (30 e 180 dias após o ato cirúrgico).

Quanto ao tratamento radioterápico, este foi indicado em 15 pacientes (dez com lesão de vias aerodigestivas superiores e cinco de tireóide) na dose de 5 a 6.000cGy.

Foi utilizado o eletromiógrafo uni ou bilateralmente, Neuropack four mini, de marca Nihon Kohden, sendo o exame dividido em duas etapas:

Etapa 1

Após estímulo do nervo espinhal utilizando-se eletrodo de captação de superfície sobre o músculo trapézio em sua porção superior (a 5cm do processo espinhoso de C7, ponto de referência para o estímulo, aplicado de 1 a 2cm posteriormente ao lado do músculo esternocleidomastóideo, no nível da margem superior da cartilagem tireóide), avaliou-se a velocidade de condução nervosa. Quanto à calibração do aparelho, utilizou-se freqüência de 8Hz a 8kHz, com varredura de 2msec/div e latência de 1,8 a 3,0mseg.

Etapa 2

Aferiu as porções média e superior do músculo trapézio com eletrodos de agulha monopolar descartável. Na porção média, temos como ponto de inserção o meio da linha mediana que vai da escápula ao processo espinhoso do C7, e na porção superior, ângulo entre o pescoço e o ombro.

Para a avaliação dos resultados, classificamos as respostas à estimulação neuromuscular (nervo espinhal/músculo trapézio) em:

1) Normal ou íntegro (N ou I).

2) Desnervação parcial (DP): há diminuição do potencial evocado motor e de latência, decorrente da quantidade de fibra nervosa lesada e da tração cirúrgica do nervo. Na avaliação do músculo trapézio através do eletrodo de agulha, no repouso, surgiram poucas fibrilações e ondas normais. Ao esforço moderado, as fibrilações foram maiores, com alterações das ondas.

3) Reinervação (R): ocorre o potencial evocado motor com latências dentro de valores normais e boa amplitude. Ao eletrodo de agulha, observou-se silêncio mioelétrico. No esforço moderado, potenciais de ação das unidades motoras normais e no máximo padrão máximo de titulação.

O estudo estatístico foi feito através do teste binominal para avaliação das variáveis analisadas (Essex-Sorlie, 1995), e o Qui-quadrado nas tabelas 2 x 3 para avaliação da associação entre as variáveis, como o tipo de esvaziamento cervical, desnervação parcial, reinervação, radioterapia e idade (significantes para p < 0,05).

RESULTADOS

Dos 20 pacientes com carcinoma epidermóide de vias aerodigestivas superiores, 19 eram N0 e 1N1. Destes, nove foram pN0 e 11pN+. Para os cinco pacientes portadores de neoplasias da tireóide, todos eram portadores de linfonodos clínicos (N+) e histopatológico positivos (pN+). Quando ocorreu mais de um linfonodo metastático, optou-se pela radioterapia em 15 pacientes (60%) nas doses de 5 a 6.000cGy. Na avaliação eletroneuromiográfica da atividade do nervo espinhal e da função do músculo trapézio, em dois pacientes (6,1%) as respostas foram normais (N) e em 31(93,9%) foi diagnosticado DP para p < 0,001 (significante por ser < 5%). A avaliação do grau de DP nos 31 esvaziamentos, foi moderada em dez (32,3%) e severa em 21 (67,7%) — (Tabela 2).

Para avaliar a capacidade de reinervação (R) pós-desnervação parcial (DP), esta foi avaliada em 29 pacientes, sendo boa em seis (21,4%), regular em 21 (71,7%) e ruim em dois (7,1%) (Tabela 3).

Quanto à relação entre o grau de desnervação parcial (DP) e o tipo de esvaziamento cervical, não houve diferenças significantes – (Tabela 4).

No que diz respeito aos efeitos das irradiações sobre a reinervação (R), observamos ausência de significância estatística (Tabela 5).

Quanto à relação entre a idade e a reinervação, 180 dias após a cirurgia foi aferida, como visto na Tabela 6, sem significância estatística:

DISCUSSÃO

Após a padronização do esvaziamento cervical radical1 (1906), trabalhos posteriores demonstraram que a radicalidade oncológica poderia ser preservada através de procedimentos onde o músculo esternocleidomastóideo, o nervo espinhal e a veia jugular interna fossem conservados, impedindo o aparecimento da síndrome de ombro2 pela conservação das duas primeiras estruturas referidas. Foram então discutidos os esvaziamentos conservadores como o funcional, campo alargado e o supra-omohióideo, que progressivamente passaram a substituir o clássico3,4,5. Nestes procedimentos, o nervo espinhal é dissecado ao longo de sua extensão cervical, sendo conservada sua integridade através de manobras de tração e individualização, causando uma desvascularização e perda funcional parcial, tendo como iatrogenia graus variados de desnervação parcial do músculo trapézio. Estes achados são determinados por alterações da bainha de mielina e conseqüente lesão do axônio denominada axonotmese8. A partir do diagnóstico da perda parcial da função das estruturas neuromusculares causada pelas manobras cirúrgicas, envolvendo o nervo espinhal (tração e desvascularização), ainda que conservadoras, detectamos nos 33 esvaziamentos cervicais desnervação parcial do músculo trapézio (Tabela 2) em 31 (93,99%) procedimentos, sendo severa em 21 (67,7%) e moderada em 10 (32,3%), significantes e concordantes com a literatura9,10.

Para avaliar a reinervação (R), a capacidade de recuperação do músculo trapézio se faz pela regeneração de até 80% das fibras nervosas do nervo espinhal lesado (axoniotmese), com crescimento do axônio de 2mm/dia. Como este nervo tem de 10 a 15cm de comprimento, sua recuperação se faz em quatro meses8. Em nossa casuística (Tabela 3), a reinervação foi boa em 21,4% dos casos, regular em 71,5% e ruim em 7,1%. Isto permite compreender que a recuperação da unidade neuromuscular depende fundamentalmente das manobras cirúrgicas11,12 (trauma cirúrgico, idade do paciente, tropismo muscular e presença ou não de linfonodos metastáticos no triângulo posterior).

No que diz respeito à relação entre o grau de DP e o tipo de esvaziamento cervical, não ocorreram diferenças significantes (Tabela 4) que justifiquem a opção por um deles, visto que as alterações incidiram em todos os três procedimentos empregados, concordantes com a literatura13. Já as variáveis radioterapia (Tabela 5) e a idade (Tabela 6) não foram responsáveis pelas alterações detectadas na unidade neuromuscular. Em síntese, concluímos que a ENM constitui-se num método efetivo na avaliação da unidade neuromuscular (nervo espinhal/músculo trapézio) e que o tipo de esvaziamento cervical conservador não foi determinante de alterações relevantes na avaliação da casuística.

Recebido em 31/10/2000.

Aceito para publicação em 31/07/2001.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge, Goiânia, Goiás

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  • Endereço para correspondência:

    Prof. Dr. Abrão Rapoport
    Pça. Amadeu Amaral, 47 – cj. 82 - Paraíso
    01450-020 — São Paulo-SP
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      28 Out 2008
    • Data do Fascículo
      Abr 2002

    Histórico

    • Recebido
      31 Out 2000
    • Aceito
      31 Jul 2001
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