Tratamento cirúrgico das hérnias incisionais: experiência pessoal usando a malha de polipropileno monofilamentar-márlex

Surgical treatment of incisional hernias: personal experience with polypropylene monofilament mesh-marlex

ARTIGOS ORIGINAIS

Tratamento cirúrgico das hérnias incisionais: experiência pessoal usando a malha de polipropileno monofilamentar-márlex

Surgical treatment of incisional hernias: personal experience with polypropylene monofilament mesh-marlex

José Moreira Lima, TCBC

Professor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Relatar a experiência pessoal no tratamento cirúrgico de hérnias incisionais com a utilização da malha de polipropileno monofilamentar-márlex.

MÉTODOS: Foram operados e seguidos 74 pacientes portadores de hérnia incisional originada de tratamento cirúrgico de diferentes afecções da cavidde abdominal, com idade entre 30 e 94 anos, sendo 39 do sexo feminino e 35 do sexo masculino. Destes 41,9% foram submetidos a hernioplastia incisional pela primeira vez e 58,1% já haviam tentado o tratamento sem sucesso. A técnica operatória usada foi a dissecção do saco herniário, ressecção da fibrose resultante de operações anteriores e fixação de tela de márlex substituindo ou reforçando a fáscia transversal por baixo dos músculos da parede abdominal.

RESULTADO: 74 pacientes foram operados e seguidos de 1975 a 1995. Na última revisão, em maio de 1998, três pacientes haviam falecido, dois de doenças cardíacas e um de doença neoplasia. Apenas um paciente (1,3%) apresentou recidiva, no início da experiência. Este foi reoperado e terve sua hérnia incisional curada.

CONCLUSÃO: o uso da tela de márlex tecnicamente aplicada é o método ideal para a cura definitiva das hérnias incisionais.

Descritores: Hérnia incisional, eventração incisional, tela de márlex, próteses.

ABSTRACT

BACKGROUND: Personal experience in the treatment of incisional hernia with the use of polypropylene monofilament mesh – marlex, is discussed.

METHOD: Seventy-four patients, with ages ranging from 30 to 94 years (39 females and 35 males), with hernia secundary to surgical abdominal procedures, were studied. Half (41,9%) of these patients were submitted to surgical correction for the first time, however 58,1% were recurrences. Dissection of hernia sac, excision of old fibrosis and marlex mesh interposition were carried out to reinforce transversalis fascia under the muscles of the abdominal wall.

RESULTS: Seventy-four patients were operated uppon from 1975 to 1995. Last follow-up carried out in 1998 disclosed three deaths not related to previous surgery. There was one recurrence (1,3%) at the beginning of our experience, which required second intervention.

CONCLUSION: The use of marlex mesh interposition is a reliable method to correct incisional hernia providing adequate technique is utilized for its fixation.

Key words: Incisional hernias; Ventral hernias; Marlex mesh; Prosthesis

INTRODUÇÃO

Os avanços da medicina e das técnicas cirúrgicas cresceram juntos desde o início do século XX. As cirurgias sobre o abdome desenvolveram-se com muita rapidez. Quase todos os cirurgiões, desde o final do século XIX, passaram a praticar intervenções cirúrgicas tanto para correção de lesões naturais da parede abdominal como para tratar doenças da cavidade abdominal.

No início do século XX, não se conhecia bem, ainda, a anatomia e fisiologia da parede abdominal, o que propiciou algumas iatrogenias, independente da competência dos cirurgiões, por ocasião das laparotomias destinadas a tratar várias enfermidades da cavidade abdominal. Mesmo obtendo sucesso no objetivo da intervenção cirúrgica, um problema era eventualmente detectado: a hérnia incisional. Uma de suas causas é a inadequação da sutura do plano anatômico que sustenta a integridade da parede abdominal, que é a fáscia transversal. Este plano, em alguns casos, confunde o cirurgião pouco experiente porque, quando incisada a fáscia geralmente se retrai um pouco, deixando a borda peritoneal exuberante, podendo ficar, no momento da sutura, um pequeno segmento fascial retraído sem envolvimento na sutura. Qualquer solução de continuidade da fáscia transversal permitirá a passagem do peritônio através desta falha, promovendo, assim, a hérnia incisional.

MÉTODO

Foram estudados 74 pacientes portadores de hérnias incisionais nos Hospitais São Raimundo e São Mateus, sendo 39 do sexo feminino e 35 do sexo masculino com idades entre 30 e 94 anos. Cerca de 62% se encontravam na faixa etária de 41 a 70 anos e 78% das lesões foram constatadas na linha mediana. As operações que originaram as hérnias incisionais estão na Tabela 1.

Alguns pacientes foram submetidos a várias tentativas de cura de sua hérnia incisional, o que pode ser visto na Tabela 2.

A técnica operatória usada foi a dissecção e fechamento do saco herniário, identificação das bordas sadias da fáscia transversal e colocação de retalho de polipropileno monofilamentar-márlex fixado com fio de prolene 3.0 em pontos separados. A prótese é colocada abaixo dos músculos da parede abdominal mas não deve ficar em contato com as alças intestinais para evitar aderências e fístulas. Também deve ser suficiente para fechar completamente a área comprometida (Figura 1). A aponeurose externa dos músculos da parede abdominal é suturada por cima da prótese como pode ser visto na Figura 2. A necessidade de se realizar grandes dissecções impõe a colocação de drenagem eficiente.

Nas grandes eventrações infra-umbilicais adotamos também a dermolipectomia estética e reparadora.

RESULTADOS

Dos 74 pacientes operados e seguidos no período de 1975 a 1995 houve apenas uma recidiva no início da experiência. Este paciente foi reoperado e teve a sua hérnia incisional curada. Na última revisão, em 1998, apenas um paciente não foi encontrado e três pacientes haviam falecido de outras doenças.

As complicações observadas no pós-operatório dos 74 pacientes referidos são vistas na Tabela 3.

DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico das hérnias incisionais vem constituindo motivo de grandes discussões entre os cirurgiões. Trata-se de defeito adquirido em tratamento cirúrgico de várias afecções abdominais que exige reparo eficiente e definitivo. Muitos são os profissionais que, desde o início do século XX, têm-se preocupado em conseguir solução para este problema. Certamente, o melhor caminho é tentar evitá-lo, dispensando atenção redobrada no fechamento das laparotomias. Mas nem sempre é possível, porque quando há infecção da ferida operatória a parede abdominal torna-se vulnerável. A operação de uma hérnia incisional apresenta sempre maior grau de dificuldade do que a operação original, devendo ser realizada por cirurgião experiente que dedique total atenção para evitar recidivas. A variação dos resultados no tratamento cirúrgico das hérnias incisionais, na literatura, merece ser analisada com profundidade. No início do século XX, Cattell idealizou uma técnica com incisão lateral na bainha do músculo reto do abdome, visando utilizar os retalhos para cobrir a falha da fáscia transversal desgastada. O procedimento, entretanto, não apresentou resultados satisfatórios, pois as recidivas se tornaram freqüentes¹. Identicamente, Mayo propôs uma técnica para tratamento das hérnias umbilicais que consistia no imbricamento das bordas da lesão em sutura separada. O método passou a ser usado por ele e por outros cirurgiões na tentativa de corrigir hérnias incisionais e novamente os resultados não foram satisfatórios: a recorrência continuou alta, variando de 1% a 50%². Na Europa, quando há referência ao tratamento convencional das hérnias incisionais estima-se recidiva de 20% a 40%³. Na Índia, também registra-se recidiva em torno de 40% nas hernioplastias incisionais convencionais⁴. No Japão, o insucesso no tratamento das hérnias incisionais pelo método convencional incentivou os cirurgiões para o uso de próteses⁵. Na Alemanha, admite-se que cerca de 10% dos pacientes laparotomizados venham a apresentar hérnia incisional. O reparo dessas hérnias pela técnica de Mayo apresenta recidiva de até 53%⁶. Nos Estados Unidos registra-se uma grande variedade de resultados. A referência sobre o método convencional, em hérnias incisionais grandes cujo orifício herniário é maior que 10cm, pode apresentar recidiva em torno de 50%⁷. Kozoll e McVay registraram incidência de hérnia incisional em 5,7% das laparotomias praticadas em hospital privado e 11,1% em hospital público. Calcularam que na reoperação das hérnias incisionais já recidivadas a recorrência é três a quatro vezes maior ⁸. Com índice de recidiva elevado no tratamento das hérnias incisionais, surgiram discussões em busca de alternativas.

Começou o estudo das próteses. Em 1913, em 100 casos de hernioplastia incisional descrita por Loewe, usando o retalho de derme, o resultado foi lentamente se tornando ilusório¹. Os cirurgiões procuravam um material que preenchesse as características ideais, tais como: resistência, não determinasse reação inflamatória capaz de propiciar infecção e proporcionasse integração aos tecidos vizinhos, formando uma estrutura capaz de substituir a fáscia transversal. Assim, foram utilizados retalhos de pele total, aço inoxidável, tântalo, náilon, mersilene, dácron, téflon, dura-máter humana, entre outros, cada um mostrando suas desvantagens peculiares ao longo do tempo, o que desestimulou os cirurgiões na persistência de seus métodos^9,26. Com a descoberta da malha de polipropileno monofilamentar, passou-se a confiar nesse novo material de prótese¹⁰, que a partir de 1970 tornou-se o material ideal para reparo de lesões difíceis da parede abdominal.

A malha de márlex se integra muito bem aos tecidos de tal forma que com o passar do tempo se transforma em uma verdadeira parede. Em 1969, dez anos depois da publicação do trabalho de Usher, foi publicado o primeiro trabalho no Brasil, por Falci, enaltecendo a malha de márlex. Ele apresentou o resultado de 100 casos de hérnias operadas com índice de recidiva muito baixo¹². Embora a divulgação tenha sido lenta, Usher concretizou sua experiência em 1996¹⁹. Desde 1970 Lázaro da Silva experimenta a utilização do saco herniário em vários planos de sutura, na tentativa de fechar a falha da parede abdominal¹³. Na experiência dele o resultado é positivo. Atualmente, a literatura está repleta de trabalhos de cirurgiões que, desiludidos com outros métodos, passaram a usar a malha de márlex. O importante é a aplicação técnica da malha. Ela deve ser suficiente para cobrir, com sobra, a lesão da parede abdominal¹⁴. Pan Chacon obteve resultado negativo de 12% em 138 hérnias incisionais operadas, mas a malha era colocada por cima do reto abdominal¹⁵. Na Alemanha, trabalhos recentemente publicados^2,5,18 referem-se às altas taxas de recidiva nas hernioplastias incisionais, em torno de 40% a 53%, e enfatizam o uso da malha de polipropileno como solução para resolver esse problema^5,6,16. Trabalho indiano se refere à formação de sanduíche, isto é, a malha de polipropileno é colocada entre os músculos e o peritônio⁴.

Em torno de 2.000.000 de laparotomias realizadas nos EUA anualmente, cerca de 2% a 11% dão origem à hérnia incisional. Após o primeiro reparo, cerca de 30% a 50% apresentam insucesso¹⁹. Com a utilização das próteses, mesmo havendo algumas complicações, o índice de recidiva caiu vertiginosamente. Fazendo comparação entre os materiais de próteses e um novo material derivado do silicone, o TMS-2, ainda em experiência, parece também apresentar excelentes características¹⁸. Pacientes que apresentam doenças associadas, como disfunção pulmonar, hipertensão, diabetes e obesidade têm maior risco de complicações. O mais importante é a colocação da malha sobre o peritônio, ou seja, abaixo dos músculos da parede abdominal. A malha não deve ficar em contato com as vísceras intra-abdominais, porque promove aderências que podem levar a obstrução intestinal e até mesmo fístulas. Se colocada por cima dos músculos não proporciona segurança à parede abdominal e fica exposta à tela subcutânea, portanto mais vulnerável ao envolvimento de processos infecciosos. A antibioticoterapia e a utilização de drenagem das feridas operatórias não mostraram alterações nos resultados^19,21.

Com o advento da cirurgia videolaparoscópica, alguns cirurgiões passaram a praticá-la no tratamento das hérnias incisionais²⁰. Como o método fica limitado a um pequeno número de cirurgiões, em vista de suas peculiaridades, é provável que não se confirme como tratamento básico para as hérnias incisionais. É certo, porém, que a malha de polipropileno monofilamentar está sendo preferida por todos os interessados em resolver os problemas das hérnias incisionais. A comparação dos resultados nas Tabelas 4 e 5, deste estudo, permite verificar a diferença.

A malha de polipropileno monofilamentar, márlex substituindo ou reforçando a fáscia transversal, de acordo com a descrição técnica deste estudo, é o método eficaz para tratar as hérnias inciosionais proporcionando resultados excelentes.

Recebido em 08/12/2000.

Aceito para publicação em 11/12/2001.

Resumo de tese apresentado ao Departamento de Cirurgia como requisito parcial do Concurso de Títulos e Provas para habilitação à Livre-Docência em Clínica Cirúrgica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Out 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Recebido
  08 Dez 2000
• Aceito
  11 Dez 2001