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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991On-line version ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.29 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912002000200006 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Colelitíase e câncer de vesícula biliar

 

Cholelithiasis and gallbladder carcinoma

 

 

Orlando Jorge Martins Torres, TCBC – MAI; Lia Raquel de Alcântara CaldasII; Rodrigo Palácio de AzevedoII; Ricardo Lima PalácioII; Maria Luisa dos Santos RodriguesIII; José Anselmo Cordeiro LopesIV

IProfessor Adjunto-Doutor e Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica III — UFMA. Professor Livre-Docente – UFC
IIEstudante de Medicina — UFMA
IIIMédico Residente — UFMA
IVDoutor em Anatomia Patológica e Professor Adjunto — UFMA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O presente estudo tem por objetivo analisar os achados histológicos da vesícula biliar de pacientes submetidos à colecistectomia eletiva no Hospital Universitário Presidente Dutra, São Luís-MA.
MÉTODO: Foram avaliados 2.008 pacientes, 359 do sexo masculino (17,9%) e 1.649 do sexo feminino (82,1%), com média de idade de 46,3 anos, operados no período de janeiro de 1990 a dezembro de 1998. A vesícula biliar, imediatamente após a colecitectoma era aberta e examinada macroscopicamente pelo cirurgião e em seguida enviada para exame histopatológico.
RESULTADOS: A prevalência de câncer da vesícula biliar foi de 2,3 % (46 pacientes). Trinta e três pacientes (71,7%) apresentavam idade superior a 60 anos.
CONCLUSÕES: Os autores concluem que a colecistectomia profilática eletiva deve ser realizada em pacientes assintomáticos com colelitíase, com idade superior a 60 anos e em boas condições cirúrgicas.

Descritores: Câncer da vesícula biliar; colelitíase; colecistectomia.


ABSTRACT

BACKGROUND: The aim of the present study is to analyze histological findings of the gallbladders removed during elective cholecystectomy at Hospital Universitário Presidente Dutra, São Luís, MA.
METHOD: From January 1990 to December 1998, 2.008 patients underwent elective cholecystectomy, 359 of them males (17,9%) and 1.649 females (82,1%), with a mean age of 46,3 years. The gallbladder was oppened and examined by the surgeon and sent to histological examination.
RESULTS: The prevalence of gallbladder carcinoma was 2,3% (46 patients). Thirty-three patients (71,7%) were over 60 years old.
CONCLUSIONS: Elective prophylatic cholecystectomy should be performed in asymptomatic patients over 60 years of age with cholelythiasis and good clinical conditions.

Key words: Gallbladder carcinoma; Cholelythiasis; Cholecystectomy.


 

 

INTRODUÇÃO

A investigação histológica da vesícula biliar após colecestectomia por colelitíase, é um procedimento importante devido à possibilidade do diagnóstico de câncer. O câncer da vesícula biliar, dito como raro, é reconhecido como a neoplasia maligna mais comum da árvore biliar e o quinto carcinoma mais freqüente do trato gastrintestinal. A doença é encontrada em 1% a 2% das peças de colecistectomia e o diagnóstico feito de forma incidental no momento da colecistectomia em aproximadamente um terço dos casos1,2.

Devido às características clínicas inespecíficas e sintomas ausentes no câncer precoce, o diagnóstico só é possível em estágio avançado, quando o prognóstico é reservado, com índice de sobrevida em cinco anos de aproximadamente 5% na maioria das séries estudadas3,4.

A litíase biliar é fator incontestável na etiopatogênese do câncer da vesícula biliar. Diferentes estudos mostram que a maioria dos pacientes com câncer da vesícula apresenta colelitíase e sofre da doença por um período de tempo considerável antes do diagnóstico de câncer4-6.

Sabe-se atualmente que em apenas um quarto dos pacientes os tumores da vesícula biliar são ressecados com finalidade curativa e que o prognóstico do paciente tem relação direta com a precocidade do diagnóstico. A abertura sistemática da vesícula biliar ainda no transoperatório para investigação da presença de doença neoplásica permite o tratamento definitivo de alguns pacientes com neoplasia de vesícula biliar7,8.

O objetivo deste trabalho foi avaliar as características histológicas da vesícula biliar de pacientes submetidos a colecistectomias eletivas, verificando a prevalência de câncer da vesícula biliar.

 

MÉTODO

No período de janeiro de 1990 a julho de 1998, 2.008 pacientes foram submetidos à colecistectomia eletiva no Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Presidente Dutra em São Luís - MA. O diagnóstico pré-operatório de colelitíase foi obtido após exames clínico, laboratorial e exames de imagem. O diagnóstico de câncer da vesícula biliar não foi realizado no pré-operatório. A vesícula biliar, imediatamente após a colecistectomia, era aberta e examinada macroscopicamente pelo cirurgião no intra-operatório e em mesa separada. Em seguida era enviada para estudo anatomopatológico.

No serviço de Anatomia Patológica a vesícula biliar era preparada em cortes de 5mm, embebida em parafina, seccionada e corada com hematoxilina-eosina e examinada em microscópio óptico. Todas as lâminas foram reexaminadas por um mesmo patologista.

 

RESULTADOS

Entre os 2.008 pacientes submetidos à colecistectomia, havia 1.649 do sexo feminino (82,1%) e 359 do sexo masculino (17,9%), com idade variando entre 5 e 99 anos (média de 46,3 anos).

A freqüência das lesões observadas evidenciou 2,3% de câncer da vesícula biliar (46 pacientes) e está representada na Tabela 1.

 

 

Dos pacientes com laudo anatomopatológico positivo para adenocarcinoma, sete eram do sexo masculino (15,9%) e 39 do sexo feminino (84,1%), com idade variando de 30 a 75 anos e média de 62,1 anos. Destes pacientes, 40 apresentavam idade superior a 50 anos (86,9%) e 33 (71,7%) apresentavam idade superior a 60 anos.

Quanto ao padrão histológico do adenocarcinoma observamos que 16 eram do tipo tubular moderadamente diferenciado (34,8%), nove tubular bem diferenciado (19,6%), 14 tubular mal diferenciado (30,4%) e sete papilífero (15,2%).

 

DISCUSSÃO

O estudo histológico da vesícula biliar é de importância relevante, pois pacientes com carcinoma de vesícula biliar podem se apresentar com colecistite aguda ou crônica sem suspeita de malignidade. Devido às características clínicas inespecíficas e por sintomas ausentes no câncer precoce, esta neoplasia é freqüentemente diagnosticada em estágio tardio, com um prognóstico extremamente reservado e com uma taxa de sobrevida de cinco anos de aproximadamente 5% na maioria das séries. O resultado do seu tratamento está diretamente relacionado com o estadiamento, obtendo-se melhores resultados com tumor em estágio precoce, o qual em um terço dos casos é um achado incidental após colecistectomia por doença benigna9,10.

Dos diversos fatores etiológicos do carcinoma de vesícula biliar estudados, a presença de litíase biliar é considerada o fator de risco mais importante. Piehler e Crichlow, analisando 2.352 pacientes com carcinoma da vesícula biliar, observaram colelitíase em 73,9% 11. Nervi et al., utilizando modelos matemáticos de regressão, observaram que pacientes com litíase biliar têm risco de câncer de vesícula biliar sete vezes maior que aqueles sem cálculos12. Hart et al. observaram que a grande maioria dos pacientes com câncer da vesícula biliar apresenta colelitíase e sofre da doença por um período considerável antes do diagnóstico do câncer da vesícula biliar4. Tem sido demonstrado que a incidência do câncer da vesícula biliar é maior nos países prevalentes em colelitíase11,13.

A ligação entre litíase vesicular e carcinoma da vesícula biliar se relaciona ao trauma crônico e à inflamação da mucosa da vesícula produzida pela presença do cálculo que induz displasia epitelial, que predispõe ao carcinoma4,13.

Alguns fatores têm sido considerados como de risco para carcinoma da vesícula biliar. Jukemura et al., estudando colelitíase e o risco de carcinoma, concluíram que o fator idade foi o que mais fortemente se correlacionou com o câncer da vesícula biliar, e a incidência de 1,68% na população geral se elevou para 3,96% nos pacientes acima de 50 anos, 4,16% para aqueles acima de 55 anos e 5,71% em pacientes acima de 70 anos14. No presente estudo, 86,9% dos pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma apresentavam idade superior a 50 anos e 71,7% dos pacientes apresentavam idade superior a 60 anos.

Histologicamente, a colecistite está usualmente presente em associação com o carcinoma e quando a colecistite crônica leva a calcificação da vesícula, o risco de malignidade se eleva. O risco de câncer na "vesícula em porcelana" é muito elevado (20%) e justifica a colecistectomia profilática15.

A dimensão do cálculo estaria relacionada com a freqüência do tumor, onde o tamanho do cálculo é proporcional à sua idade e que, portanto, cálculos maiores estariam presentes a mais tempo que os menores, o que levaria a maior tempo de exposição aos fatores cancerígenos. Assim, a litíase assintomática, principalmente com cálculos grandes, pode ser perigosa em pacientes acima de 50 anos12,15.

As neoplasias benignas da vesícula biliar, como adenoma, também têm demonstrado relação direta com o carcinoma in situ e carcinoma invasivo14,16-18 Kozuka et al., estudando 1.605 peças da vesícula biliar, observaram histologicamente: a) presença de transição de adenoma para carcinoma; b) associação de todos os carcinomas in situ com componentes adenomatosos; c) freqüência considerável de resíduos de componentes adenomatosos; d) aumento gradual de tamanho com a freqüência de alterações de malignização; e) aumento gradual da idade média dos pacientes com adenoma benigno, adenoma com alterações pré-câncer e carcinoma invasivo sucessivamente; f) predominância do sexo feminino nos pacientes com adenoma e carcinoma invasivo. Estudos têm demonstrado que estes pólipos quando maiores que 10mm de diâmetro apresentam maior potencial maligno e, se diagnosticados em pacientes assintomáticos, mesmo na ausência de cálculos, a colecistectomia está recomendada19. Os pólipos precisam ser removidos se forem sésseis mesmo se menores que 10mm e pediculados se maiores que 10mm. Também devem ser removidos se localizados junto ao parênquima hepático em pacientes acima de 40 anos5,18,19. Entre os métodos de diagnóstico, a ultra-sonografia é provavelmente o melhor. Os principais tipos de apresentação ultra-sonográfica são massas intraluminares imóveis com a mudança de decúbito, espessamento difuso ou localizado da parede vesicular, espessamento irregular da parede da vesícula, litíase biliar, obstrução biliar e massa no hilo hepático. Dois aspectos ultra-sonográficos importantes para poder se suspeitar de câncer de vesícula biliar são cálculos fixos no fundo da vesícula (que podem estar presos por crescimento tumoral) e dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos mesmo sem massa tumoral em loja vesicular20,21.

O tratamento dos pacientes portadores de câncer de vesícula biliar depende basicamente do estadiamento onde varia de colecistectomia videolaparoscópica a ressecções hepáticas alargadas associadas à terapia complementar sempre muito discutida22-27.

Considerando a incidência de câncer da vesícula biliar em pacientes com colelitíase, particularmente aqueles com idade superior a 60 anos, a colecistectomia eletiva deve ser sempre considerada naqueles com boas condições cirúrgicas, mesmo que assintomáticos.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Orlando Torres
Rua Ipanema, 01, Ed. Luggano, Bl I/204 — São Francisco
65076-060 — São Luís-MA
E-mail: otorres@elo.com.br

Recebido em 02/05/2001.
Aceito para publicação em 15/02/2002.

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Clínica Cirúrgica III da Universidade Federal do Maranhão (UFMA)

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