O tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do câncer do esôfago

Isoperistaltic gastric tube in the palliative treatment of esophagus cancer

Resumos

OBJETIVO: Avaliar os resultados da derivação esofagogástrica no câncer avançado do esôfago. MÉTODO: Foram estudados de forma retrospectiva 24 pacientes com carcinoma epidermóide de esôfago nos estádios III (66,66%) e IV (33,34%), submetidos à derivação esofagogástrica através da construção do tubo gástrico isoperistáltico da grande curvatura pela técnica de Postlethwait. RESULTADOS: Quanto à morbidade e mortalidade, os pacientes de média etária de 41,8 anos e linfócitos acima de 1.500/mm³ demonstraram taxas de complicações pós-operatórias inferiores àqueles com média de 54,09 anos. A fístula da anastomose, embora seja considerada comum (15 casos - 62,50%), apresentou evolução benigna e ocluiu espontaneamente em 14 casos. Não houve qualquer tipo de complicação cirúrgica pós-operatória em cinco casos (20,83%), o tempo médio cirúrgico foi de 285,77 minutos, e a mortalidade operatória de sete casos (29,17%). A sobrevida foi 4,19 meses. CONCLUSÕES: Em vista da ocorrência de complicações, que determinam altas taxas de morbidade e mortalidade, o tubo gástrico isoperistáltico é um método de tratamento cirúrgico que deve ser dirigido a pacientes selecionados, em especial àqueles com número alto de linfócitos e idade mais baixa.

Neoplasia esofagiana; Tubo gástrico isoperistáltico; Tratamento paliativo

BACKGROUND: Evaluation of esophageal gastric derivation with isoperistaltic gastric tube in advanced esophageal cancer. METHOD: Twenty-four patients presenting esophageal squamous cell carcinoma classified as stage III (66.66%) and IV (33.34%), were submitted to an esophagus gastric derivation through the construction of an isoperistaltic gastric tube of the large flexure, using the Postlethwait's technique. RESULTS: Patients with a mean age of 41.8 years and lymphocytes above 1,500/mm³, showed less postoperative disorders than those with a mean age of 54.09 years. Anastomotic fistula, although considered normal in 15 cases (62.50%), presented a benign evolution and spontaneously healed in 14 cases. No postoperative complications were observed in 5 cases (20.83%) and mean surgical time was 285.77 minutes. Survival rate was 4.19 months. CONCLUSIONS: In spite of high morbidity and mortality rates the isoperistaltic tube is a surgical procedure that must be suggested to well selected cases, specially those with a great rate of lymphocytes, low mean age and in cases where anastomosis fistula has a benign evolution.

Esophageal neoplasia; Isoperistaltic gastric tube; Palliative treatment

ARTIGOS ORIGINAIS

O tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do câncer do esôfago

Isoperistaltic gastric tube in the palliative treatment of esophagus cancer

Carlos Alberto Marcovechio Fonseca; Josias de Andrade Sobrinho, TCBC; Alexandre Pesciotto; Abrão Rapoport, TCBC-SP

Cirurgião do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados da derivação esofagogástrica no câncer avançado do esôfago. MÉTODO: Foram estudados de forma retrospectiva 24 pacientes com carcinoma epidermóide de esôfago nos estádios III (66,66%) e IV (33,34%), submetidos à derivação esofagogástrica através da construção do tubo gástrico isoperistáltico da grande curvatura pela técnica de Postlethwait. RESULTADOS: Quanto à morbidade e mortalidade, os pacientes de média etária de 41,8 anos e linfócitos acima de 1.500/mm³ demonstraram taxas de complicações pós-operatórias inferiores àqueles com média de 54,09 anos. A fístula da anastomose, embora seja considerada comum (15 casos – 62,50%), apresentou evolução benigna e ocluiu espontaneamente em 14 casos. Não houve qualquer tipo de complicação cirúrgica pós-operatória em cinco casos (20,83%), o tempo médio cirúrgico foi de 285,77 minutos, e a mortalidade operatória de sete casos (29,17%). A sobrevida foi 4,19 meses. CONCLUSÕES: Em vista da ocorrência de complicações, que determinam altas taxas de morbidade e mortalidade, o tubo gástrico isoperistáltico é um método de tratamento cirúrgico que deve ser dirigido a pacientes selecionados, em especial àqueles com número alto de linfócitos e idade mais baixa.

Descritores: Neoplasia esofagiana; Tubo gástrico isoperistáltico; Tratamento paliativo.

ABSTRACT

BACKGROUND: Evaluation of esophageal gastric derivation with isoperistaltic gastric tube in advanced esophageal cancer. METHOD: Twenty-four patients presenting esophageal squamous cell carcinoma classified as stage III (66.66%) and IV (33.34%), were submitted to an esophagus gastric derivation through the construction of an isoperistaltic gastric tube of the large flexure, using the Postlethwait's technique. RESULTS: Patients with a mean age of 41.8 years and lymphocytes above 1,500/mm³, showed less postoperative disorders than those with a mean age of 54.09 years. Anastomotic fistula, although considered normal in 15 cases (62.50%), presented a benign evolution and spontaneously healed in 14 cases. No postoperative complications were observed in 5 cases (20.83%) and mean surgical time was 285.77 minutes. Survival rate was 4.19 months. CONCLUSIONS: In spite of high morbidity and mortality rates the isoperistaltic tube is a surgical procedure that must be suggested to well selected cases, specially those with a great rate of lymphocytes, low mean age and in cases where anastomosis fistula has a benign evolution.

Keywords: Esophageal neoplasia; Isoperistaltic gastric tube; Palliative treatment.

INTRODUÇÃO

O câncer do esôfago é a sexta neoplasia mais comum¹ e o carcinoma espinocelular apresenta uma prevalência mundial de 3 a 19:100.000 habitantes². Seu tratamento constitui-se em um grande desafio³. O diagnóstico da doença é freqüentemente tardio com predomínio de pacientes nos estádios III e IV, quando a cura é impossível⁴. Estima-se que, em nosso país, aproximadamente 8.941 novos casos de câncer de esôfago foram diagnosticados no ano 2000 segundo o INCA/Ministério da Saúde⁵.

As populações de nível socioeconômico baixo⁶ possuem maior propensão para desenvolver câncer de esôfago, e a alimentação pode exercer uma participação muito importante na gênese desses tumores, cujo risco relativo de incidência é 17 vezes maior entre os consumidores de bebidas alcoólicas.

O diagnóstico do câncer de esôfago geralmente é tardio, porque a disfagia só ocorre quando mais de 60% da circunferência do órgão está infiltrada pelo tumor, e sua luz é reduzida para menos de 12mm de diâmetro⁷. Em metanálise de 83.783 pacientes com carcinoma epidermóide de esôfago, num total de 122 publicações, registrou-se que de cada 100 pacientes, 58% foram candidatos à cirurgia e só 39% foram submetidos à ressecção do esôfago, com 18% vivos após um ano e 4% após cinco anos⁸. A complicação mais freqüente foi a fístula traqueoesofágica (4,94% a 15%)⁹.

As cirurgias paliativas consistem em desviar o trânsito alimentar do esôfago, melhorando a qualidade de vida do paciente, além do que, o fato de poder alimentar-se por via oral já determina uma melhora psicológica, vista a intolerância dos estomas¹⁰.

O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tubo gástrico isoperistáltico no tratamento cirúrgico paliativo dos portadores de neoplasia avançada de esôfago, enfocando a sua morbidade, mortalidade e sobrevida.

MÉTODO

Foram estudados retrospectivamente 24 pacientes com carcinoma epidermóide avançado do esôfago, estádios III e IV (T4)da classificação TNM (UICC-União Internacional Contra o Câncer)¹¹ de 1998, tratados de forma paliativa no período de novembro de 1993 a dezembro de 2000. A maioria dos pacientes foi do sexo masculino (91,70%), com um discreto predomínio da raça branca (59,26%). A idade média foi de 51,85 anos, 23 pacientes eram tabagistas (95,84%) e 22 (91,67%) etilistas, com hábitos concomitantes de 86,96%.

Na admissão, os pacientes apresentaram-se com sintomatologia por um período que variou de um a oito meses (média=3,73), sendo a disfagia e perda de peso as queixas mais freqüentes (Tabela 1) e a maioria dos pacientes apresentava tumores localizados no terço médio do esôfago torácico (73,1%), cuja extensão variava de 3 a 9cm (média=5,8cm).

À broncoscopia, observou-se que 11 pacientes (45,84%) apresentavam abaulamento traqueoesofágico, cinco (20,84%) fístula traqueoesofágica e dois (8,34%) laringite. Cinco pacientes (20,84%) apresentavam grau de desnutrição leve 16 (66,66%) desnutrição moderada e três (12,50%) grau intenso de desnutrição.

Todos os pacientes foram operados utilizando tubo gástrico isoperistáltico pela técnica de Postlethwait modificada^12-13.

Os critérios de inclusão foram pacientes com carcinoma epidermóide avançado irressecável do esôfago, localizado em segmento torácico superior, médio ou inferior, com presença de fístula esofagotraqueal e ou brônquica com radioterapia prévia.

A avaliação da disfagia¹⁴ foi em grau zero (ausência de disfagia), grau um (disfagia para alimentos sólidos normais), grau dois (disfagia para uma dieta pastosa), grau três (disfagia para líquidos), grau quatro (disfagia completa).

A avaliação nutricional foi feita através da contagem de linfócitos e dosagem de albumina, e pelo índice de massa corpórea (IMC).

A análise estatística incluiu os métodos:

• estatística descritiva;

• teste exato de Fisher, para verificar a associação entre as variáveis categóricas;

• teste t de Student para amostras independentes, para comparação das médias das variáveis quantitativas;

• análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier.

Para todos os testes, os níveis de significância foi estabelecido com a=5%.

O ato cirúrgico era iniciado pela laparotomia mediana desde o apêndice xifóide até 3cm abaixo da cicatriz umbilical, contornando-a pela esquerda, expondo completamente o esôfago abdominal mediante abertura do folheto peritoneal, e procedia-se à dissecção digital do esôfago torácico, mobilizando-o do saco pericárdico e dos recessos pleurais bilaterais, com secção da musculatura do anel hiatal em direção ao apêndice xifóide.

A grande curvatura gástrica era individualizada, preservando-se a arcada da artéria gastroepiplóica direita. Iniciava-se a construção do tubo gástrico do fundo para o antro gástrico, após a ligadura dos vasos breves e da artéria gastroepiplóica esquerda, liberando-se amplamente todo o fundo gástrico. Esta manobra permitia seccionar a grande curvatura gástrica a partir do fundo¹², utilizando o grampeador linear cortante, construindo desse modo o tubo gástrico pela grande curvatura até 3cm próximos ao piloro. O referido tubo isoperistáltico, nutrido pela artéria gastroepiplóica direita, era formado para ter no mínimo 3cm de diâmetro, com um comprimento médio de 30cm de extensão (Figuras 1, 2, 3). Quando se precisou de uma extensão maior do comprimento do tubo gástrico foi feita a manobra de Kocher para facilitar a ascensão do tubo gástrico da grande curvatura à região cervical, transposta através de um túnel retroesternal obtido pela dissecção deste espaço, entre a incisão cervical à esquerda e a abdominal.

Ao mesmo tempo em que a equipe trabalhava na confecção do tempo abdominal uma outra trabalhava em nível cervical com uma incisão de oito a dez centímetros de extensão, no bordo interno do músculo esternocleidomastóideo até a fúrcula external.

Incisava-se a pele e o músculo platisma e seccionava-se todos os músculos pré-tireoideanos e afastava-se a glândula tireóide medialmente e o músculo esternocleidomastóideo esquerdo. O esôfago cervical era dissecado, evitando traumatizar o nervo laríngeo recorrente que deve ser reconhecido e preservado no sulco traqueoesofágico.

O esôfago cervical dissecado com amplidão permitia a secção o mais distal possível, após pontos de reparo no esôfago proximal com algodão 000 transfixando toda a parede do coto distal esofágico.

O coto proximal do esôfago era anastomosado ao tubo gástrico da grande curvatura por via retroesternal, término-terminal com pontos separados em dois planos. O primeiro plano era realizado com o fio sintético de ácido poliglicólico 000 e o segundo adventício-muscular e seromuscular com fio de algodão 000.

RESULTADOS

Houve melhora da disfagia em 16 casos (66,66%) e um caso evoluiu com estenose da anastomose, não ocorrendo em nenhum dos pacientes necrose do tubo gástrico ou deiscência na área de sutura do estômago remanescente.

As complicações pós-operatórias (Tabela 2) ocorreram em 79,17%, sendo a mais freqüente a fístula cervical (62,50%), seguida de insuficiência respiratória (12,50%) e choque cardiogênico (12,50%), não havendo deiscência da parede abdominal.

Dos nossos 24 casos, 46% dos operados faleceram após três meses, como se deduz após a plotação no Gráfico 1.

Observou-se diferença estatisticamente significante (p< 0,004) entre a média de idade dos pacientes com complicações pós-operatórias (média = 54,09 anos) e os que não as apresentaram (média = 41,8 anos) (p = 0,004), demonstrando que os pacientes mais jovens têm menores complicações pós-operatórias, além do número de linfócitos (média = 2.176,80) (p = 0,015) e dos leucócitos (média = 6.760,0) (p = 0,008) e da enzima AST (média = 19,40) (p = 0,0020), conforme dados da Tabela 3.

O tempo cirúrgico variou de 180 a 420 minutos (média = 285,77), sendo a mortalidade operatória de 29,17% (7 pacientes), considerando o pós-operatório até 30 dias depois da cirurgia. Dentre os sete óbitos, três (12,50%) tiveram como causa insuficiência respiratória por broncopneumonia, três (12,50%) choque cardiogênico e um (4,16%) choque séptico.

A taxa de sobrevida global, após a cirurgia, em seis meses e um ano foi 54,0% e 10,8%, respectivamente. O tempo médio de sobrevida foi 125,8 dias (4,19 meses), variando de um dia a 523 dias (17 meses) (Gráfico 1), sendo que aproximadamente 46% dos operados faleceram após três meses do ato cirúrgico.

DISCUSSÃO

A principal queixa dos pacientes com câncer avançado de esôfago é a disfagia que afeta o estado nutricional e ocorre aproximadamente um ano após o diagnóstico da lesão primária¹⁵. Em nossa casuística, todos os pacientes com câncer de esôfago procuraram atendimento médico tardiamente nos estádios III e IV. Considerado o alto custo das próteses, seus altos índices de morbimortalidade e o não alcance do objetivo que é a alimentação plena com alimentos sólidos, optamos pela alternativa cirúrgica paliativa na fase avançada da doença.

A transposição do tubo gástrico para reconstrução do trânsito alimentar possui grande aceitação, pois o estômago é um órgão bem vascularizado, que permite a construção de um tubo que pode ser transposto à região cervical. Apesar disto, esta técnica em pacientes em condições precárias leva a um alto índice de morbimortalidade¹⁶.

A construção do tubo gástrico apresenta sobre o estômago inteiro vantagens adicionais como: a eliminação de áreas de irrigação menos favorecidas (fundo gástrico e a pequena curvatura), formação e volume semelhantes ao esôfago normal e, sobretudo, a possibilidade de serem feitos tubos de extensão que com facilidade atingem a região cervical¹⁷. Com essa técnica o esôfago distal mantém-se pérvio, evitando acúmulo das secreções esofágicas e a realização de uma anastomose adicional esofagojejunal¹⁸. Há possibilidade de reconstrução do trânsito esofágico através de dois tipos de tubos gástricos^19,20, que passaram a ser denominados de acordo com o sentido do peristaltismo do estômago: tubo gástrico anisoperistáltico, cuja extremidade livre era do antro piloro nutrido pela artéria gastroepiplóica esquerda, e o tubo gástrico isoperistáltico nutrido pela artéria gastroepiplóica direita e cuja extremidade livre situa-se na transição corpo/fundo gástrico.

A grande vantagem do tubo gástrico isoperistáltico é permitir a restauração adequada da deglutição.

O tubo gástrico anisoperistáltico no presente estudo não foi realizado porque quase sempre deve ser feita a esplenectomia, e a mucosa antral, constantemente estimulada pela passagem de alimento ou secreção alcalina, é responsável pela ocorrência de maior freqüência de úlcera^17,21.

Os pacientes de nosso estudo eram fumantes e etilistas em sua maioria, com doenças pulmonares prévias acentuadas, indicadores de um alto risco cirúrgico para a morbidade de 79,17%, equivalente à literatura^{12 - 35}.

As fístulas da anastomose cervical são complicações da técnica. Postlethwait¹³ atribuiu à ausência da serosa do esôfago, o decréscimo do fluxo sangüíneo na porção terminal do tubo, falha técnica e tensão excessiva da anastomose. A tração do esôfago no momento da deglutição causaria tensão da anastomose e, como conseqüência, isquemia transitória local. O tubo gástrico conduzido à região cervical, pela via retroesternal, favoreceria a compressão da anastomose no nível cervical¹⁸. O ângulo crítico na anastomose pode ser um ponto fraco da técnica.

A colonização elevada do esôfago, na presença de obstrução, aumentaria a incidência da fístula que foi de 62,50% enquanto na literatura variou de 0% a 59,1%^{1,6,12,13,17,24-28}.

Em nosso estudo, a maioria das fístulas fechou espontaneamente em 15 dias¹⁶ . Em um caso de fístula da anastomose esôfago-tubo gástrico, de alto débito, houve necessidade de reoperação com resultado satisfatório.

Quanto à disfagia, observamos melhora em 16 dos 24 casos (66,66%), enquanto na literatura são citadas cifras de até 88% de sucesso^{12,18,29,30,35}. Para a sobrevida, a média foi de 5,2 meses, valores usuais nas diferentes escolas cirúrgicas^{1,13,17,24,31}.

A explicação para a baixa taxa de sobrevida seria a pior condição clínica de nossos pacientes. O baixo nível sérico de albumina menor que 3,5g/100ml, a pequena população de linfócitos menor que 1.200/mm³, e a história de uma perda de peso importante pré-operatória são indicadores de um mau estado nutricional, e justificam a alta taxa de morbidade.

Os resultados mostraram uma diferença significativa p<0,05 (Tabela 3) entre a média de idade dos pacientes com complicações pós-operatórias (média de 54,2 anos) e os que não as tiveram (média de 41,8 anos) (p=0,004), demonstrando que os pacientes mais jovens apresentam menos complicações.

O número de linfócitos foi considerado fator prognóstico estatisticamente significante (Tabela 3). Pode-se inferir que a baixa taxa de linfócitos (abaixo de 1.300/mm³) aumenta o risco de complicações pós-operatórias.

Também foi estatisticamente significante (p<0,020) a relação entre os níveis séricos da AST e as complicações pós-operatórias (Tabela 3). Para melhor explicar estes dados, temos que considerar que a AST, enzima mitocondrial, está amplamente distribuída nos tecidos humanos, principalmente no fígado, na musculatura esquelética e nos rins. Pequenas quantidades são encontradas no pâncreas, baço e pulmões, e diferem da ALT por serem menos específicas em doenças do fígado, elevando-se em torno de 30% a 75% nos alcoólatras. Vale ressaltar que as complicações que ocorreram no pós-operatório, como insuficiência respiratória, choque cardiogênico, complicações infecciosas e uso de vários medicamentos, podem explicar a maior elevação da enzima AST no grupo que apresentou um maior número de complicações pós-operatórias, uma vez que o etilismo não foi fator discriminante entre os grupos estudados.

Nossos resultados demonstram que 85,18% dos pacientes tinham passado de etilismo e 92,59% de tabagismo e aproximadamente 86,96% possuíam os dois hábitos com doenças pulmonares prévias acentuadas o que seria indicador de um alto risco cirúrgico para a morbidade e mortalidade¹².

A morbidade com a derivação pós-tubo gástrico isoperistáltico varia de 60%¹⁶ a 77%¹² . Em nossos casos, a morbidade encontrada foi 79,17% (19 dos 24 casos).

Embora os bons resultados quanto ao alívio permanente da disfagia sejam reconhecidos, como a prevenção de complicações decorrentes de aspiração e a possibilidade de tratar o tumor com radioterapia pós-operatória, as dificuldades inerentes à técnica operatória em pacientes em más condições gerais fazem com que esta cirurgia esteja associada a uma taxa elevada de complicações e letalidade. Os resultados da literatura são bastante heterogêneos, com a letalidade oscilando entre 0% e 43%^{1,12, 13, 23-25,28,31-35}.

O tubo gástrico da grande curvatura é cirurgia que apresenta alta morbimortalidade, mas que permite aos sobreviventes um convívio social próximo do normal, retardando, mesmo que por pouco tempo, a evolução natural da doença e uma melhora acentuada do estado geral.

Em síntese, a reconstrução do trânsito esofágico através do tubo gástrico isoperistáltico constitui-se em uma opção terapêutica para pacientes nos estádios clínicos III e IV, com idade abaixo de 41,8 anos e número de linfócitos acima de 1.500mm³, com o intuito de diminuir a disfagia e excluir a fístula traqueoesofágica.

Recebido em 02/07/2001

Aceito para publicação em 28/05/2002

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo-SP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2002

Histórico

• Aceito
  28 Maio 2002
• Recebido
  02 Jul 2001