Vesícula residual

Residual gallbladder

Cholecystectomy; Partial cholecystectomy; Remnant gallbladder; Residual gallbladder; Postcholecystectomy syndrome

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RELATOS DE CASOS

Vesícula residual

Residual gallbladder

Júlio C. U. Coelho, TCBC-PR^I; Aissar E. Nassif^II; Antonio Carlos L. Campos, TCBC-PR^I

^IProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná e Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná

^IIMédico Residente de Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Our objective is to report three patients with recurrent severe upper abdominal pain secondary to residual gallbladder. All patients had been subjected to cholecystectomy from 1 to 20 years before. The diagnosis was established after several episodes of severe upper abdominal pain by imaging exams: ultrasonography, tomography, or endoscopic retrograde cholangiography. Removal of the residual gallbladder led to complete resolution of symptoms. Partial removal of the gallbladder is a very rare cause of postcholecystectomy symptoms.

Key words: Cholecystectomy; Partial cholecystectomy; Remnant gallbladder; Residual gallbladder; Postcholecystectomy syndrome.

INTRODUÇÃO

A colecistectomia videolaparoscópica é o método de escolha no tratamento da colecistite aguda ou crônica. Contudo, cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas após o procedimento^1,2. Felizmente, estes sintomas pós-colecistectomia são geralmente leves e inespecíficos, consistindo em náusea transitória, eructação, flatulência e indigestão.

A causa mais comum de síndrome pós-colecistectomia são desordens extrabiliares, tais como pancreatite crônica, doença ulcerosa péptica, doença do refluxo gastroesofagiano e síndrome do intestino irritável. Apenas em uma minoria dos casos os sintomas se devem a patologia do trato biliar^1,2. As principais causas da síndrome pós-colecistectomia de origem biliar são: 1) estenose biliar, 2) cálculo de via biliar principal, 3) síndrome do coto do ducto cístico, 4) estenose ou discinesia do esfíncter de Oddi. A remoção parcial da vesícula biliar (vesícula residual ou vesícula remanescente) é uma causa rara desta síndrome. Nosso objetivo é reportar três casos de pacientes com dores abdominais recorrentes secundárias a vesícula residual.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente feminina, branca, 56 anos, com quadro clínico de episódios de dor de forte intensidade no hipocôndrio direito no último mês. Negava icterícia, febre e perda de peso. A paciente tinha sido submetida a colecistectomia convencional por colecistite aguda há quatro anos em outro serviço. Os exames laboratoriais eram normais. A ultra-sonografia e a tomografia abdominal mostraram uma vesícula remanescente, com cálculo único em seu interior, sem dilatação do ducto cístico ou vias biliares (Figura 1). Procedeu-se à laparoscopia, mas realizou-se conversão pela presença de intensas aderências. Na operação, encontrou-se vesícula remanescente de 1,5 x 2,0 cm, o ducto e artéria císticas foram identificados, clipados e seccionados (Figura 2). Havia intensa fibrose e aderências ao redor da vesícula biliar. Sua parede estava espessada e sua luz continha cálculo único. A vesícula remanescente foi removida e a paciente teve alta no 2º dia de pós-operatório, obtendo completa recuperação e resolução dos sintomas.

Caso 2

Mulher branca de 45 anos, com vários episódios de dores fortes em hipocôndrio direito nos últimos quatro meses. Negava icterícia, febre e perda de peso. A paciente havia sido submetida a colecistectomia laparoscópica por colecistite aguda há um ano em outro hospital. Os exames laboratoriais eram normais. A ultra-sonografia mostrou uma lesão cística contendo cálculos e clipes metálicos sugerindo um ducto cístico dilatado. A colangiografia endoscópica retrógrada evidenciou uma vesícula remanescente contendo múltiplos cálculos e cercada por clipes metálicos, o ducto cístico não estava dilatado. Procedeu-se à remoção laparoscópica da vesícula. Na operação, o ducto cístico e a artéria cística foram identificados, clipados e seccionados. Havia intensa fibrose e aderências ao redor da vesícula biliar. A vesícula remanescente foi removida. Sua parede estava espessada e sua luz continha seis cálculos. A paciente teve alta no 1º dia de pós-operatório, obtendo completa recuperação e resolução dos sintomas.

Caso 3

Mulher de 56 anos, branca, apresentou-se com história de episódios recorrentes de dor intensa no hipocôndrio direito, associados a náuseas e vômitos nos últimos quatro meses. Relatava ter sido submetida a colecistectomia há 20 anos. A ultra-sonografia evidenciou vesícula biliar de cerca de 3cm de diâmetro, contendo cálculo no seu interior. A paciente foi submetida a laparotomia com identificação de vesícula biliar remanescente. Após liberação de intensas fibroses, o ducto e a artéria císticas foram ligados e seccionados. A vesícula biliar, que continha três cálculos, foi removida.

DISCUSSÃO

Dores abdominais recorrentes após colecistectomia podem ser devidas a cálculos de via biliar principal, pancreatite crônica, disfunção do esfíncter de Oddi, doença do refluxo gastroesofagiano e síndrome do intestino irritável^1,2. A presença de coto de ducto cístico era considerado como causa de dor pós-colecistectomia. Contudo, relatos recentes têm demonstrado que a presença de coto do ducto cístico longo não é responsável por nenhuma manifestação clínica, a menos que esteja associado a outras doenças tais como: cálculos, tumor ou granuloma de sutura³. A remoção parcial da vesícula biliar pode ser uma causa incomum de dor, como é relatado neste artigo. A vesícula residual contendo cálculo único ou múltiplos é responsável por dores recorrentes de cólica biliar.

A colecistectomia é o procedimento de escolha para tratamento da colecistite aguda ou crônica, com taxas de morbidade em torno de 2% a 11% e com mortalidade de 0,06% a 0,1%^4,5. Trata-se de um procedimento comum, mas que pela variação anatômica e da presença de intensa inflamação e aderências aos tecidos vizinhos, pode-se tornar difícil mesmo para cirurgiões experientes. Em situações como esta, torna-se difícil a identificação e o isolamento do ducto e artéria cística. No intuito de evitar lesões dos ductos biliares, o cirurgião pode optar por seccionar a vesícula biliar na bolsa de Hartman, deixando um segmento remanescente^4,5. A bolsa remanescente pode conter ou propiciar o surgimento de cálculos. Tardiamente, esta pode se tornar causa de dor e de síndrome pós-colecistectomia.

A colecistectomia subtotal é um procedimento bem aceito, seguro e uma alternativa definitiva à colecistectomia convencional em situações difíceis, especialmente na hipertensão portal^4,5. Embora, apenas parte da vesícula biliar seja excisada, nenhuma mucosa residual é deixada em continuidade com o ducto biliar comum, pois o ducto cístico é ligado ou de dentro da vesícula ou pelo triângulo de Callot. Independente da situação, se o cirurgião optar por realizar colecistectomia subtotal, é importante ligar o ducto cístico, no intuito de evitar a síndrome pós-colecistectomia.

Recebido em 04/04/2002

Aceito para publicação em 09/07/2002

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná.

• 1. Coelho JCU, Wiederkehr JC. Sphincter of Oddi motility. Recent developmentes and clinical applications. Am J Surg 1996; 172:48-51.
• 2. Peterli R, Schuppisser JP, Herzog U, Ackermann C, Tondelli PE. Prevalence of postcholecystectomy symptoms: long-term outcome after open versus laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2000; 24:1232-1235.
• 3. Mergener K, Clavien PA, Branch MS, Baillie J. A stone in a grossly dilated duct stump: a rare cause of postcholecystectomy pain. Am J Gastroenterol 1999; 94: 229-231.
• 4. Cottier DJ, Mckay C, Anderson JR. Subtotal cholecystectomy. Br J Surg 1991; 78:1326-1328.
• 5. Katsohis C, Prousalidis J, Tzardinoglou E, Michalopoulos A, Fahadidis E, Apostolidis S, Aletras H. Subtotal cholecystectomy. HPB Surgery 1996; 9:133-136.

Endereço para correspondência:

Dr. Júlio Coelho

Rua Bento Viana, 1140, ap 2202

80240-110 — Curitiba-PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2002

Histórico

• Aceito
  09 Jul 2002
• Recebido
  04 Abr 2002