Tratamento não-operatório e operatório de lesões esplênicas em crianças

Non-operative and operative treatment of splenic injuries in children

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento não-operatório e operatório de lesões esplênicas em crianças

Non-operative and operative treatment of splenic injuries in children

Vivian Resende, TCBC-MG^I; Wilson Campos Tavares Júnior^II; Milhem Jameledien Morais Kanson^II; Wilson Luiz Abrantes, TCBC-MG^III; Domingos André Fernandes Drumond, TCBC-MG^IV

^ICirurgiã Pediátrica, Profª Adjunta do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

^IIEstudande do 6º ano de medicina da UFMG

^IIIEx-chefe da Clínica Cirúrgica do Hospital João XXIII, TCBC-MG

^IVChefe da Clínica Cirúrgica do Hospital João XXIII

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar dois grupos de pacientes pediátricos com lesões esplênicas sendo um tratado conservadoramente e outro com cirurgia.

MÉTODO: Foram avaliadas prospectivamente 32 crianças com lesões esplênicas. Os pacientes foram divididos em dois grupos, Grupo I (tratamento não-operatório, n=16) e Grupo II (tratamento operatório, n=16). O critério para inclusão no tratamento não-operatório foi estabilidade hemodinâmica, escala de coma de Glasgow maior que 12, ausência de lesões associadas de vísceras ôcas. Na avaliação clínica foram verificadas a necessidade de hemotransfusão e de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). As complicações, tempo de permanência hospitalar,o índice de trauma (RTS, ISS e TRISS) foram analisados. Os exames complementares por imagem foram a ultra-sonografia abdominal seguida de tomografia computadorizada.

RESULTADOS: As lesões grau II e III predominaram no Grupo I enquanto as de grau IV e V no Grupo II. As lesões associadas mais freqüentes foram o TCE seguido pelo trauma de extremidades. Com os critérios adotados se obteve total sucesso no tratamento não operatório.

CONCLUSÕES: O tratamento não-operatório é uma opção segura para o trauma abdominal fechado com lesão esplênica, desde que seja indicado mediante critérios técnicos explicitados. O tratamento não-operatório da lesão esplênica só pode ser feito em serviços que estejam adequadamente equipados com recursos materiais ( ultra-sonografia e tomografia computadorizada) e com equipe cirúrgica em tempo integral para avaliação continuada dos pacientes.

Descritores: Ferimentos e lesões; Baço; Cirurgia; Criança.

ABSTRACT

BACKGROUND: The objective of this study is to compare nonoperative and surgical treatment of splenic injuries in children.

METHODS: The charts of 32 patients with blunt splenic injuries were examined prospectively. Of these, 16 were submitted to nonoperative treatment (Group I) and 16 underwent surgical approach (Group II). The criteria for nonoperative treatment were hemodynamic stability, Glasgow coma scale > 12, absence of other visceral injuries. Blood transfusion and intensive care unit stay, hospital stay length, associated injuries, RTS, TRISS and clinical course were analyzed. The imaging methods were ultrasonography and computer tomography.

RESULTS: In group I there were more injuries of grade II and III and in group II there were more lesions of grade IV and V. The main associated injuries were the craniocerebral and extremities ones and only in group II gastrointestinal tract injuries were diagnosed. Group I patients had 100% success in therapy.

CONCLUSION: Most children with hemodynamically stable splenic injuries after blunt abdominal trauma can be treated sucessfully with nonoperative aproach. We recommend to investigate and document the lesion with image ( ultrasonography or computer tomography).

Key Words: Wound and injuries; Spleen; Surgery; Child.

INTRODUÇÃO

O baço é um dos órgãos intra-abdominais mais freqüentemente lesados no trauma abdominal contuso. O dogma de que o baço não é essencial à vida perpetuou-se ao longo dos séculos, fazendo com que as esplenectomias totais fossem realizadas como primeira opção para o tratamento de lesões esplênicas. Entretanto, a incidência de fenômenos infecciosos após esplenectomias e a descoberta de que o baço é um importante órgão que atua na defesa orgânica fez com que novas medidas de abordagem das lesões esplênicas fossem consideradas ^1-3. Inicialmente, foram adotadas condutas cirúrgicas conservadoras, como ressecções parciais e esplenorrafias ^4,5. Mais recentemente, com o desenvolvimento de métodos diagnósticos por imagem e a maior segurança no atendimento ao doente traumatizado, a conduta conservadora não-operatória tem sido praticada ^6,7. Os bons resultados obtidos vêm incentivando os centros de trauma a adotarem cada vez mais essa nova abordagem ⁷.

A conduta conservadora para tratamento de lesões esplênicas foi inicialmente adotada por Upadiaya et al ⁸ em 1968 . Estes autores relataram o tratamento não-operatório em crianças. A partir de então esta medida passou a ser adotada também em adultos, porém com menor freqüência. Somente na última década passou a ser amplamente utilizada tanto em crianças quanto em adultos ^6,7,9-11.

O objetivo do presente estudo foi comparar dois grupos de pacientes com trauma esplênico, um tratado conservadoramente e outro com cirurgia, avaliando-se as principais diferenças entre eles.

MÉTODO

No período de 2000 a 2001 foram avaliadas prospectivamente 32 crianças com lesões esplênicas admitidas no Hospital João XXIII. Foram considerados pacientes até 16 anos. Os pacientes foram divididos em dois grupos, Grupo I ( tratamento não-operatório, n=16) e Grupo II ( tratamento operatório, n=16). As cirurgias realizadas no grupo II foram quatro esplenectomias totais com autoimplantes, duas esplenorrafias e 10 esplenectomias parciais. O tempo de seguimento dos pacientes foi de 60 dias.

Os critérios para inclusão no tratamento não-operatório foram estabilidade hemodinâmica, ausência de lesões associadas intra-abdominais, nível de consciência ( Escala de coma de Glasgow maior que 12) e classificação tomográfica das lesões. O TCE isolado não foi indicativo de laparotomia exceto quando nestes pacientes a tomografia abdominal mostrou lesões classe IV ou V. Foram levados à laparotomia os pacientes com irritação peritoneal, aqueles que apresentavam instabilidade hemodinâmica e que se mantiveram instáveis após reposição volêmica e pacientes com lesões grau V à tomografia. Verificou-se o mecanismo do trauma e lesões associadas.

Na avaliação clínica foram verificadas a necessidade de hemotransfusão e de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). As complicações e tempo de permanência hospitalar foram analisadas nos dois grupos. Os índices de trauma calculados foram o RTS, ISS e TRISS.

Os pacientes submetidos a tratamento não-operatório, quando não internados em UTI, foram mantidos em uma sala próxima ao setor de emergência sob cuidados do cirurgião e do pediatra durante as primeiras 48 horas do trauma. Após este período elas foram encaminhadas à enfermaria pediátrica. Essas crianças ficaram em jejum por no mínimo 48 horas. Quando necessário, introduziu-se um tubo nasogástrico para descompressão gástrica. O exame clínico foi repetido em intervalos de tempo de acordo com a gravidade do paciente, não ultrapassando duas horas nas primeiras 24 horas. Os exames laboratoriais de rotina inicialmente solicitados foram: gasometria arterial, hemograma, amilase, creatinina e ionograma. O hematócrito foi repetido a cada seis horas nas primeiras 24 horas sendo realizados nos dias subsequentes apenas se a criança apresentasse sinais clínicos de sangramento.

Os exames complementares por imagem foram ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada helicoidal realizada em aparelho modelo Hi-speed Dx/i (GE Medical Systems, Milwaukee,Wis) utilizando constraste venoso (iothalamate meglumine, Telebrix 30) na dose de 3 ml/kg . As tomografias foram realizadas na admissão, 10 e 60 dias após o trauma. Nestes exames procuraram-se sinais de extravazamento de constraste (blush vascular), além de expansão ou redução da lesão. A classificação anatômica das lesões esplênicas foi baseada na escala de trauma da Associcação Americana para a Cirurgia de Trauma (AAST) como mostra a Tabela 1 ¹². Os pacientes hemodinamicamente instáveis foram submetidos apenas a ultrassonografia abdominal.

Na análise estatística utilizou-se o teste do Qui-quadrado e teste de Fischer considerando-se os valores de p menor que 0,05.

RESULTADOS

No Grupo I o mecanismo de trauma mais freqüente foi queda de altura (árvore e laje) e no Grupo II foi acidente automobilístico/pedestre (atropelamento) seguido pelo acidente automobilístico/passageiro (Tabela 2), com valores significativos para p < 0,05. As idades, sexo e índices de trauma, quantidade de sangue transfundido, admissão em UTI e permanência hospitalar estão na Tabela 3. O Grupo II recebeu mais hemotransfusão do que o grupo I.

As lesões grau II (Figura 1) e III (Figura 2) predominaram no Grupo I enquanto as de grau IV (Figura 3) e V foram mais freqüentes no Grupo II (Tabela 4), com valores significativos para p < 0,05.

As lesões associadas mais freqüentes foram o TCE seguido pelo trauma de extremidades. Lesões de vísceras ôcas foram observadas apenas no grupo II (Tabela 5).

Com os critérios adotados se obteve total sucesso no tratamento não operatório. Nenhum paciente teve que ser operado devido a lesão de víscera ôca ou sangramento do baço.

DISCUSSÃO

O paciente submetido ao tratamento não-operatório deve apresentar estabilidade hemodinâmica. Esse critério é fundamental pois no paciente hemodinamicamente estável pode-se dispender tempo com propedêutica por imagem. Nos pacientes instáveis em que se confirma a presença de sangue na cavidade peritoneal, a laparotomia exploradora está indicada. O diagnóstico de hemoperitônio deve ser rápido por meio de ultra-sonografia abdominal na sala de emergência ou lavado peritoneal diagnóstico, quando não se dispuser de ultra-sonografia ^13,14. As crianças do Grupo I apresentavam estabilidade hemodinâmica dando maior segurança na condução do tratamento não-operatório.

Pacientes que, apesar da reposição volêmica com solução salina a 0,9% e concentrado de hemácias apresentarem sinais de hipovolemia como palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, hipotensão arterial e queda do hematócrito, geralmente apresentam sangramento ativo na lesão esplênica. A queda da hemoglobina em mais de dois exames consecutivos também é indicativa de que a lesão apresenta sangramento ativo. Se a queda de hemoglobina e hematócrito persistirem após reposição volêmica com concentrado de hemácias a intervenção cirúrgica é indicada. Considerou-se instabilidade hemodinâmica quando mesmo após reposição volêmica adequada a criança manteve os sinais de hipovolemia já citados anteriormente. Nenhuma criança do grupo II foi inicialmente submetida a tratamento não-operatótio. As crianças do grupo I receberam menos sangue que as do grupo II por que suas lesões eram menos graves e se estabilizaram após reposição volêmica. As crianças do grupo II não receberam mais sangue por que foram operadas e sim por que apresentaram sangramento mais acentuado devido à gravidade de suas lesões.

Além da condição hemodinâmica, deve-se estar alerta para a presença de lesões associadas de vísceras ôcas intra-abdominais ¹⁵. A manifestação clínica deste tipo de lesão é dor abdominal que se caracteriza por irritação peritoneal, sendo este sinal indicativo de laparotomia exploradora. A dor abdominal provocada por hemoperitônio é de menor intensidade do que a causada por conteúdo intestinal. No grupo II, as crianças que estavam hemodinamicamente estáveis mas que apresentavam irritação peritoneal foram conduzidas à laparotomia e nesses casos foram constatadas lesões intra-abdominais associadas de vísceras ôcas.

O mecanismo do trauma também é importante para se avaliar a possibilidade de lesões associadas intra-abdominais ^15,16. O doente com trauma de menor magnitude, como queda de pequena altura diferencia-se do paciente com trauma de magnitude maior como um grave acidente de trânsito. Este último tem probabilidade maior de apresentar lesões intra-abdominais associadas. Percebeu-se essas diferenças quando constatou-se que 50% das crianças submetidas a tratamento não-operatório foram vítimas de queda de altura enquanto aquelas operadas sofreram acidente automobilístico ou atropelamento que são traumas de maior magnitude. As crianças do Grupo II por terem sido vítimas de traumas mais acentuados apresentaram um número maior de lesões associadas em relação ao grupo I, fato que contribuíu para que o ISS no grupo II fosse considerado significativamente maior que no grupo I. As lesões esplênicas no grupo II por terem sido mais graves (grau IV e V) necessitaram de tratamento cirúrgico.

Outro fator a ser considerado é o nível de consciência do paciente. A presença de hemoperitônio em pacientes com Glasgow abaixo de 12 tem sido indicativa de laparotomia ¹⁶. Nesse casos a laparotomia permite descartar com maior segurança a presença de outras lesões intra-abdominais associadas. O critério realmente utilizado em nossa instituição em pacientes com TCE e alteração do nível de consciência foi a classificação tomográfica. Aqueles que apresentavam lesões classe IV ou V foram submetidos à laparotomia. Os pacientes com TCE que tinham lesões menos graves (classes II e III) foram avaliados como um todo levando em consideração o mecanismo do trauma, o número de lesões associadas, que orientou quanto à magnitude do trauma, e principalmente à condição hemodinâmica do paciente. Tendo segurança quanto a estes outros critérios, o TCE isolado não foi indicativo de laparotomia. As quatro crianças do grupo II com TCE associado e com escala de Glasgow abaixo de 12 foram submetidas a tratamento operatório por que a tomografia abdominal mostrou lesões esplênicas grau IV. Nas outras quatro do grupo I com TCE associado submetidas a tratamento não-operatório a tomografia de abdome mostrou lesões grau II.

A ultrassonografia abdominal é um método complementar por imagem com alta sensibilidade para se diagnosticar líquido livre na cavidade peritoneal ^13,14. A quantidade de líquido deve ser estimada pois esse dado é importante para orientar quanto à gravidade da lesão. O exame ultra-sonográfico não fornece dados sobre as características do líquido para afirmar se é sangue, urina ou conteúdo intestinal. É necessário orientar-se em parâmetros clínicos para descartar lesões associadas de vísceras ôcas intra-abdominais. Quando este exame não foi o suficiente para a indicação de laparotomia completou-se a propedêutica com tomografia abdominal contrastada.

A tomografia abdominal contrastada é um exame com alta especificidade para o diagnóstico de lesões de órgãos parenquimatosos ^17-20. As lesões graus I e II são tratadas conservadoramente com maior segurança, embora possa-se tentar o tratamento não-operatório também em lesões grau III e IV. As crianças do Grupo II apresentavam lesões classificadas entre os grupos II e V da escala de gravidade para lesões esplênicas. Nesses casos, sempre que possível, foram feitas esplenorrafias ou ressecções parciais do baço. Nas lesões graves que acometiam o pedículo esplênico com necessidade de ligadura dos vasos esplênicos e nas quais o pólo superior estava íntegro, realizou-se a esplenectomia subtotal preservando-se o pólo superior mantido pelos vasos esplenogástricos ^21-23. Nos casos em que a esplenectomia total foi necessária restou a alternattiva de auto-implantes de baço no omento maior ²⁴.

A presença de alteração vascular no baço, observada à tomografia abdominal, tem sido correlacionada com a falência do tratamento não-operatório. Esse achado consiste de uma coleção intraparenquimatosa hiperdensa de contraste (blush vascular) circunscrita pelo parênquima adjacente. No ato operatório pode-se confirmar que se trata de hematoma progressivo devido à hemorragia ativa no interior do baço. Muitas vezes, estes hematomas evoluem para ruptura. Alguns autores preconizam o tratamento operatório em vigência destes achados tomográficos. Outros indicam arteriografia esplênica com embolização arterial seletiva destes falsos aneurismas, com o intuito de melhorar o resultado do tratamento não-operatório ²⁵. Em nosso serviço não dispomos de recursos propedêuticos e terapêuticos de hemodinâmica para este tipo de abordagem e foi feito apenas o acompanhamento clínico e tomográfico dos pacientes obtendo-se resultados satisfatórios. Nenhuma criança teve como complicação ressangramento da lesão.

Em lesões mais graves a tomografia computadorizada deve ser repetida após 7 a 10 dias do trauma. Esse exame é importante para avaliar possíveis complicações, como aumento da área de isquemia, progressão de um hematoma subcapsular ou intraparenquimatoso e pseudoaneurismas da artéria esplênica e suas divisões. Em presença destas alterações deve-se pensar em intervenção cirúrgica, embolização seletiva dos ramos da artéria esplênica ou prolongamento do período de observação. Na presente casuística estas alterações não foram encontradas.

Sinais tomográficos que indicam lesões de víscera ôca são: espessamento da parede das alças intestinais, ar livre na cavidade peritoneal, ruptura no mesentério e extravazamento de contraste. A presença destes sinais tomográficos indica a laparotomia exploradora ¹⁵. Nos dois pacientes com lesão de víscera ôca associada, a tomografia abdominal não mostrou sinais da lesão e o diagnóstico foi feito no peroperatório.

O tratamento não-operatótio deve ser, preferencialmente, feito em unidade de terapia intensiva, porém diante das dificuldades para dispor de vagas nestas unidades, tem-se feito o acompanhamento dos pacientes em enfermarias. Na presente casuística apenas seis crianças foram acompanhadas em UTI. Devido ao fato dessas crianças necessitarem de avaliações repetidas em pequenos intervalos de tempo e monitorização contínua dos dados vitais, pensou-se na possibilidade de criar-se uma sala para observação de pacientes submetidos a tratamento não-operatório. Esta sala está localizada junto ao setor de emergência tendo um único médico responsável pelo acompanhamento e evolução dos pacientes no decorrer do plantão de 12 horas.

O principal critério para avaliação da perda volêmica é o exame clínico minucioso e repetido freqüentemente. O acompanhamento laboratorial é feito com análise do hematócrito seriado realizado a cada seis horas nas primeiras 24 horas. No segundo dia a cada 12 horas. Posteriormente são os parâmetros clínicos que indicam a necessidade de novos exames.

Se não houver intercorrências, o paciente pode receber alta hospitalar após 10 dias do trauma. A liberação precoce não é recomendada, devido ao risco de sangramento domiciliar. No presente estudo, as crianças que receberam alta mais tardiamente apresentavam lesões associadas.

Os pacientes foram liberados para a prática de esportes ou outras atividades que exigiam esforço físico somente quando as lesões evidenciaram sinais tomográficos de regressão. Essas precauções são imprescindíveis para evitar-se ressangramento da lesão¹⁶.

Concluindo, o tratamento não-operatório é uma opção segura para o trauma abdominal fechado com lesão esplênica, desde que indicado mediante critérios técnicos explicitados. O cirurgião deve saber quando ele está contra-indicado e estar atento para as lesões associadas intra-abdominais e complicações que evidenciem o momento de interrompê-lo. O tratamento operatório deve ser indicado em presença de lesões esplênicas graves principalmente em vigência de instabilidade hemodinâmica.

Recebido em 01/08/2002

Aceito para publicação em 18/03/2003

Trabalho realizado no Hospital João XXIII (FHEMIG-Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais) e UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Out 2003

Histórico

• Aceito
  18 Mar 2003
• Recebido
  01 Ago 2002