Tratamento cirúrgico da doença pilonidal: meta-análise dos principais procedimentos adotados mundialmente

Surgical treatment of pilonidal disease: meta-analysis of the main procedures adopted worldwide

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico da doença pilonidal: meta-análise dos principais procedimentos adotados mundialmente

Surgical treatment of pilonidal disease: meta-analysis of the main procedures adopted worldwide

Victor Strassmann, ECBC-SP^I; Manoel Carlos Prieto Velhote, ACBC-SP^II; Sérgio Santoro^III; Carlos Eduardo Malzoni, TCBC-SP^IV; Guilherme Tommasi Kappaz^V

^IDoutor em Medicina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Fellow do American College of Surgeons

^IIProfessor Assistente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIIMestre em Cirurgia pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IVMestre em Cirurgia pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Fellow do American College of Surgeons

^VAcadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar e comparar os diversos procedimentos cirúrgicos descritos para o tratamento da doença pilonidal.

MÉTODO: Foram selecionados 34 trabalhos publicados em revistas indexadas, totalizando 8698 doentes operados. Realizou-se meta-análise para comparação das sete principais técnicas cirúrgicas descritas na literatura, quanto aos resultados em relação à recidiva e ao tempo de cicatrização no pós-operatório.

RESULTADOS: Do total de doentes estudados, houve recidiva em 230 doentes (2,6%). O tempo de cicatrização no pós-operatório foi significantemente maior no grupo de excisão sem sutura. As recidivas foram estatisticamente semelhantes nos métodos: excisão sem sutura, marsupialização, incisão e curetagem, excisão e retalho e técnica de Karidakys. Os métodos que apresentaram maior índice de recidiva (estatisticamente significante – p<0,001) foram: excisão e sutura primária e o método de Bascom.

CONCLUSÕES: Conclui-se, por esse estudo, que os resultados em relação à recidiva são estatisticamente semelhantes em todos os métodos, com exceção da excisão e sutura primária e da técnica de Bascom, que apresentaram recidivas mais freqüentes. O tempo de cicatrização foi maior nos indivíduos operados pela técnica de excisão sem sutura primária.

Descritores: Cisto pilonidal; Doença pilonidal; Marsupialização; Abscesso sacral; Incisão e curetagem.

ABSTRACT

BACKGROUND: This study intends to analyse and compare several surgical procedures described for the treatment of pilonidal disease.

METHODS: Thirty-four published articles were selected, totalizing 8698 surgically treated patients. A meta-analysis was performed to compare seven main surgical techniques described in literature, in terms of recurrence rates and postoperative healing time.

RESULTS: From the total number of patients, 230 of them (2,6%) presented with recurrences. The postoperative healing time was significantly longer in the group of excision without suture. The recurrence rate was statistically similar between the following techniques: excision without suture, marsupialization, incision and curettage, excision with flap and the Karidakys procedure. Procedures that had higher rates of recurrence (statistically significant - p<0,001) were the excision with primary suture and the Bascom procedure.

CONCLUSION: This study concludes that the results in terms of recurrence rate are statistically similar between most procedures, with the exception of excision with primary suture and the Bascom procedure. The healing time was higher in the patients treated by excision without suture.

Key words: Pilonidal cyst; Pilonidal disease; Marsupialization; Sacral abscess; Incision and curettage.

INTRODUÇÃO

A doença pilonidal é uma inflamação crônica dos seios pós-sacrais, e afeta a área de pele posterior ao ânus e recobrindo o sacro, na região da fenda interglútea¹. Atualmente, entre a maioria dos autores, há consenso em relação à etiologia adquirida da doença, porém o mesmo não ocorre em relação ao melhor tratamento, que ainda é alvo de muitas discussões e incertezas^2-4.

O tratamento cirúrgico é o preferido pela grande maioria dos autores, e entre os diferentes métodos, a excisão seguida ou não por fechamento da ferida e a incisão do cisto seguida por marsupialização ou curetagem são os principais procedimentos cirúrgicos adotados pelos cirurgiões.

Diversos estudos vêm analisando diferentes modalidades cirúrgicas, mas nenhum deles foi realizado com amostra e controle suficientes para que se pudesse definir o tratamento de escolha para o cisto pilonidal. Com o intuito de esclarecer esta questão, nós realizamos uma metaanálise incluindo a maior parte dos trabalhos da literatura recente, e comparamos os principais procedimentos adotados mundialmente, em relação à recidiva e tempo de cicatrização.

MÉTODO

Realizou-se um levantamento bibliográfico dos estudos pertencentes à base de dados MEDLINE. Foram selecionados todos os artigos publicados desde 1994 até janeiro de 2002, que incluíssem as diferentes modalidades de tratamento cirúrgico do cisto pilonidal. Mais de 70% destes artigos estavam disponíveis e foram incluídos na meta-análise. As principais referências bibliográficas citadas nesses artigos que foram publicadas antes de 1994 também foram obtidas e incluídas no estudo. Os artigos que não estavam disponíveis ou que não analisaram as taxas de recidiva dos procedimentos foram excluídos deste estudo.

Devido à existência de muitas modalidades diferentes, os procedimentos cirúrgicos foram agrupados em sete categorias de acordo com as suas características. As sete categorias são: excisão sem sutura primária (ferida aberta), excisão com sutura primária (ferida fechada), marsupialização, incisão seguida de curetagem, uso de retalhos (incluindo todos os tipos de procedimentos com retalhos), procedimento de Bascom e procedimento de Karidakys. Os resultados de cada estudo foram agrupados, e calculou-se o tempo médio de cicatrização e taxas de recidiva. As taxas de recidiva foram comparadas estatísticamente através do teste de Mantel-Haenszel.

RESULTADOS

A meta-análise incluiu 34 estudos. A Tabela 1 lista as publicações e dados relacionados a cada estudo. Os artigos que contemplavam mais de um procedimento cirúrgico foram divididos de acordo com o procedimento, totalizando 44 itens na Tabela 1.

O tempo médio de cicatrização foi muito mais longo no grupo da excisão sem sutura primária (81,28 dias) do que nos demais grupos, mas este dado não foi considerado suficientemente confiável, porque diversos estudos não revelaram esta informação, principalmente os artigos do grupo dos retalhos. Devido a esta falta de informação na literatura, uma análise estatística comparando os tempos de cicatrização não foi realizada.

Em termos de taxa de recidiva, o grupo da excisão com sutura primária e o grupo da cirurgia de Bascom apresentaram resultados inferiores estatisticamente aos demais (15,29%, e 11,56% respectivamente), com p<0,001. O grupo da cirurgia de Karydakys mostrou as menores taxas de recidiva (1,14%), porém de forma estatisticamente comparável aos procedimentos com retalhos (1,53%), masrsupialização (2,14%), incisão e curetagem (6,08%) e excisão sem sutura primária (6,15%) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

O tratamento de escolha do cisto pilonidal deve apresentar uma taxa mínima de recidiva e um curto período de convalescença pós-operatória³⁵. Normalmente, os primeiros sinais da doença ocorrem na fase aguda, sob a forma de um abscesso. O tratamento clássico nesta fase consiste basicamente em incisão e drenagem sob anestesia local, seguido por uma cicatrização da ferida por segunda intenção³⁶. Porém, em muitos pacientes, a doença desenvolve um caráter recidivante.

Allen-Mersh propõe que como o cisto pilonidal é considerado uma doença adquirida, as recidivas tardias representam, na realidade, novos cistos adquiridos e não verdadeiras recidivas³⁷. Nesta situação, um seguimento à longo prazo revelaria apenas o número crescente de pacientes com nova doença³⁸. Além disso, é preciso considerar a distinção entre a cicatrização tardia e verdadeira recidiva. Esta última representa excisão incompleta do seio pilonidal na cirurgia inicial ou a formação de um novo foco da doença, enquanto que a cicatrização tardia também pode resultar na formação de tecido de granulação com pêlos³. A grande maioria dos autores tende a considerar o desenvolvimento de novos sintomas (abscessos recidivantes, drenagem mucóide ou purulenta crônica e dor) e a presença de pêlos e orifícios na região sacrococcígea como sendo uma recidiva da doença.

A excisão completa de todo cisto pilonidal é amplamente praticada. O orifício de abertura dos seios pode ser cateterizado, o trajeto ou trajetos são identificados e descobertos. Grandes incisões e excisões de tecidos normais devem ser evitadas. Ainda permanece controversa a conduta mais adequada a ser tomada em relação à ferida após a excisão. Ela deve ser deixada aberta^5,7,39 ou ser fechada primariamente?^3,33,34 Quando a ferida é fechada primariamente, os pacientes devem ser acompanhados de perto e deve-se estar alerta para infecções da ferida, seromas e/ou hematomas. Se a ferida é deixada aberta, o uso de soluções hidrocolóides pode diminuir a dor pós-operatória e aumentar o conforto do paciente⁹.

A técnica de marsupialização para o tratamento do cisto pilonidal foi descrita por Buie em 1937. Faz-se uma incisão na pele e os trajetos são amplamente abertos, porém deixando a base dos trajetos intacta. As pontas da pele são suturadas até a base, diminuindo o tamanho da ferida e também o tempo de cicatrização.

Há procedimentos cirúrgicos que mantém a ferida principal longe da linha média. Deste modo, elimina-se a tensão do tecido e facilita-se a cicatrização primária⁹. Karydakis, desde 1968, publicou diversos trabalhos com uma técnica de fechamento assimétrico, apresentando excelentes resultados^32,40. Bascom, desde 1980, publicou artigos com os resultados das remoções dos folículos e drenagem lateral. Este procedimento pode ser realizado em ambulatório com mínima morbidade^27,28.

A incisão e curetagem é uma modificação e provável aprimoramento da técnica inicial usada por Buie. São feitas apenas incisão e curetagem. É baseada em achados histológicos que mostram que o cisto pilonidal é basicamente um processo inflamatório granulomatoso causado pela presença de corpos estranhos no tecido subcutâneo, ou seja, pêlos, e que eles somente podem vir de fora já que não há folículos pilosos na parede do cisto. Esta técnica também pode ser utilizada em casos agudos da doença, alternativamente ao uso de drenagem apenas⁴¹.

A excisão do cisto pilonidal e o fechamento com retalhos reduz o tempo de cicatrização para duas semanas em média, em 90% dos pacientes, com uma taxa de recidiva similar à de outros procedimentos³⁶. Entre estes retalhos há o fasciocutâneo em V-Y, a plastia em Z, a plastia em W, o rombóide e o glúteo máximo. Estes tipos de reconstrução permitem que o tecido seja aproximado sem tensão, e desta maneira, há redução do risco de ruptura da ferida. O fechamento sem tensão oferece benefícios adicionais, como redução da dor no pósoperatório, menor restrição de atividades e menor período de internação²¹. Porém, devido ao grande número de retalhos citados na literatura, um estudo comparativo entre todos deve ser realizado para que se possa definir qual o melhor em termos de tempo de cicatrização e taxas de recidiva. Atualmente, os retalhos são utilizados nos casos de recidiva da doença.

Este estudo teve por objetivo contemplar os principais procedimentos encontrados na literatura, embora muitos outros tenham sido descritos. Esta meta-análise mostrou que a maior parte dos métodos é comparável em termos de recidiva do cisto pilonidal. Apenas o procedimento de Bascom e a excisão com sutura primária foram estatisticamente inferiores aos demais métodos. Uma possível explicação reside no fato de que a maioria dos procedimentos remove o cisto pilonidal por completo, deixando riscos comparáveis de recidiva. Isto também explica parcialmente o motivo dos cirurgiões adotarem diferentes estratégias cirúrgicas mundialmente. Não há, portanto, um melhor tratamento, e a escolha é normalmente baseada na experiência pessoal de cada cirurgião.

O método de escolha de nossa equipe é a incisão e curetagem, porque, como relatado por Silva⁴¹, pode ser utilizado em todos os casos, mesmo em vigência de complicações, dispensa cuidados pré-operatórios especiais, é fácil de ser realizado, não demanda envolvimento da fáscia sacral ou periósteo, preserva o tecido normal, e causa uma ferida cirúrgica pequena. Há pouco desconforto pós-operatório, requer curto período de internação, tem cicatrização rápida e sem dor. Além disso, a curetagem pode ser realizada nos casos agudos da doença pilonidal, e considerando-se a alta incidência de sintomas crônicos tardios após a drenagem do abscesso, pode-se evitar a necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica.

Victor Strassmann

Rua S. Domingos Savio, 137 / WS81 - Vila Ida

CEP: 05455-040 - São Paulo - SP

e-mail: [e-mail]

Trabalho realizado no Hospital Israelita "Albert Einstein", São Paulo (SP) e apresentado no "The 13th Annual Colorectal Disease Symposium" - Cleveland Clinic Florida, Fort Lauderdale, Florida (EUA), 16 de fevereiro de 2002.

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Endereço para correspondência:

Recebido em 07/10/2003

Aceito para publicação em 08/06/2004

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  08 Jun 2004
• Recebido
  07 Out 2003