SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.31 número4Esplenectomia vídeo-laparoscópica para púrpura trombocitopênica imune: técnica e resultadosSimpatectomia lombar retroperitoneal endoscópica índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. v.31 n.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912004000400012 

RELATO DE CASO

 

Ablação de tumor de canal anal tratado com laser de diodo - seguimento após 17 meses

 

Rectal tumor ablation using a diode laser - a 17-month follow-up

 

 

Hélio Plapler, TCBC – SP

Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


ABSTRACT

The Nd:YAG laser is used as the palliative treatment of obstructive and/or hemorrhagic intestinal lesions with an effective but temporary symptomatic relief, with symptoms and signs recurrence after six to eight weeks. This report describes the treatment of a patient bearing a low rectal adenocarcinoma through diode laser ablation and the result after 17 months.

Key words: Laser surgery; Colorectal neoplasms; Rectal neoplasms.


 

 

INTRODUÇÃO

O laser de diodo, por sua propriedade de condução por fibra óptica, é utilizado em diversos procedimentos que necessitam da aplicação do laser em locais não acessíveis a outros tipos de laser como o de CO2. Possui excelente capacidade de coagulação e permite a vaporização de grandes quantidades de tecido sem atingir as camadas mais profundas. Estas propriedades permitem seu emprego na retirada de tumores e outros tipos de lesões 1,2. Mais recentemente, o laser de diodo foi associado a corantes específicos para células cancerosas, permitindo destruir tecido tumoral de maneira seletiva, a chamada terapia fotodinâmica2.

O presente relato refere-se a um paciente submetido ao tratamento paliativo com laser de diodo para lesão de canal anal e que evoluiu de maneira distinta do esperado para esta situação.

 

RELATO DE CASO

Homem, 84 anos, apresentou quadro de enterorragia por dois meses, com dificuldade para evacuar e fezes afiladas. Referia perda involuntária de fezes, inapetência e perda de aproximadamente 5 Kg em quatro meses. O exame físico mostrou paciente lúcido e ativo, porém debilitado, caquético, necessitando auxílio para funções básicas como vestir-se. Como dados positivos observou-se apenas uma leve dor à palpação da FIE. Ao exame proctológico, notou-se, à inspeção, lesão comprometendo a linha pectínea, endurecida e fixa ao plano profundo, levemente sobrelevada e em continuidade para o interior do reto. O toque revelou lesão abrangendo 2/3 da circunferência do canal anal, com início a 2 cm da borda e com limite superior não atingível ao toque, apresentando continuidade com a lesão da borda do ânus, sangramento fácil e obstruindo quase completamente a luz intestinal. A anuscopia revelou lesão protuberante para a luz intestinal, aspecto vegetante e infiltrativo, com áreas de sangramento (Figura 1). A tomografia computadorizada de pelve revelou tumor de canal anal comprometendo todas as camadas, linfonodos regionais aumentados e lesões hepáticas sugestivas de metástases tumorais. Não foi feita biópsia devido à friabilidade da lesão.

 

 

O paciente recusou qualquer procedimento que implicasse em colostomia e, devido ao estágio do tumor, foi proposta a ablação paliativa do mesmo com laser de diodo.O preparo do intestino foi realizado apenas com a ingestão de alimentos sem resíduos por dois dias e jejum nas 12 horas precedentes ao procedimento. Para a sedação empregou-se o Propofol® 20 mg/ml endovenoso e a anestesia local foi feita com xylocaina 2% injetada no subcutâneo. A fibra óptica de 600 m foi introduzida pelo canal de biópsia de um colonoscópio, permanecendo sua ponta de 2 a 5 mm da parede (forma de não contacto) para a hemostasia e dentro do tumor (forma de contacto) para ablação do tecido tumoral (Figura 2). O laser de diodo na faixa de 810 nm foi acionado na potência de 20 W em pulsos repetidos de 0,5 segundo de duração com 0,5 segundo de intervalo entre cada pulso. Iniciou-se o procedimento pela parte craneal do tumor e seguindo-se em direção à linha pectínea. A duração do procedimento foi de aproximadamente 1 hora. O paciente permaneceu em repouso por 4 horas e foi dispensado a seguir.

 

 

RESULTADOS

Os sintomas desapareceram logo nos primeiros dias de pós-operatório e o paciente voltou às suas atividades normais depois de três dias. Permaneceu assintomático, embora os exames mensais mostrassem a presença de tumor que crescia gradativamente. O paciente não referiu dor nem fez uso de analgésicos no pós-operatório. Não houve alteração em relação à continência. Nos primeiros cinco dias houve saída de pequena quantidade de secreção fluida com pouco sangramento mas não de material necrótico, pois este inexiste na ablação a laser.

Após 14 meses de evolução o paciente voltou a apresentar sangramento anal, sendo constatado que o mesmo provinha do tumor. Foi então submetido a nova sessão de laser de diodo e encontra-se assintomático e em plena atividade profissional três meses após este novo procedimento.

 

DISCUSSÃO

Entre os métodos terapêuticos no câncer anorretal, o mais difundido é a retirada cirúrgica ampla com limpeza da cavidade, retirada dos linfonodos regionais e tratamento com radio e quimioterapia. Nos tumores de canal anal comprometendo o aparelho esfincteriano, isto corresponde à amputação abdominoperineal do reto e confecção de colostomia definitiva. Esta abordagem leva em conta a melhor evolução da doença, mas não necessariamente a melhor qualidade de vida do paciente. Neste caso apresentado, o tamanho e localização do tumor, a presença linfonodos regionais e de metástases hepáticas contra-indicavam o tratamento radical, bem como a idade e o estado geral do paciente.

Propôs-se então a ablação paliativa do tumor utilizando- se o laser de diodo. Esta proposição terapêutica encontra base na literatura com os trabalhos de Barr, McGowan e Gevers 3-5.

Em relação ao procedimento propriamente dito, o laser de diodo na faixa de luz verde de 810 nm tem um excelente poder de ablação quando usado no modo de contato e um ótimo poder de hemostasia quando usado em não contato, entre aproximadamente 2 e 5 mm de distância do tecidoalvo.

Vários trabalhos foram feitos utilizando-se o laser de Nd:YAG (Neodímio:Itrium, Alumínio, Granada) no tratamento de tumores do reto e canal anal com conclusões concordantes em relação aos resultados imediatos e à evolução. A média de tempo livre de sintomas é de oito semanas para os tumores estenosantes e de seis semanas para os tumores sangrantes. O tempo de sobrevida varia de dois a 34 meses 4,5 com sobrevida menor no grupo dos tumores estenosantes.

O que chama a atenção neste caso específico é o tempo que o paciente permaneceu livre de sintomas, ou seja, 14 meses. Enquanto a literatura recomenda a realização de sessões múltiplas com o laser, fizemos apenas uma única sessão 4. Embora o tumor estivesse presente, seu crescimento foi lento e o sangramento cessou. Isto pode ser devido ao tipo de laser utilizado, mas é apenas uma suposição que necessita estudos mais aprofundados para sua confirmação. Uma nova sessão de laser de diodo foi feita e o paciente encontra-se assintomático há três meses.

O índice de complicações com o procedimento é variável. Gevers5 relata um baixo índice de complicações sendo a principal causa de morte dos pacientes a caquexia. Perfuração, hemorragia e febre em pacientes tratados com laser podem ocorrer também com a aplicação de outros métodos (e.g. eletrocautério) e devem ser consideradas em qualquer tipo de tratamento de lesão de canal anal.

O procedimento realizado em ambiente de hospitaldia mostrou vantagens em relação à permanência prolongada em ambiente hospitalar. Pela própria ansiedade do paciente, a não internação trouxe a ele uma sensação de calma e confiança. O mais importante para este paciente em particular, foi o fato de poder retornar ao trabalho três dias depois do procedimento.

O laser de Diodo mostrou-se efetivo no tratamento paliativo da lesão do canal anal, com evolução acima da média encontrada na literatura no tocante ao período pós operatório, sem recorrência dos sintomas.

Torna-se cada vez mais evidente que o sucesso do tratamento do câncer, ainda que relativo, deve-se em parte à colaboração do paciente. Para que esta colaboração seja efetiva, devemos estar atentos aos seus anseios e necessidades, de modo a proporcionar-lhe melhor qualidade de vida, mesmo em detrimento de maior período de sobrevida.

Assim como os demais autores, acreditamos que o tratamento de tumores com laser deve ser aplicado a pacientes selecionados e levando-se em conta a melhora da qualidade de vida dos mesmos É necessário um estudo pormenorizado com o laser de diodo a fim de determinar se este tipo de laser oferece melhores perspectivas para o tratamento paliativo do câncer de reto e canal anal em relação a outros tipos de laser.

 

REFERÊNCIAS

1. Leicester RJ - Diode laser in gastroenterology. Gastroenterology, 1996,111(1):1-3.        [ Links ]

2. Yamashita Y, Sakai T, Watanabe K, et al. - Dye-enhanced selective laser ablation for surgical mucosectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 1999,9(6):387-391.        [ Links ]

3. Barr H, Bown SG, Krasner N, et al. - Photodynamic therapy for colorectal disease. Int J Colorectal Dis, 1989, 4(1):15-19.        [ Links ]

4. McGowan I, Barr H, Krasner N - Palliative laser therapy for inoperable rectal cancer - does it work? A prospective study of quality of life. Cancer, 1989,63(5):967-969.        [ Links ]

5. Gevers AM, Macken E, Hiele M, et al. - Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: analysis of factors influencing long-term outcome. Gastrointest Endosc, 2000, 51(5):580-585.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Hélio Plapler
Rua Tomaz Carvalhal, 884/apto. 51
Paraíso
04006-003 – São Paulo - SP

Recebido em 27/02/2003
Aceito para publicação em 14/10/2003

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo.

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons