Simpatectomia lombar retroperitoneal endoscópica

Retroperitoneal endoscopic lumbar sympathectomy

Sympatectomy; Endoscopy

RELATO DE CASO

Simpatectomia lombar retroperitoneal endoscópica

Retroperitoneal endoscopic lumbar sympathectomy

Marcelo de Paula Loureiro, ACBC – PR^I; Antonio Moris Cury^II; Alexandre Gustavo Bley^III

^ICirurgião Geral do Hospital Santa Cruz de Curitiba

^IICirurgião Oncológico do Hospital Santa Cruz de Curitiba

^IIICirurgião Vascular da Clínica de Fraturas XV de Curitiba

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

In the last few years, there has been an increase in the indication of lumbar sympathectomy for plantar hyperhidroses. There are few reports of the laparoscopic access for this operation, even when it seems to be a very apropriate method. A case of a left lumbar sympathectomy through the retroperitoneal endoscopic approach is presented. The total control of left plantar hiperhidroses was achieved, showing the effectiveness of this operation, completely feasible through extraperitoneal endoscopic route.

Key words: Sympatectomy; Endoscopy.

INTRODUÇÃO

A simpatectomia lombar é uma cirurgia realizada há várias décadas, tendo sido descrita, de fato, pela primeira vez em Buenos Aires no ano de 1924, por Julio Diez¹ e no mesmo ano por Royle na Austrália². No início era exclusivamente utilizada para tratamento das alterações isquêmicas e dolorosas dos membros inferiores, porém nos últimos anos temos visto o seu emprego no tratamento da hiperidrose plantar. Paralelamente, a técnica de acesso ao retroperitônio por via vídeolaparoscópica tem demonstrado boa eficácia para o tratamento das estruturas lá localizadas^3,4. E é neste contexto atual que apresentamos nosso primeiro caso de simpatectomia lombar vídeo-laparoscópica por técnica extraperitoneal, no tratamento da hiperidrose plantar.

RELATO DE CASO

A.M., feminina, 29 anos, apresentava quadro de hiperidrose plantar bilateral, considerada incapacitante pela paciente, visto que a impedia de utilizar certos calçados, bem como exigia a troca freqüente de meias, devido à umidade. Como queixa adicional referia diminuição de temperatura nos pés, o que lhe causava desconforto. Negava outras alterações, bem como antecedentes clínicos. Há um ano havia sido submetida a simpatectomia torácica bilateral toracoscópica para o tratamento de hiper-hidrose palmar. Houve na ocasião a cura total da hiper-hidrose palmar, porém sem afetar o padrão de sudação dos pés. Negava outros procedimentos cirúrgicos prévios. Ao exame, a paciente apresentava as extremidades frias e úmidas, com sudorese excessiva.

Na sala de cirurgia submetemos a paciente a termometria cutânea plantar bilateral, com termômetro cutâneo infra-vermelho. A temperatura foi mensurada em quatro pontos pré determinados das regiões plantares, com média de 24ºC e pequenas variações (menores que 1ºC) entre os pontos, porém sem variação entre os lados. A temperatura da sala se manteve constante em 23,5ºC. A margem de erro da leitura é de 1ºC.

A paciente foi submetida à anestesia geral com intubação endotraqueal, e colocada em decúbito dorsal, levemente lateralizado. Foi inicialmente realizada laparoscopia com insuflação de CO₂ na cavidade abdominal, na pressão de 15 mm Hg. Utilizamos a óptica de vídeo-laparoscopia posicionada ao nível da cicatriz umbilical, para guiar a entrada do primeiro trocarte para o acesso retroperitonial, evitando, assim, a perfuração do peritônio ao nível do flanco esquerdo. Procedeuse a exsuflação intraperitonial e insuflação extraperitoneal. O primeiro trocarte de 10 mm usado para a óptica, foi disposto a meia distância entre a crista ilíaca e a borda costal inferior esquerda, na altura da linha axilar média. Uma vez estabelecido o espaço extraperitoneal inicial, procedemos à colocação dos demais trocartes, eqüidistantes do primeiro, a 6 cm deste, anteriores, sendo um superior e outro inferior. O quarto trocarte ainda mais anterior, foi colocado para afastar o peritônio. Utilizamos portanto uma técnica de acesso transperitoneal apenas para a colocação do trocarte extraperitoneal sob visão laparoscópica, evitando perfuração do peritoneo ao nível do flanco (Figura 1).

Após a instalação dos trocartes, iniciou-se a dissecção atraumática do retroperitônio, começando com a identificação do músculo psoas. Em seguida progrediu-se no espaço formado, em direção da coluna lombar, passando por sob o ureter esquerdo e utilizando um dos trocartes como afastador de peritônio. Com a cadeia exposta, procedeu-se à ressecção cuidadosa dos gânglios simpáticos de L2 a L4 (Figura 2). A cirurgia demorou 150 minutos e não houve sangramento peroperatório significativo. Imediatamente após a simpatectomia observou-se o aumento da temperatura plantar bilateralmente, porém com uma diferença de 3ºC maior no lado esquerdo, nos quatro pontos medidos pelo termômetro cutâneo. Concomitantemente houve diminuição da umidade do pé esquerdo. Após certificada a simpatectomia do lado esquerdo, procedeu-se de maneira análoga para o lado direito. Neste, os elementos anatômicos diferem apenas pela veia cava inferior. O trans-operatório ocorreu de forma semelhante para o lado direito. A paciente recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, sem complicações, com uso de pouca analgesia, sem drenos, deambulando normalmente e com a temperatura cutânea de ambos os pés maior (3ºC) em relação ao início da cirurgia.

DISCUSSÃO

A simpatectomia lombar é o procedimento de eleição no tratamento da hiper-hidrose plantar, quando esta é persistente após a realização da simpatectomia torácica. Além disto existem outras indicações, como o tratamento de tromboangeíte obliterante, causalgia, doença aterosclerótica avançada, entre outras4. A simpatectomia proporciona uma alteração na resposta vasomotora com conseqüente vasodilatação periférica e inativa a atividade secretória das glândulas sudoríparas na área denervada. A atividade vasomotora distal dos membros inferiores depende em geral dos gânglios L2 a L4, sendo a ressecção destes suficiente para causar os efeitos desejados.

Existem atualmente três formas de se realizar a simpatectomia lombar. A simpatectomia química (fenol, glicerina e álcool), que é um procedimento relativamente simples, menos invasivo e realizável sob anestesia local. Porém seus resultados a longo prazo são discutíveis e o procedimento pode causar lesões químicas das estruturas vizinhas. A técnica convencional, utiliza uma incisão oblíqua estendendo-se da décima primeira costela até a borda lateral do músculo reto abdominal e dissecção dos músculos da parede abdominal para o acesso retroperitonial. Uma terceira forma, promissora, é a via vídeolaparoscópica, que já vem sendo utilizada há alguns anos⁵. Ela pode congregar as vantagens da vídeo cirurgia com as vantagens do acesso extraperitoneal, que além de não violar a cavidade peritoneal e não manipular os órgão intra-abdominais, oferece passagem direta para a região paravertebral, sem necessidade de dissecção adicional⁵. A técnica descrita pode ser considerada mista, porém seu momento transperitoneal é efêmero, com poucas chances de complicações, a não ser aquelas relacionadas a instalação do pneumoperitôneo. Iniciamos o procedimento pelo lado esquerdo por questões anatômicas, pois à esquerda a cadeia está discretamente coberta pela aorta e à direita completamente coberta pela veia cava. No lado direito, portanto, o risco de sangramento é maior e a correta localização do plexo é mais difícil. Deve-se ter o cuidado na identificação da cadeia simpática, evitando erro de interpretação e ressecção do nervo gênito- femoral ou os vasos linfáticos lombares.

O resultado preliminar sugere que a simpatectomia lombar é factível pela via laparoscópica extraperitoneal, com recuperação pós-operatória satisfatória e cura da hiper-hidrose plantar.

Marcelo de Paula Loureiro

Rua Capitão Souza Franco 848, conjunto térreo

Bigorrilho, Curitiba, Paraná

Tel.: [phone]

E-mail – [e-mail]

Trabalho realizado no Hospital Santa Cruz de Curitiba –PR.

• 1. Diez J - Um nuevo método de simpatectomía periférica para el tratamiento de las afecciones tróficas y gangrenosas de los miembros: la disociación fascicular. Bol Soc Cir Buenos Aires, 1924, 8:792.
• 2. Royle ND A new operative procedure in the treatment of spastic paralysis and its experimental basis. Med J Aust, 1924, 1(4):77-86.
• 3. Gill IS, Clayman RV, Albala DM, et al - Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology, 1998, 52(4):566-571
• 4. Watarida S, Shiraishi S, Fujimura M, et al - Laparoscopic lumbar sympathectomy for lower limb disease. Surg Endosc, 2002, 16(3):500-503
• 5. Savino Neto S, Peres RO, Ricardo O, et al - Transperitoneal video endoscopic lumbar sympathectomy. Acta Cir Bras, 1996,11(4):214-215

Endereço para correspondência:

Recebido em 10/03/2003

Aceito para publicação em 21/11/2003

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  21 Nov 2003
• Recebido
  10 Mar 2003