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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.32 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912005000100009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Controle dos vasos renais usando clips vasculares e fio cirúrgico em nefrectomias vídeo-assistidas de doadores vivos

 

Control of renal vessels using titanium clips and cotton suture in hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy

 

 

Alcides José Branco Filho, ACBC-PRI; Anibal Wood BrancoII; William Kondo,AsCBC-PRIII; Rafael Fabio MacielIV; Ronaldo Moreno de CarvalhoV; Mariana Jorge GarciaVI

ICirurgião Geral do Hospital da Cruz Vermelha
IICirurgião Geral e Urologista do Hospital da Cruz Vermelha
IIIResidente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (Aliança Saúde – PUC-PR)
IVCirurgião Geral do Hospital Municipal de São José
VNefrologista do Hospital da Cruz Vermelha
VIAcadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: A nefrectomia laparoscópica em doadores vivos para transplante renal vem assumindo um papel importante na era das cirurgias minimamente invasivas, acarretando menor morbidade aos doadores, e resultados semelhantes à técnica aberta no que se refere ao enxerto renal. O objetivo do presente artigo é relatar a experiência do nosso serviço utilizando a técnica de controle dos vasos renais usando fio cirúrgico e clips vasculares.
MÉTODO: Foram realizadas 45 nefrectomias utilizando a técnica vídeo-assistida, com ligadura dos vasos renais com clips de titânio (LT-300) e fio cirúrgico. As variáveis analisadas foram tempo cirúrgico, perda sangüínea, tempo de isquemia quente, permanência hospitalar, necessidade de conversão e complicações.
RESULTADOS: O procedimento foi realizado com sucesso em todos os casos. O tempo cirúrgico médio foi de 118 minutos, com perda sangüínea estimada em 84ml e tempo de isquemia quente de 4,3 minutos. Dois casos de íleo prolongado, uma lesão de veia gonadal, um escape de artéria renal e uma necrose de ureter foram observados. A permanência hospitalar média foi de 3,7 dias. O uso de clips vasculares e fio cirúrgico reduziu a perda de tecido venoso comparado à técnica com staplers e gerou redução de custos.
CONCLUSÕES: A nefrectomia vídeo-assistida com a técnica descrita é factível e mostrou ser efetiva na contenção de gastos e na redução de tecido venoso perdido.

Descritores: Transplante de rim; Transplante/métodos; Laparoscopia; Doadores vivos; Nefrectomia.


ABSTRACT

BACKGROUND: Laparoscopic live donor nephrectomy has acquired an important role in the minimally invasive surgery era, decreasing morbidity to kidney donors, with an equivalent renal graft outcome compared with open surgery. The aim of this article is report our experience using the technique of renal vessels control with metallic clips and cotton suture.
METHODS: Fourty-five nephrectomies were performed following the hand-assisted technique and using titanium clips (LT-300) and cotton suture for renal vessels ligatures. Operative data and postoperative courses were reviewed, including surgical time, estimated blood loss, warm ischemia time, length of hospital stay, conversion to laparotomy, and complications.
RESULTS: The procedure was performed successfully in all cases, including 18 right nephrectomies and 27 left nephrectomies. The mean operative time in our series was 118 minutes, with an estimated blood loss of 84ml and warm ischemia time of 4.3 minutes. Two cases of postoperative ileus, one gonadal vein lesion, one metallic clip displacement and one ureteral necrosis were observed. The mean postoperative hospital stay was 3.7 days. The use of titanium clips and cotton suture reduced the loss of venous tissue compared to the technique using the Endo-GIA stapling device (4 to 6 mm vs. 10 to 15 mm) and showed to be associated with a cost reduction, saving about 700 US dollars per stapler.
CONCLUSION: Hand-assisted nephrectomy using the above described technique is technically feasible and showed to be effective in reducing costs and decreasing the loss of vascular length.

Key words: Kidney transplantation; Transplantation/methods; Laparoscopy; Living donors; Nephrectomy.


 

 

INTRODUÇÃO

O primeiro caso de nefrectomia laparoscópica em doador vivo foi relatado por Ratner et al1 em 1995 e desde então a técnica laparoscópica vem sendo aceita como uma via de acesso alternativa à cirurgia tradicional a céu aberto, com as vantagens de apresentar menor perda sangüínea, melhor efeito estético final da cicatriz, menor dor pós-operatória, permanência hospitalar diminuída e retorno ao trabalho precoce2-14. Os resultados a curto e a longo prazo com relação à função do enxerto são equivalentes à nefrectomia a céu aberto3. No entanto, apesar do sucesso da nefrectomia laparoscópica em doadores vivos, a curva de aprendizado associada a esta técnica permanece um desafio para a maioria dos cirurgiões.

A cirurgia laparoscópica vídeo-assistida é uma técnica minimamente invasiva desenvolvida para facilitar a realização das nefrectomias15 e utiliza uma incisão abdominal (necessária para a retirada do órgão íntegro da cavidade abdominal) através da qual é introduzida a mão do cirurgião ou do auxiliar. Esta técnica facilita a dissecção do pólo renal superior e do ureter16, reduz a curva de aprendizado, diminui o tempo de cirurgia e de isquemia quente5,17,18, com resultados semelhantes à técnica laparoscópica convencional19.

Durante os últimos três anos a nefrectomia vídeo-assistida se mostrou a técnica mais adequada aos pacientes e à equipe cirúrgica do nosso serviço, e nenhuma nefrectomia a céu aberto foi realizada após o início do programa de laparoscopia para os doadores de transplante renal. A maioria dos cirurgiões utiliza staplers para a ligadura da veia e artéria renais, mas a nossa equipe cirúrgica optou por realizar a ligadura dos vasos renais usando clips vasculares e fio cirúrgico para reduzir custos e para diminuir a perda de tecido vascular. O objetivo do presente artigo é relatar a experiência do nosso serviço usando a técnica descrita nas cirurgias vídeo-assistidas em doadores renais vivos.

 

MÉTODO

Todos os doadores renais em potencial que se apresentaram ao nosso serviço, de fevereiro de 2001 a julho de 2003, foram considerados candidatos à nefrectomia vídeoassistida. Cada doador foi submetido à avaliação médica e imunológica pré-operatória para confirmar a possibilidade de doação. Os exames requisitados para delinear a anatomia vascular renal no pré-operatório foram aqueles solicitados de rotina para doadores renais convencionais, incluindo angiografia e urografia excretora.

A escolha do rim a ser retirado seguiu o princípio básico de preservar o melhor rim in situ para o doador, independentemente do lado e do número de vasos renais.

Durante este período, 45 nefrectomias vídeo-assistidas foram realizadas seguindo a técnica abaixo relatada. As variáveis analisadas foram tempo cirúrgico, perda sangüínea, tempo de isquemia quente, permanência hospitalar, necessidade de conversão e complicações.

Técnica Cirúrgica

O doador é posicionado em decúbito lateral a 45º, contralateral ao rim a ser doado. Uma incisão de 6 a 8 centímetros é realizada na fossa ilíaca, com abertura da parede abdominal por planos, sem secção muscular. A cavidade abdominal é inspecionada cuidadosamente e uma compressa úmida é introduzida para afastar o cólon e auxiliar em eventual sangramento. Após o afastamento colônico, o ureter é identificado e reparado por um dreno de penrose número 1. O handport é posicionado e a mão do primeiro auxiliar é introduzida na cavidade abdominal. A câmera é manipulada pelo primeiro auxiliar e o cirurgião mantém as duas mãos livres para manusear as pinças de vídeo-laparoscopia. A cavidade é lentamente insuflada com uma pressão de 14mmHg.

Uma punção de 10mm é realizada na região umbilical para a introdução da ótica de 30º; outras duas punções de 10mm são realizadas, uma a meia distância entre o apêndice xifóide e o umbigo, e a outra na linha axilar anterior a nível umbilical. Eventualmente um trocáter de 5mm é posicionado do lado direito para afastar o fígado ou do lado esquerdo para afastar o baço (Figura 1).

 

 

A dissecção se inicia pela liberação do pólo renal inferior, porção renal posterior e pólo renal superior. Essa dissecção pode ser realizada mais facilmente uma vez que a presença da mão auxiliar facilita o controle do rim e evita a rotação ou potenciais danos ao hilo renal. O ureter, reparado pelo dreno de penrose, é dissecado cranial e caudalmentemente até o ponto onde cruza os vasos ilíacos, cuidando para que o tecido periureteral (entre o pólo renal inferior e o ureter) seja mantido intacto para evitar a desvascularização do ureter. O pedículo renal é dissecado amplamente e liberado das estruturas adjacentes. As colaterais da veia renal, quando presentes, são ligadas com clips de titânio. É imperativo limpar completamente todo o tecido adiposo e linfático ao redor da artéria e da veia renais para que os clips hemostáticos possam ser posicionados adequadamente, sem risco de deslocamento. A artéria e a veia renais são dissecadas até o nível da aorta e da veia cava inferior, respectivamente.

Após o completo isolamento dos vasos renais, o rim é tracionado lateralmente com a mão, estirando-se os vasos renais. Um fio inabsorvível de algodão número 0 é passado ao redor da veia renal laparoscopicamente e é levemente ajustado o mais proximal possível à veia cava, deixando o nó pronto para ser apertado após a secção da artéria renal (Figura 2). Dois clips de titânio (LT-300) são aplicados na artéria renal e esta é seccionada. O calibre da veia renal é estreitado amarrando o nó previamente preparado (Figura 3) e dois clips são aplicados na veia renal, imediatamente laterais ao nó (Figura 4). A veia é dividida e o rim é removido através do hand-port, completando a secção do ureter a céu aberto (Figura 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

O procedimento foi realizado com sucesso em todos os casos e nenhum paciente necessitou conversão para laparotomia. Foram incluídos 22 homens e 23 mulheres com uma média de idade de 38,9±9,9 anos (variando de 22 a 62 anos). Dezoito doadores foram submetidos à nefrectomia direita e 27 à nefrectomia esquerda. Anatomicamente, trinta e nove rins apresentavam artéria única, cinco possuíam duas artérias e em um caso três artérias estavam presentes. Apenas um caso apresentou duas veias renais; os demais possuíam veia renal única.

O tempo cirúrgico médio em nossa casuística foi de 118,2±34,9 minutos (variando de 55 a 190 minutos). A perda sangüínea média estimada foi de 84,1±79ml (variando de 10 a 450ml) por paciente e nenhum deles necessitou transfusão de hemoderivados. O tempo de isquemia quente, definido como o tempo transcorrido entre a ligadura da artéria renal e a perfusão renal com a solução de preservação, foi de 4,3±2,4 minutos (variando de 1,5 a 11 minutos).

Todos os pacientes receberam dieta no primeiro dia de pós-operatório. As complicações apresentadas nos doadores foram dois casos de íleo prolongado (4,4%), uma lesão de veia gonadal (2,2%) e um escape de artéria renal (2,2%). Ambos os casos de íleo prolongado se resolveram espontaneamente, e os pacientes receberam alta no sétimo dia de pósoperatório. A lesão de veia gonadal foi reparada com sucesso por via laparoscópica e o paciente com escape do clip da artéria renal necessitou de laparotomia de emergência seis horas após o procedimento cirúrgico inicial para controle do sangramento, que foi obtido com sucesso. Um receptor apresentou necrose de ureter (2,2%) após a retirada do catéter duplo J e evoluiu bem após o reimplante do mesmo.

O tempo de permanência hospitalar médio dos doadores renais foi de 3,7±1,2 dias (variando de 2 a 7 dias).

 

DISCUSSÃO

Apesar do grande sucesso do transplante renal com doadores vivos é de extrema importância reduzir ao máximo a morbidade aos doadores. A doação renal com o procedimento cirúrgico tradicional a céu aberto é associada a considerável morbidade, principalmente relacionada à magnitude da operação e ao tamanho da incisão2,8-10,19. Durante a última década, uma alternativa aos procedimentos abertos tradicionais vem sendo a cirurgia minimamente invasiva20, descrita como uma modalidade cirúrgica que usa a técnica laparoscópica clássica, combinada ou não à aplicação da mão do cirurgião como uma ferramenta para auxiliar a dissecção renal (técnica vídeoassistida).

O primeiro caso de nefrectomia laparoscópica em doador vivo foi relatado por Ratner et al1 em 1995, que retirou o rim através de uma incisão infraumbilical de 9 cm. Como uma incisão era necessária à retirada do rim após a nefrectomia laparoscópica clássica, parecia lógico tentar utilizar esta incisão para facilitar o procedimento cirúrgico. Assim, três anos mais tarde, Wolf et al15 realizaram a primeira nefrectomia vídeoassistida em doador vivo, combinando visualização laparoscópica e facilidade técnica gerada pela assistência manual. Após esses relatos, os procedimentos minimamente invasivos emergiram como alternativas plausíveis à cirurgia a céu aberto em doadores renais para transplante3,6,7,11,21-23, e recentemente têm se tornado a via de acesso de escolha em vários programas de transplante renal em todo o mundo14.

As vantagens da cirurgia laparoscópica são bastante evidentes e bem relatadas na literatura, e incluem menor desconforto pós-operatório, menor necessidade de analgesia e de permanência hospitalar, melhor resultado estético e recuperação pós-operatória mais rápida, com retorno precoce às atividades diárias e ao trabalho1,2,4-6,8-10,12-14. Todos esses benefícios são obtidos com o acesso laparoscópico, com resultados equivalentes à cirurgia aberta com relação ao enxerto renal7,12,24. Há uma série de vantagens comparando a cirurgia vídeo-assistida à técnica laparoscópica convencional, resultante de facilidades técnicas como maior sensibilidade tátil e habilidade para o controle e exposição do rim, notadamente do hilo renal18. O pólo renal superior é dissecado mais facilmente5, o cólon é mobilizado com facilidade, os sangramentos inesperados são controlados mais rapidamente, a exposição dos vasos é otimizada na hora do grampeamento com staplers ou clips de titânio, a torção dos vasos renais é evitada e a chance de lesão esplênica é menor18. A técnica vídeo-assistida facilita a ligadura dos vasos renais e a retirada do rim, reduzindo o tempo cirúrgico, o tempo de isquemia quente e a curva de aprendizado5,17,18. Vários centros têm documentado um aumento no número de doações nos últimos anos e têm atribuído este aumento ao advento das técnicas minimamente invasivas, que são mais bem aceitas pelos doadores renais4,6,9.

Algumas desvantagens relacionadas à cirurgia vídeoassistida comparada à laparoscopia tradicional incluem incisão abdominal 1 a 2 centímetros maior, dependendo do tamanho da mão do cirurgião ou do auxiliar, tempo de recuperação discretamente maior e retorno da função intestinal um pouco mais lenta18.

Geralmente o rim esquerdo é preferido para transplante renal de doador vivo devido ao maior comprimento da veia renal. A nefrectomia direita é tecnicamente mais complicada e mais desafiadora, uma vez que é necessário o afastamento do fígado e a veia renal direita é mais curta do que a esquerda, aumentando a chance de trombose do enxerto25. Para evitar esse tipo de complicação, deve-se atentar para detalhes técnicos para obter um comprimento vascular suficiente. A dissecção da artéria e da veia renal deve ser realizada até a origem na aorta e a desembocadura na veia cava, respectivamente26. A aplicação de staplers para dividir a veia renal resulta em perda de aproximadamente 1 a 1,5cm de comprimento de enxerto vascular devido à linha de grampos27, o que pode dificultar a anastomose no receptor. Para reduzir a quantidade de tecido perdida com o grampeamento desenvolveu-se a técnica descrita com fio cirúrgico inabsorvível de algodão número 0 e clips de titânio, acarretando um comprometimento de apenas 4 a 6mm de extensão de tecido venoso em nossa casuística. Além disso, enquanto a eficácia das duas técnicas para controle dos vasos renais é semelhante, a utilização de fio cirúrgico e clips de titânio está associada a uma redução nos custos totais do procedimento, economizando cerca de 700 dólares por stapler Endo-GIA.

Apesar da relutância em se utilizar rins direitos para o transplante renal em doadores vivos, nossa casuística engloba 18 casos de nefrectomias direitas e a equipe cirúrgica apresenta uma preferência por cirurgias deste lado, uma vez que a veia renal direita apresenta um menor número de ramos colaterais28. Além disso, a realização de nefrectomias direitas nos permite preservar o princípio básico de manter o melhor rim in situ para o doador nos casos em que a função renal esquerda é superior à direita.

Avaliando os resultados obtidos em nossa série e comparando os dados àqueles da literatura internacional, encontramos resultados bastante semelhantes e encorajadores. O tempo cirúrgico médio, desde a incisão inicial até o fechamento da pele, foi de 118,2±34,9 minutos, e está dentro dos valores relatados na literatura internacional (121,2 a 280 minutos)5,22,28,29. A perda sangüínea média de 64.3±56.9ml encaixa-se nos valores aceitos internacionalmente, de 125 a 275ml22,28,29, e o tempo de isquemia quente de 3.4±1.7 minutos é comparável a outros estudos5,22,28,29, mas um pouco superior à experiência de Ruiz-Deya et al18 e Wolf et al19, que relataram 1,8 e 2,9 minutos, respectivamente. No entanto, esse tempo de isquemia quente não acarretou nenhum dano ao enxerto renal, e diurese imediata foi estabelecida em 100% dos nossos receptores. A trombose vascular é evidenciada em até 2,7% dos receptores27, mas nenhum caso ocorreu em nossa casuística. A incidência de complicações ureterais após nefrectomia laparoscópica pode variar de 2 a 11%21,29, e um caso de necrose de ureter (2,2%) após a retirada do catéter duplo J foi observado, mas com boa evolução após ser reimplantado. Taxas de conversão para cirurgia aberta de 1,5 a 6% são relatadas na literatura2,7,8,22,29 e felizmente nenhum dos nossos pacientes necessitou conversão cirúrgica. Em um caso houve necessidade de laparotomia 6 horas após o procedimento cirúrgico inicial para nova ligadura da artéria renal, cujos clips de titânio haviam soltado. O sangramento foi controlado e o paciente apresentou excelente curso pós-operatório. Acreditamos que possíveis causas do deslocamento dos clips sejam falha técnica no momento da aplicação dos clips, falha relacionada ao material cirúrgico e mobilização dos clips no momento da retirada da compressa usada para o afastamento do cólon. A causa definitiva, no entanto, permanece obscura.

O tempo de permanência hospitalar médio foi de 3,7±1,2 dias, compatível com a hospitalização média de vários centros de referência (2,2 a 4,4 dias)2,30.

A nefrectomia vídeo-assistida usando fio cirúrgico e clips de titânio para controle dos vasos renais é uma técnica factível e pode oferecer algumas vantagens quando comparada à técnica usando staplers. Um adequado comprimento de enxerto vascular é obtido, reduzindo a perda de tecido venoso para 4 a 6mm, ao invés de 10 a 15mm com staplers Endo-GIA. Uma redução dos custos é alcançada utilizando esta técnica, fator importante para permitir a realização desse tipo de procedimento minimamente invasivo em nosso meio.

 

AGRADECIMENTOS

Marco Aurélio de George, Cirurgião Geral do Hospital da Cruz Vermelha e Marlon Rangel,ACBC-PR, Cirurgião Geral do Hospital da Cruz Vermelha pela contribuição na realização deste trabalho.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Anibal Wood Branco
Rua das Palmeiras, 170 ap.201
80620-210 - Curitiba - PR - Brasil
Telefone (41) 242-6543
E-mail: anibal@awbranco.com.br

Recebido em 06/07/2004
Aceito para publicação em 31/08/2004

 

 

Trabalho realizado no Hospital Municipal de São José – Joinville – SC e no Hospital da Cruz Vermelha – Curitiba – PR.