Tratamento de doença bílio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampolar

Treatment of bilio-pancreatic disease in patients with periampullary duodenal diverticulum

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento de doença bílio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampolar

Treatment of bilio-pancreatic disease in patients with periampullary duodenal diverticulum

Carlos Roberto Puglia^I; Fernando Torres Vasques^I; André de Moricz, TCBC-SP^II; Adhemar Monteiro Pacheco Jr., TCBC-SP^III

^IMédicos pós-graduandos do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IIProfessor Instrutor, Mestre, Assistente do Grupo de Vias Biliares e Pâncreas do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IIIProfessor Adjunto, Doutor, chefe do grupo de Vias Biliares e Pâncreas do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o tratamento da doença bílio-pancreática na presença do divertículo periampolar.

MÉTODO: De janeiro de 1999 a julho de 2003, 13 doentes com diagnóstico de divertículo periampolar e doença bílio-pancreática associada foram tratados pelo grupo de vias biliares e pâncreas do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Foram analisados retrospectivamente quanto à idade, sexo, quadro clínico e exames laboratoriais e radiológicos, com intuito diagnóstico. O tratamento endoscópico ou cirúrgico e seus resultados foram avaliados.

RESULTADOS: Quatro pacientes eram do sexo masculino (30,8%) e nove (69,2%) do sexo feminino, a maioria com idade superior a 70 anos. Os principais sintomas foram de icterícia (61,5%) e dor abdominal (53,8%). Dois doentes apresentaram-se com pancreatite aguda e um com hemorragia digestiva alta. Onze doentes tinham coledocolitíase e dois, diagnóstico de colangiocarcinoma. Dez doentes foram submetidos a colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica com 30% de sucesso no tratamento da coledocolitíase. Os outros doentes foram operados: três coledocoduodenostomias, quatro coledocolitotomias com drenagem em T da via biliar. Três doentes foram submetidos à diverticulectomia (23,1%) e um deles (7,7%) à papiloesfincteroplastia. A mortalidade na amostra foi de 7,7%.

CONCLUSÃO: A taxa de sucesso do tratamento endoscópico da coledocolitíase foi baixa na presença de divertículo periampolar e a diverticulectomia com ou sem esfincteroplastia pode elevar a morbidade e a mortalidade nestes doentes.

Descritores: Divertículo; Coledocolitíase; Colangiografia; Desvio biliopancreático; Endoscopia.

ABSTRACT

BACKGROUND: The objective of this study was to evaluate the relationship between periampullary duodenal diverticulum and pancreatic-biliary disease and its treatment.

METHODS: Since January 1999 to July 2003, thirtheen patients with juxtapapillary duodenal diverticulum and pancreatic-biliary symptons were treated in the Departament of Surgery of the 'Santa Casa de São Paulo' School of Medicine. They were retrospectively evaluated for age, sex and clinical signs. They were treated by endoscopy or surgery and its results were evaluated.

RESULTS: Four patients were males (30.8%) and nine (69.2%) were females and the majority of them were older than 70 years of age. They presented with jaundice (61.5%) and abdominal pain (53.8%). Two patients presented with acute pancreatitis, one with upper gastrointestinal bleeding, eleven patients had choledocholithiasis and two patients had the diagnosis of cholangiocarcinoma. Ten patients were submitted to an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with 30% of success in their treatment. The other patients were operated: three choledocoduodenostomies, four choledocolithotomies with 'T Tube Drainage'. Three patients were submitted to a diverticulectomy (23.1%) and one to a papilloesfincteroplasty. The overall mortality was (7.7%).

CONCLUSION: We concluded that endoscopic treatment of choledocholithiasis had low index of success in the presence of periampullary diverticulum and that surgical diverticulectomy may increase the morbididity and mortality in those patients.

Key-words: Diverticulum; Choledocholithiasis; Cholangiography; Biliopancreatic diversion; Endoscopy.

INTRODUÇÃO

Os divertículos periampolares (DPA), também conhecidos como perivaterianos ou peripapilares, são abaulamentos extra-luminais da mucosa duodenal, adjacente ou contendo a ampola de Vater (papila maior), ou a porção intra-mural do ducto biliar comum (DBC). Os divertículos que se encontram dentro de um raio de 2 a 3 cm da ampola, mas não contendo a mesma, são chamados de justa-papilares (DJP), e a papila que encontra-se dentro do divertículo, é chamada de intradiverticular (PID) ^1-4.

Os divertículos periampolares são geralmente adquiridos e podem estar relacionados a uma desordem da motilidade duodenal, assemelhando-se aos divertículos de pulsão do trato gastrointestinal. Idade avançada, fraqueza progressiva da parede intestinal e o aumento da pressão intraluminal são fatores que podem levar ao desenvolvimento do divertículo duodenal^1,5.

Alguns estudos sugerem a relação entre o divertículo periampolar e a litíase vesicular e da via biliar, principalmente na sua forma primária^6-8. Além da doença litiásica, o divertículo duodenal pode estar relacionado a outras doenças, como por exemplo, a pancreatite idiopática e a neoplasia da via biliar¹.

O objetivo deste estudo foi o de avaliar o tratamento da doença bílio-pancreática em doentes com divertículo periampolar.

MÉTODO

No período de, janeiro de 1999 a julho de 2003, 13 doentes portadores de divertículos periampolares e doença bílio-pancreática concomitante, foram tratados e avaliados pelo Grupo de Vias Biliares e Pâncreas do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. A análise foi retrospectiva, baseada em dados do prontuário, durante a internação e nos retornos ambulatoriais. Foram analisados quanto à idade, sexo, quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem, além do tratamento proposto e de suas complicações.

Devido à suspeita clínica e radiológica de coledocolitíase (icterícia obstrutiva, elevação das enzimas canaliculares (gama-GT e fosfatase alcalina), pancreatite aguda com icterícia persistente, dilatação das vias biliares e presença de cálculos no hepatocolédoco), foi indicada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em 11 dos 13 doentes da casuística, não só para diagnóstico, mas principalmente para o tratamento da coledocolitíase.

Após exame endoscópico, os doentes foram divididos em dois grupos conforme a localização do divertículo em relação à papila duodenal. Entre os 13 doentes citados, dois não foram submetidos a CPRE. O diagnóstico do divertículo nestes doentes foi confirmado por estudo contrastado do estômago e duodeno e por tomografia computadorizada de abdome (Figuras 1 e 2) e colangiografia intra-operatória (Figura 3).

Os motivos de insucesso da CPRE no tratamento da coledocolitíase relacionada aos divertículos foram divididos em: (1) impossibilidade da cateterização da papila; (2) impossibilidade da realização da papilotomia; (3) sangramento; (4) presença de cálculo residual após exploração endoscópica. Os resultados do tratamento, morbidade e mortalidade foram contabilizados.

Os dados foram tabulados em planilhas eletrônicas (Microsoft Excel^® v.2000) e o estudo estatístico utilizado foi o teste do Qui-quadrado com grau de liberdade = 1 a = 0,05 e c²_crítico = 3,8410.

RESULTADOS

Dos 13 doentes estudados, quatro (30,8%) eram do sexo masculino e nove (69,2%) do sexo feminino, a grande maioria com idade superior a 70 anos conforme demonstrado na Tabela 1.

O quadro clínico que motivou a procura do serviço médico está demonstrado na Tabela 2. O tempo dos sintomas variou de três a 12 meses, com média de 7,6 meses. O paciente com hemorragia digestiva alta intensa, teve como fonte do sangramento a mucosa do divertículo.

Onze doentes apresentavam coledocolitíase, sendo três primárias (dois doentes sem cálculos na vesícula diagnosticados à ultra-sonografia transparietal e por endoscopia e um submetido à colecistectomia prévia há 20 anos). Dez doentes foram submetidos à CPRE, com predominância de divertículos justa-papilares, com taxa de sucesso no procedimento de 30% (Tabela 3). A taxa de sucesso do tratamento endoscópico da coledocolitíase não dependeu da localização do divertículo (p > 0,05). O principal motivo do insucesso na terapêutica endoscópica foi a dificuldade na instrumentação da via biliar para a retirada dos cálculos devido à presença do divertículo, demonstrados na Tabela 4.

A neoplasia da via biliar foi diagnosticada em dois doentes, sendo um dos casos identificada no intra-operatório após insucesso da CPRE. Em ambos os casos o estudo anátomo-patológico demonstrou colangiocarcinoma, com localização na via biliar extra-hepática (Bismuth tipo I). Um dos doentes foi submetido à ressecção com anastomose bílio-digestiva e outro, por irressecabilidade, à tunelização do tumor e drenagem trans-hepática.

Os doentes que não foram passíveis de tratamento endoscópico da coledocolitíase foram submetidos à tratamento cirúrgico convencional. Dos sete operados, três foram submetidos à coledocoduodenostomia látero-lateral devido à dilatação da via biliar maior que 2 cm e os demais à coledocolitotomia e drenagem com tubo T (Kehr). O doente que apresentou hemorragia do divertículo teve o tratamento da coledocolitíase retardado.

O tratamento específico do divertículo foi realizado em três doentes (23,1%), submetidos à diverticulectomia, sendo em um deles (7,7%), necessário o reimplante da papila (papiloesfincteroplastia). Destes doentes, dois apresentavam PID. A modalidade do tratamento cirúrgico não dependeu da localização do divertículo (p > 0,05).

O tempo de internação variou entre cinco e 23 dias, com média de 7,8 dias. A mortalidade foi de 7,7%, em um doente submetido à diverticulectomia sem reimplante da papila que apresentou fístula e sepse, com óbito no 11o pós-operatório. Outro doente apresentou hemorragia digestiva alta e hematoma de partes moles extenso, tendo sido diagnosticada coagulopatia por deficiência de fator VIII de coagulação, contabilizando 7,7% de morbidade. Os demais doentes apresentaram boa evolução.

DISCUSSÃO

A relação entre os divertículos periampolares e a doença biliar tem sido cada vez mais estudada. Sua associação com a litíase da vesícula biliar é freqüentemente sugerida, porém alguns estudos acreditam ser uma associação incidental e não causal^9-12. Egawa et al⁷ demonstraram que os doentes com divertículos menores de 20 mm apresentam a mesma incidência de colecistolitíase que os casos controle. Porém, os portadores de divertículos maiores apresentam incidência aumentada. Em nosso estudo o tamanho do divertículo não foi considerado.

Já a associação dos divertículos com a litíase da via biliar principal é bem estabelecida. Nestes casos há uma proliferação bacteriana ao redor do divertículo periampolar associada à incompetência do esfíncter de Oddi, que leva à colonização da bile e produção de b-glucuronidase. Desta forma há desconjugação da bile que resulta em sais biliares livres e que se associam ao cálcio formando cristais de bilirrubinato de cálcio e por último os cálculos^1,6,7,13. Este mecanismo justifica os cálculos primários do colédoco associados aos DPA, que é de 2 a 6 vezes mais freqüentes nos portadores de tal anomalia^8,10,14.

A opção terapêutica inicial para os doentes com coledocolitíase, mesmo associada ao divertículo, é a endoscópica. Entretanto, o sucesso no procedimento é reduzido nos pacientes com divertículo. Zoepf et al¹⁰, demonstraram que o procedimento endoscópico apresenta maior dificuldade técnica, principalmente para a cateterização da papila e com maior taxa de sangramento após a papilotomia.

A taxa de sucesso da CPRE nos doentes sem divertículo varia na literatura entre 80% e 96,7%. Em portadores de divertículo, variou entre 60% e 76,9%^2,13,15. Lobo et al¹³, apresentaram taxas de sucesso de 62,4% nos doentes com divertículo. Com relação à localização do divertículo, a papila intra-diverticular ofereceu maior dificuldade, com sucesso de 38% em relação ao divertículo justa-papilar, com sucesso de 78%¹³. Em nosso estudo a taxa de sucesso global foi de 30%, sendo 33,3% nos divertículos justa-papilares e 25% nas papilas intra-diverticulares, com diferença não significativa entre os tipos de divertículos.

Estudos iniciais consideravam o divertículo uma contra-indicação relativa a papilotomia endoscópica pelo potencial risco de perfuração. Posteriormente verificou-se que a papilotomia era segura, sem acréscimo significativo nas complicações. Entretanto a hemorragia é a complicação mais freqüente¹⁶, sendo o divertículo uma variável independente de risco de sangramento após papilotomia¹⁷. Entretanto, não existe diferença significativa na morbidade e mortalidade na CPRE em doentes com e sem divertículo. Estudo recente demonstrou morbidade e mortalidade de 5,2% e 0,9% versus 4,0% e 0,7% em doentes com e sem divertículo¹⁵. Técnicas combinadas com abordagem percutânea trans-hepática além da utilização de endoscópios com mais de um canal para melhor manipulação do divertículo e da papila têm sido descritas^17,18.

Em nossa casuística, as principais causas de insucesso demonstradas na Tabela 4 diferem da literatura. Talvez, por menor experiência, ou até mesmo por falta de material adequado da equipe da endoscopia, a taxa de sucesso tenha sido baixa.

Com o avanço dos equipamentos de endoscopia e maior experiência dos profissionais, as taxas de sucesso e de complicações tendem a melhorar, principalmente nos casos mais difíceis como em doentes portadores de papila intradivertícular quando há dificuldade na visualização da papila com o duodenoscópio de visão lateral¹⁷.

O divertículo duodenal geralmente não requer tratamento específico. O procedimento cirúrgico está indicado na presença de complicações, tais como perfuração ou hemorragia. Nos casos em que a CPRE não for efetiva, o tratamento da coledocolitíase passa a ser cirúrgico. Porém, na maioria das vezes, o divertículo não exige tratamento no mesmo tempo¹. Nos casos em que a dispepsia está associada a divertículos grandes pode-se discutir terapêutica específica.

A conduta clássica no tratamento específico do divertículo é sua ressecção ou inversão. Os de localização na parede lateral da segunda porção do duodeno são mais favoráveis a estes procedimentos, podendo ser realizado por via laparoscópica sem acréscimo na morbimortalidade. Por outro lado, os de localização medial oferecem maior dificuldade, necessitando o descolamento da cabeça do pâncreas, com maior risco de pancreatite, icterícia e fístula duodenal¹⁹. Nos nossos doentes, a diverticulectomia foi proposta acreditando-se em um componente obstrutivo dos mesmos durante exame contrastado intra-operatório como causa da complicação bílio-pancreática, justificando-se o seu tratamento simultâneo.

Vassilakis et al²⁰, propõe a realização de uma coledocojejunostomia, podendo até derivar o trânsito alimentar e biliar, com taxas de colangite e pancreatite nulas. Entretanto, há maior risco de lesões pépticas na anastomose e refluxo enterogástrico, resultando em sintomas dispépticos variáveis²⁰.

A papiloplastia pode ser necessária, principalmente nos pacientes com obstrução do ducto biliar e pancreático (Figura 3). Esta modalidade de tratamento é revestida de maior taxa de complicações perioperatórias, porém com bons resultados a longo prazo²¹. Entretanto, compartilhamos com a opinião de que a papiloesfincteroplastia deva ser um tratamento de exceção devido às altas taxas de complicações. Em nosso estudo não houve complicações no doente submetido a papiloesfincteroplastia.

Em nossa amostra, sete doentes apresentaram falha no tratamento endoscópico e foram submetidos a tratamento cirúrgico. Destes, somente três necessitaram de tratamento específico sobre o divertículo, submetidos a diverticulectomia e em um deles à papiloplastia. Com relação à localização do divertículo, não houve relação significativa com o tipo de tratamento proposto, demonstrando serem eventos independentes.

A relação do divertículo periampolar com neoplasia da via biliar não é bem estabelecida. Alguns acreditam que o divertículo funcione como alteração da junção bílio-pancreática, predispondo a neoplasias. Lobo et al¹³ demonstraram em sua casuística 5% de colangiocarcinoma associado ao divertículo. Em nossa amostra, tivemos 15,4%. Entretanto não há dados suficientes para comprovar tal relação.

Acredita-se também que o DPA possa participar da patogênese de alguns casos de pancreatite aguda ou crônica. Em estudo realizado com 470 doentes submetidos a CPRE, a pancreatite aguda recorrente ocorreu em 26% dos portadores de DPA e em 14% dos que não possuíam DPA, com significância estatística ²².

Alguns advogam que o divertículo possa sofrer distensão pelo acúmulo de alimentos, e por conseqüência compressão do ducto pancreático, resultando em pancreatite. Atualmente aceita-se que o divertículo possa ser apontado como um dos fatores etiológicos da pancreatite aguda, principalmente em idosos. Deste modo, a presença do DPA deve ser excluída antes de firmar diagnóstico de pancreatite idiopática. Em estudo realizado em doentes com pancreatite idiopática, foi caracterizada uma maior incidência no grupo de portadores de DPA²³. Entretanto não há dados para que se possa afirmar categoricamente que os DPA contribuam de forma direta na patogênese da pancreatite^22,23. Em nosso estudo, 15,4% dos pacientes apresentaram surtos de pancreatite aguda, porém todos apresentavam cálculos na via biliar principal, não sendo possível caracterizar o divertículo como fator causal exclusivo.

Como conclusão da análise da nossa casuística, vimos que as manifestações bílio-pancreáticas principalmente a litíase biliar podem estar associadas ao divertículo periampolar. A taxa de sucesso do tratamento endoscópico da coledocolitíase foi menor nestes casos e a diverticulectomia duodenal com ou sem a papiloesfincteroplastia, aumentou a taxa de morbi-mortalidade, devendo-se ponderar a sua indicação.

Recebido em 30/11/2004

Aceito para publicação em 04/01/2005

Trabalho realizado pelo Grupo de Vias Biliares e Pâncreas do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Endereço para correspondência

André de Moricz

Rua Conde Deu, 737 - Santo Amaro

04738-010 - São Paulo - SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Aceito
  04 Jan 2005
• Recebido
  30 Nov 2004