Tricobezoares

Trichobezoar

Bezoars; Child

ATUALIZAÇÃO

Tricobezoares

Trichobezoar

Lisieux Eyer de Jesus,TCBC-RJ^I; Rosa JM Novelli^II

^ICirurgiã pediátrica do Hospital Municipal Jesus e do Hospital Universitário Antônio Pedro, UFF-RJ

^IIResidente em Pediatria, Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

The objective of this article is to study the clinical presentation and diagnostic indexes for pediatric trichobezoars based on clinical cases and literature review. The abdominal tetrad of subacute pain, epigastric mass, ponderal loss and trichophagia strongly suggests the diagnosis of trichobezoar in pediatric patients. Behaviour problems are the rule, but there isn't always a previous psychiatric diagnosis. Treatment is surgical and psychiatric long-term follow-up is necessary.

Key words: Bezoars/ diagnosis; Child.

INTRODUÇÃO

Os tricobezoares são relativamente raros, importantes como causa de desnutrição e no diagnóstico diferencial de massas abdominais. Embora classicamente sejam atribuídos a distúrbios psiquiátricos de base, nem sempre a psicopatia subjacente é óbvia e, considerando a pequena freqüência da doença, há dificuldades quanto à suspeita diagnóstica correta, em especial com relação à diferenciação com neoplasias malignas, considerando pacientes que apresentam massa abdominal palpável e emagrecimento severo com anorexia associada.

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

Bezoares são definidos como concreções de material ingerido persistentes na luz do trato digestivo, geralmente no estômago, porém podendo apresentar extensão em continuidade para o intestino delgado ou fragmentação com múltiplas massas detectáveis em qualquer segmento intestinal. Tricobezoares são bezoares formados pelo acúmulo de fragmentos de cabelos ingeridos (tricotilofagia), e sua extensão além do piloro é denominada de síndrome de Rapunzel. São considerados raros, mas, provavelmente, a pequena soma de registros na literatura não reflete a ocorrência real do problema.

A doença é característica de adolescentes do sexo feminino e mulheres jovens, embora ocorra também com freqüência em crianças de idade escolar. A ocorrência em préescolares é referida raramente e existe um único caso em literatura em neonato portador de alopecia congênita, atribuído à ingesta intra-útero de pelos eliminados em decorrência da doença¹. A ocorrência no sexo masculino é excepcional, sendo referido apenas um caso pediátrico ².

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico típico consiste em dor abdominal subaguda, emagrecimento e relato de tricotilofagia crônica ou alopecia adquirida. Anorexia e repleção pós prandial precoce são freqüentes, vômitos podem ocorrer. O traço mais característico da doença é a presença de massa epigástrica palpável, dura e móvel, indolor, que freqüentemente molda o estômago. Recorrências são citadas raramente^3-7, embora se deva reconhecer a pequena extensão do seguimento clínico destes pacientes em literatura, atribuída talvez às más condições sócioeconômicas, que são comuns. Complicações são proporcionalmente raras, e se alternam entre obstrução intestinal (forma mais comum de complicação)^5,8-14 e ulceração com hemorragia 15 e/ou perfuração secundária^{5, 11, 15-19}.

Distúrbios psiquiátricos associados são regra, embora não necessariamente óbvios numa primeira abordagem: crianças psiquicamente normais são citadas apenas em dois relatos conhecidos ^20-21, e num destes casos²¹ havia antecedentes de escoliose grave e internações hospitalares prolongadas, sugerindo a possibilidade de distúrbio sério de imagem corporal, freqüente na prática clínica destes pacientes, tipicamente associados a componentes de ansiedade. Retardo mental, carência afetiva, introversão e distúrbios obsessivos ocorrem em proporções variáveis. Na maioria dos casos é relativamente fácil de obter uma história consistente de tricotilomania, embora em nossa experiência muito raramente os familiares se refiram espontaneamente a isto, por não intuírem relação direta entre o fenômeno e o problema atual (questionados por nós a respeito, os pais freqüentemente citam que jamais julgaram que os cabelos poderiam não ser diretamente eliminados pelas fezes, o que os levava a uma preocupação relativamente menor com o distúrbio alimentar de suas filhas). Este fato, associado ao baixo índice de suspeita diagnóstica, faz com que a história de tricotilofagia, que seria francamente direcional ao diagnóstico, seja obtida apenas de forma retrospectiva. Em nossa opinião, qualquer caso com evolução subaguda de dor abdominal e emagrecimento acompanhado de massa epigástrica requer anamnese direcional em busca de transtornos alimentares/ tricofagia e a inspeção do couro cabeludo do paciente para localizar áreas de encurtamento capilar ou alopecia (Figura 1), especialmente em crianças, adolescentes e mulheres jovens.

EXAMES COMPLEMENTARES

A radiografia simples do abdome nos portadores de tricobezoar tem pequena especificidade, mostrando apenas presença de massa epigástrica com densidade de partes moles, podendo ser notada heterogeneidade, com presença de bolsas de ar entremeadas (Figura 2). O exame contrastado de trato digestivo alto, indicado classicamente para a diferenciação diagnóstica de massas epigástricas, é muito sensível e específico, mostrando massa gástrica intraluminal móvel, heterogênea e aerada, com captação predominantemente periférica e heterogênea de contraste (Figura 3). Outros exames com excelente especificidade são a ultra-sonografia (de fácil disponibilidade e excelente relação risco-benefício), que detecta os tricobezoares como massas hiperecóicas móveis com sombra acústica, a endoscopia digestiva, capaz de visualizar diretamente a massa capilar (especificidade e sensibilidade máximas, porém apresentando necessidade de sedação ou anestesia geral em pacientes pediátricos e incapacidade de definir anatomicamente a extensão da lesão) e a tomografia computadorizada ²², com índices diagnósticos semelhantes aos do exame contrastado do trato digestivo alto, apresentando-se o bezoar como massa concêntrica heterogênea aerada com captação periférica irregular de contraste (Figura 4).

TRATAMENTO

Embora existam vários métodos propostos para o tratamento de bezoares em geral, no caso dos tricobezoares a diluição enzimática não é possível e a remoção endoscópica é difícil pela extensão da massa, que é de difícil fragmentação^23-26. O tratamento endoscópico oferece riscos acessórios de perfuração gástrica e obstrução intestinal posterior pela progressão de fragmentos através do trato digestivo ²⁷. Estes argumentos, os altos índices de segurança e a facilidade técnica tornam o tratamento cirúrgico dominante. A metodologia aconselhável é a remoção direta da massa (Figura 5) através de gastrotomia anterior longitudinal, sob cobertura antibiótica considerando a microbiota gástrica deglutida da cavidade oral. É fundamental a inspeção de todo o trato digestivo, para eliminar a possibilidade de massas obstrutivas fragmentadas a partir da massa principal. Estas, se encontradas, devem ser preferencialmente ordenhadas até o intestino grosso, a fim de serem eliminadas com as fezes. Embora recentemente tenha sido descrito o acesso laparoscópico para a remoção de bezoares, seu uso provavelmente é pouco vantajoso, pelo risco de complicações infecciosas provocado pelo contato intracavitário do bezoar e pelas dificuldades técnicas quanto à remoção da peça através da parede abdominal, eventualmente necessitando de incisões específicas para este fim^28-29. Recentemente foi proposta a associação de laparoscopia para fragmentação da lesão associada à remoção endoscópica da mesma ²⁴.

Consulta e seguimento psiquiátrico são fundamentais, especialmente considerando a necessidade de evitar recidivas do quadro ou a substituição da tricotilomania por outros distúrbios compulsivos substitutivos³⁰, mesmo em pacientes em que problemas comportamentais não são óbvios. A forma de terapia necessária será individualizada, de acordo com a psicodinâmica de cada paciente, e freqüentemente serão necessários apoios terapêuticos familiares e pelos serviços de assistência social.

Lisieux Eyer de Jesus

R Presidente Dominicano 52/801,

Boa Viagem

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Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Universitário Antônio Pedro, UFF-RJ.

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Endereço para correspondência

Recebido em 23/04/2005

Aceito para publicação em 10/05/2005

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Recebido
  23 Abr 2005
• Aceito
  10 Maio 2005