Hepatectomia para metástases hepáticas de câncer de mama

Hepatectomy for liver metastases from breast cancer

Breast neoplasms; Liver; Hepatectomy; Neoplasm metastasis

RELATO DE CASO

Hepatectomia para metástases hepáticas de câncer de mama

Hepatectomy for liver metastases from breast cancer

Antonio Nocchi Kalil, TCBC-RS^I; Camila Severa^II

^IChefe dos Serviços de Cirurgia Oncológica do Hospital Santa Rita e Cirurgia Geral da Santa Casa de Porto Alegre; Professor Adjunto-Doutor da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) e da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)

^IIAcadêmica de Medicina da Universidade de Caxias do Sul

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Patients with metastatic breast cancer, whereas liver is the only site of dissemination, may benefit from hepatectomy. Literature suggests that surgical treatment of these metastases may offer a longer survival rate than systemic chemotherapy and/or isolated homonal therapy. We report two cases of hepatic resection for liver metastases from breast cancer, with survival of 11 and 16 months without recurrence. One patient had a single metastases and the other two. No post-operative complications were observed.

Key words: Breast neoplasms; Liver; Hepatectomy; Neoplasm metastasis.

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de metástases hepáticas secundárias ao câncer de mama ocorre em aproximadamente 50% das pacientes, com um prognóstico reservado para as mesmas, sendo as taxas médias de sobrevida inferiores a seis meses. Na maioria dos casos, representa a manifestação de uma doença sistêmica avançada, sendo que em somente 1 a 9% das pacientes as metátases ocorrem de forma isolada no fígado^1,2. Este pequeno subgrupo de doentes sem metástases extra-hepáticas, e com lesões únicas ou no máximo duas, pode ter a sobrevida prolongada com a ressecção das lesões, em relação ao que lhes proporcionaria o tratamento convencional, com quimioterapia ou hormonioterapia isoladamente^1-3. Além disso, atualmente a cirurgia hepática pode ser realizada com mínima morbidade e baixa mortalidade neste grupo de pacientes.

Neste trabalho, relatamos dois casos de tratamento cirúrgico de metástases de câncer de mama com sucesso.

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - Paciente feminina, aos 28 anos apresentou diagnóstico de câncer de mama. Após um ano de quimioterapia neo-adjuvante, foi submetida à quadrantectomia + esvaziamento axilar. O anátomo-patológico demonstrou tratar-se de carcinoma ductal invasor grau III, com nenhum linfonodo comprometido em 27 examinados. Os receptores de estrogênio e progesterona foram positivos. Após o tratamento cirúrgico foram efetuadas 60 sessões de radioterapia. Um ano após o aparecimento do tumor primário e nove meses após a cirurgia de mama foi detectado nódulo único, de 3 cm, no lobo esquerdo do fígado à ecografia e confirmado à tomografia. Neste momento a paciente encontrava-se assintomática. Foi realizada biópsia da lesão, que evidenciou tratar-se de metástase de câncer de mama. Optou-se por hormonioterapia por período de seis meses com Goserelin, 1ampola subcutânea/mês (3,6mg) e Anastrazole (1mg/dia), obtendo-se redução tumoral para 0,8 cm. Após este período foi submetida à hepatectomia para exérese da lesão (segmentectomia II e III), cujo anátomo-patológico confirmou lesão metastática e o pós-operatório transcorreu sem complicações.

Após 16 meses a paciente encontra-se assintomática e sem evidência de recidiva, ainda em uso de hormonioterapia com as drogas acima descritas.

Caso 2 - Paciente feminina, aos 39 anos foi diagnosticada como portadora de neoplasia de mama. Neste momento foi submetida à setorectomia e esvaziamento axilar. O anátomo-patológico mostrou carcinoma ductal invasor grau II, com nenhum linfonodo comprometido em 15 examinados. O receptor para estrogênio foi positivo. Após o tratamento cirúrgico foram realizadas 32 sessões de radioterapia e oito ciclos de quimioterapia com ciclofosfamida, methotrexate e fluoracil. Continuou em acompanhamento, sem evidência de recidiva da doença.

Seis anos após a cirurgia de mama, foram detectadas duas lesões hepáticas à ecografia abdominal, confirmadas pela tomografia subseqüente. Com este diagnóstico realizou mais sete ciclos de quimioterapia com as drogas já usadas e após iniciou Letrozol, 2,5 mg, que usou por dois meses. Após este período de tratamento os exames de imagem mostraram aumento das lesões e a paciente foi, então, submetida à exérese das lesões hepáticas (segmentectomia II-III e ressecção da lesão do segmento VI). Um mês após o tratamento cirúrgico foi reintroduzido o tratamento com hormonioterapia. Encontra- se sem evidência de recidiva após 11 meses de acompanhamento.

DISCUSSÃO

Em geral, a maioria das pacientes com metástases hepáticas de câncer de mama recebem tratamento sistêmico convencional (quimioterapia e / ou hormonioterapia) com finalidades paliativas e com baixas taxas de sobrevida. Para alguns casos selecionados, em que o fígado é o único local de acometimento sistêmico da doença, pode ser oferecida a ressecção das lesões, que aparentemente proporciona sobrevida mais longa em relação ao tratamento convencional^1,3.

Os estudos realizados até hoje tendem a ser favoráveis a essa nova proposta, embora a literatura ainda careça de estudos randomizados e prospectivos, analisando grupos maiores de pacientes e comparando as possibilidades tera pêuticas. Elias et al³, em um estudo retrospectivo com 21 pacientes submetidas à hepatectomia, observaram taxas de sobrevida de 50% e 9%, aos dois e cinco anos, respectivamente. Estes autores referem que 19 pacientes haviam recebido quimioterpia previamente à cirurgia e 12 após a ressecção. Pocard e Salmon⁴, também em um estudo retrospectivo, analisaram 21 pacientes cuja progressão da doença foi controlada anteriormente à cirurgia com tratamento sistêmico. Neste grupo a taxa de sobrevida em cinco anos foi de 61%, significativamente superior à taxa de 11% para aquelas que receberam somente tratamento sistêmico. Já Schneebaum et al² compararam 22 pacientes que receberam quimioterapia sistêmica e 18 pacientes que foram tratadas com quimioterapia regional (quimioterapia intrahepática combinada ou não com ressecção cirúrgica). O grupo de pacientes tratadas com ressecção cirúrgica e quimioterapia regional associada teve maior média de sobrevida (42 meses), seguido por aquelas que somente receberam quimioterapia regional (25 meses) – embora a diferença entre as duas não tenha importância estatística. A menor média de sobrevida (cinco meses, p = 0,001) foi observada nas pacientes que receberam apenas quimioterapia sistêmica. Nos dois casos apresentados, a sobrevida atual é de 11 e 16 meses, sem evidência de recidiva.

Os critérios de seleção para hepatectomia ainda não estão bem definidos. Pacientes jovens, com boa reserva fisiológica, com menos de três lesões hepáticas e com um intervalo entre a mastectomia e o aparecimento das metástases hepáticas maior que um ano provavelmente são os pacientes que mais irão se beneficiar^1,3. Nossos pacientes tiveram manifestação hepática da doença com nove meses e seis anos de intervalo, e ambas com menos de três nódulos. O acometimento dos linfonodos pediculares^3,4 e o uso de quimioterapia neoadjuvante¹, não tiveram significância estatística como fatores prognósticos. Entretanto, foram observadas taxas menores de sobrevida quando os linfonodos foram positivos para presença de tumor e taxas maiores quando a quimioterapia foi aplicada^1,3,4.

Segundo Selzner et al¹, a alta incidência de recidivas hepáticas desenvolvidas após a hepatectomia pode indicar que fatores biológicos predisponham o fígado ao desenvolvimento de metástases ou que micrometástases não tenham sido detectadas no momento da ressecção. A utilização de ultra-sonografia intraoperatória e de novos métodos de imagem, como "PET scan" (tomografia por emissão de pósitrons), poderá tornar a detecção mais precisa, e conseqüentemente o tratamento das lesões, diminuindo as chances de recidiva. Outra medida a ser avaliada nesse aspecto é o uso de quimioterapia pós-operatória, sistêmica de alta dose ou local (intra-hepática), que parecem oferecer bons resultados^1-3.

Recebido em 11/08/2004

Aceito para publicação em 03/01/2005

Trabalho realizado no Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital Santa Rita, do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre e Departamento de Cirurgia da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).

• 1. Selzner M, Morse MA, Vrendenburgh JJ, et al Liver metastases from breast cancer: long term survival after curative resection. Surgery. 2000;127(4): 383-9.
• 2. Schneebaum S, Walker MJ, Young D, et al The regional treatment of liver metastases from breast cancer. J Surg Oncol. 1994; 55(1):26-32.
• 3. Elias D, Lasser PH, Montrucolli D, et al Hepatectomy for liver metastases from breast cancer. Eur J Surg Oncol. 1995; 21(5):510-3.
• 4. Pocard M, Salmon RJ. Résection hépatique pour métastase du cancer du sein. Le concept de chirurgie adjuvante. Bull Cancer. 1997; 84(1):47-50.
• 5. Espat NJ, Jarnagin WR, Fong Y, et al Hepatic resection for breast cancer metastases [abstract]. Am Soc Clin Oncol. 2001.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2005
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Aceito
  03 Jan 2005
• Recebido
  11 Ago 2004