Quimioterapia neoadjuvante torna ressecável carcinoma de cabeça de pâncreas

Neoadjuvant chemotherapy making a pancreatic head cancer resectable

Pancreatic neoplasms; Pancreaticoduodenectomy; Drug therapy; Neoadjuvant therapy, Gemcitabine

RELATO DE CASO

Quimioterapia neoadjuvante torna ressecável carcinoma de cabeça de pâncreas

Neoadjuvant chemotherapy making a pancreatic head cancer resectable

Marco Antônio Cezário de Melo, ACBC – PE^I; Christiane Violet^II

^IChefe da Equipe Cirúrgica da DIGEST – Recife – PE; Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas – UFPE

^IIOncologista Clínico da UNIONCO – Recife – PE; Oncologista Clínico do CEON – Hospital Universitário Oswaldo Cruz – UPE

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

We present a case of non-resectable head pancreatic cancer by mesenteric venous invasion in which treatment with Gemcitabine (Gemzar) 1.000 mg/m 2 weekly for 3 weeks, followed by a 1-week rest, normalized CA 19.9 and promoted tumor resecability in a second operation (ultrasound, helicoidal tomography and magnetic ressonance exams). The value of the adjuvant treatment (radiochemotherapy) and the association with immunotherapy (Interferon) is discussed.

Key words: Pancreatic neoplasms; Pancreaticoduodenectomy; Drug therapy; Neoadjuvant therapy, Gemcitabine.

INTRODUÇÃO

A ressecção cirúrgica era o único tratamento efetivo para os tumores de pâncreas até 1985, quando o "Gastrointestinal Tumor Study Group" (GITSG) observou melhora na sobrevida dos pacientes submetidos à quimioterapia (QT) + radioterapia (RT) após a ressecção cirúrgica¹. Publicações mais recentes da "European Study Group for Pancreatic Câncer" e "Osaka University" (Japão), divulgado durante último encontro da "Society of Surgical Oncology" (New York, 2004) confirmaram o resultado promissor do tratamento adjuvante no câncer do pâncreas aumentando a sobrevida².

Além disso, a QT neoadjuvante (pré-operatória), recentemente introduzida por grupos nas Universidades de Duke e Stanford¹ tem permitido a ressecção de tumores irressecáveis³. A Gemcitabine (Gemzar)^® mostrou melhores resultados que o 5-fluoruoacil na QT do câncer metastático do pâncreas⁴ pela inibição da angiogênese relacionada ao bloqueio dos receptores do fator de crescimento epidermal⁵. O nosso objetivo é descrever a redução e a posterior ressecção de uma tumoração pancreática após o uso de quimioterapia adjuvante pré-operatoria.

RELATO DO CASO

Paciente de 52 anos, feminino, com dor abdominal alta (cólica) e icterícia há 20 dias. Perda de 7 Kg. Os exames laboratoriais revelaram (hiperglicemia: 282 mg/dl), elevação das transaminases (TGO=119/TGP=288), da fosfatase alcalina (730 UI). A bilirrubina total era de 12,5 mg/dl (10,6 de direta). O CA 19.9 de 1.631 UI/ml. A paciente era hipertensa controlada e foi colecistectomizada há 20 anos.

O ultra-som revelava dilatação da árvore biliar intra e extra-hepática e imagem hipoecóica na cabeça de pâncreas (2,4x2,9 cm) comprimindo o colédoco distal. A tomografia mostrava dilatação das vias biliares intra-hepática, e do colédoco (1,8cm) com redução progressiva do seu calibre na cabeça do pâncreas, que tinha o seu ducto dilatado, não havia metástases hepáticas nem hipertrofia linfonodal. A ressonância confirmava massa na cabeça do pâncreas (2,4x3,0 cm) e dilatação da via biliar inter e extra-hepática com afunilamento do colédoco intrapancreático.

A laparoscopia mostrou peritônio e parênquima hepático normais e a ultra-sonografia endocavitária, o ducto pancreático dilatado e o colédoco com 1,4 cm de diâmetro, penetrando na massa hipoecóica localizada na cabeça pancreática rechaçando a veia porta (Figura 1). À laparotomia identificamos a invasão da veia mesentérica superior, impedindo a sua ressecção. Foram retirados dois nódulos linfáticos retropancreáticos e realizada hepaticojejunostomia em alça exclusa. À histologia demonstrou hiperplasia linfóide reativa e histiocitose sinusal, sem sinais de malignidade.

Foram realizados cinco ciclos de QT usando Gemzar 1.000mg/m2 por três semanas com um de descanso. Desde o primeiro ciclo houve diminuição do CA 19.9 para 44,0 UI/ml chegando a 18,7 UI/ml. Após a quimioterapia notou-se o desaparecimento da massa pancreática, que foi evidenciado pelos exames das imagens, e a melhora do estado geral com ganho ponderal (9Kg).

Após seis meses, nova laparotomia possibilitou ressecção de pequena tumoração pétrea (1cm) localizada no processo uncinado. Foi realizada a gastroduodenopancreatectomia com reconstituição pancreatojejunal termino-terminal (telescopagem) e anastomoses hepaticojejunal e gastrojejunal (pré-cólica) termino-lateral, sem intercorrências sangüínea. Não foi necessário o uso de sangüinea.

O exame histológico revelou adenocarcinoma papilar invasivo, com extensas áreas hialinizadas, desmoplasia perineoplásica e invasão dos vasos e feixes nervosos intrapancreáticos. As margens estavam livres de neoplasia e não havia metástases no linfonodo peripancreático. A paciente evoluiu sem complicações, sendo re-encaminhada para o tratamento adjuvante.

DISCUSSÃO

A ressecção do tumor de cabeça pancreática é restrita (10%) com mortalidade atual de 3% nos serviços especializados, alguns com mais de 100 casos consecutivos sem mortalidade¹.

Estudo prospectivo e randomizado, comparando dois esquemas de RT+QT com grupo sem terapia mostrou elevação na sobrevida média de 13,5 para 19,5 meses, chegando-se à sobrevida de 1, 2 e 4 anos respectivamente de 68%, 36% e 24% com terapia adjuvante. Sugere-se uso concomitante do Alfa-Interferon com vantagens¹.

O tratamento com Gemcitabine é superior ao uso do 5-fluorouracil com benefício de resposta clínica (23,8% x 4,8%) e sobrevida de 12 meses (18% x 2%) quando usado para tumores irressecáveis⁴. Neste caso a gencitabina usada como neoadjuvante, tornou ressecável um tumor de cabeça de pâncreas.

Conclui-se que não podemos limitar o tratamento do adenocarcinoma de pâncreas à ressecção ou a procedimentos paliativos. O tratamento adjuvante pode aumentar a perspectiva de vida e em alguns casos, como neste, um tratamento neoadjuvante permitiu sua ressecção.

Recebido em 10/10/2005

Aceito para publicação 15/12/2005

Trabalho realizado na Clínica Cirúrgica DIGEST, Recife - PE.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  15 Dez 2005
• Recebido
  10 Out 2005