Comparação entre as técnicas de shouldice modificada por berliner e a de falci-lichtenstein na hernioplastia inguinal

Comparison between the shouldice modified by berliner and the falci-lichtenstein techniques in the inguinal hernia repair

ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre as técnicas de shouldice modificada por berliner e a de falci-lichtenstein na hernioplastia inguinal

Comparison between the shouldice modified by berliner and the falci-lichtenstein techniques in the inguinal hernia repair

Rachid Guimarães Nagem, TCBC- MG^I; Alcino Lázaro da Silva, ECBC, MG^II

^ICirurgião Geral do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG)

^IIProfessor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar os resultados da hernioplastia inguinal pelas técnicas de Shouldice modificada por Berliner (SB), que realiza dois planos de sutura superpostos e de Falci-Lichtenstein (FL) que utiliza prótese de polipropileno.

MÉTODO: Foram estudados prospectivamente 312 pacientes operados pelo mesmo cirurgião entre 1997 e 2004. O Grupo 1 constou de 84 pacientes operados pela técnica de FL e o Grupo 2 foi formado por 228 pacientes operados pela técnica de SB. Todos eram masculinos, maiores de 18 anos e portadores de hérnias inguinais tipo 3A, 3B e 4 da classificação de Nyhus. Os grupos foram semelhantes em relação a idade, lado operado, tipo de hérnia, anestesia empregada e tempo de seguimento (média de 3,5 anos).

RESULTADOS: A duração média dos procedimentos foi de 53 min no Grupo 1 e de 57 min no Grupo 2 (p=0,2982); a permanência hospitalar foi menor que 24h para 94% dos pacientes do Grupo 1 e 92% do Grupo 2 (p=0,8050); a incidência de complicações foi de 9,5% no Grupo 1 e de 12,3% no Grupo 2 (p=0,5557) sendo a mais comum o hematoma/equimose e a taxa de recidiva foi de 1,2% no Grupo 1 e de 5,4% no Grupo 2 (p=0,0935). Nenhum desses resultados apresentou diferença significante.

CONCLUSÃO: A técnica SB mostrou-se comparável à técnica de FL em homens, maiores de 18 anos com hérnias tipo 3 A, 3 B e 4 de Nyhus, além de não exigir material protético.

Descritores: Hérnia inguinal; Anestesia local; Canal inguinal; Procedimentos cirúrgicos operatórios; Estudo comparativo.

ABSTRACT

BACKGROUND: To compare the results of the inguinal hernia repair with the Falci-Lichtenstein (FL) tecnique that uses polypropylene mesh and the Shouldice modified by Berliner (SB) tecnique, a repair in two layers of continuous suture.

METHODS: It is presented a prospective study of 312 patients operated on between 1997 and 2004 by one single surgeon. Group 1 was composed for 84 patients treated with the FL repair and group 2 for 228 patients with the SB repair. All the patients were men, over 18 years , with types 3 A, 3 B and 4 hernias according to the Nyhus classification. The groups were similar in age, operated side, hernia type, anestesia and follow up period.

RESULTS: Mean operative time was 53min in group 1 and 57min in group 2 (p=0,2982); length of hospital stay was 1 day in 94% of the cases in group 1 and 92% in group 2 (p=0,8050); postoperative complication rate was 9,5% in group 1 and 12,3% in group 2 (p=0,5557) and the most frequent was hematoma/ecchymosis. The recurrence rate at 3,5 years mean follow up time was 1,2% in group 1 and 5,4% in group 2 (p=0,0935). None of these results were significant.

CONCLUSION: The SB repair proved to be as good as the FL tecnique in men, over 18 years with type 3 A, 3 B and 4 inguinal hernias; besides it do not require a mesh prosthesis.

Key words: Hernia, inguinal; Anesthesia, local; Inguinal canal; Surgical procedures, operative; Comparative study.

INTRODUÇÃO

A hérnia inguinal (HI) é afecção muito prevalente e, consequentemente, seu tratamento é de grande impacto socioeconômico. Inúmeras técnicas de hernioplastia foram e continuam sendo criadas demonstrando não existir procedimento ideal¹. Atualmente as técnicas de Shouldice e de FL disputam a primazia no reparo por via aberta da HI. A técnica de Shouldice, desenvolvida no Canadá por Earle Shouldice (1945), consiste na abertura da fáscia transversal e confecção de quatro planos de sutura superpostos². Em 1983 Stanley D. Berliner, da State University of New York, mostrou em estudo prospectivo e randomizado, que a realização somente dos dois planos iniciais do reparo à Shouldice apresentava os mesmos resultados quando comparado aos quatro planos originais³. A técnica de Falci-Lichtenstein, iniciada com o trabalho de Felício Falci⁴ no Brasil (1969) e posteriormente por Irving Lichtenstein⁵ nos Estados Unidos (1989), preconiza a colocação sistemática de prótese de polipropileno na região inguinal. O objetivo deste trabalho foi comparar a técnica de Shouldice modificada por Berliner com a técnica de Falci-Lichtenstein.

MÉTODO

Foram estudados, prospectivamente, 312 pacientes consecutivos operados em dois hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte entre julho de 1997 e agosto de 2004 pelo mesmo cirurgião. Cada um daqueles hospitais possuía seu próprio protocolo para o tratamento da HI. Enquanto um deles tratava pacientes masculinos, maiores de 18 anos, com hérnias inguinais tipo 3 A, 3 B e 4 da classificação de Nyhus pela técnica de FL., o outro tratava pacientes com o mesmo tipo de hérnia pela técnica de SB.

O Grupo 1 foi composto de 84 pacientes portadores de 91 hérnias inguinais (sete bilaterais) operados pela técnica de FL. O Grupo 2 foi formado por 228 pacientes portadores de 241 hérnias inguinais (13 bilaterais) operados pela técnica de SB (Figuras 1 e 2).

Para avaliar sua comparabilidade, os dois grupos foram analisados quanto às características da casuística: idade, lado acometido pela hérnia, tipo de hérnia pela classificação de Nyhus, tipo de anestesia empregado e período de seguimento pós-operatório.

Para análise das recidivas relacionou-se 266 pacientes (85,25% da casuística inicial). Essa diminuição deveu-se a algumas perdas de acompanhamento e, também, pela exclusão dos pacientes com seguimento inferior à dois anos (para dar maior consistência aos dados). No Grupo 1, 75 pacientes com 82 reparos (sete bilaterais) tiveram acompanhamento de dois anos ou mais enquanto no Grupo 2 foram 191 pacientes com 202 reparos (11 bilaterais). Calculou-se as taxas de recidiva geral, nas hérnias primárias e nas hérnias recidivadas.

Para análise das características da casuística e dos resultados foram utilizados os testes do qui-quadrado e de Mann-Whitney. Em amostras pequenas (frequência menor que cinco) foi usado o teste exato de Fisher. O nível de significância utilizado foi de 5% (p=0,05).

Trabalho aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais-IPSEMG (Parecer 193/06)

RESULTADOS

As características da casuística foram semelhantes nos dois grupos estudados. A média de idade no Grupo 1 foi de 57 anos (18 a 84 anos) e no Grupo 2 de 52 anos (18 a 87 anos). No Grupo 1 constatou-se 50 hérnias inguinais à direita, 27 à esquerda e sete bilaterais, enquanto no Grupo 2 foram 127 hérnias no lado direito, 88 à esquerda e 13 bilaterais. Quanto ao tipo de hérnia pela classificação de Nyhus, o Grupo 1 apresentou 51 hérnias do tipo 3 B, 30 do tipo 3 A e 10 do tipo 4 enquanto no Grupo 2 foram 123 hérnias tipo 3 B, 92 tipo 3 A e 26 tipo 4. Em relação à anestesia, no Grupo 1 houve 69 raquianestesias, nove peridurais, cinco locais e uma geral enquanto no Grupo 2 foram 184 raquianestesias, 33 peridurais, nove locais e duas gerais. O tempo de seguimento médio foi de 3,35 anos (dois a sete anos) no Grupo 1 e de 3,64 anos (dois a oito anos) no Grupo 2. Nenhuma dessas variáveis mostrou diferença significante sendo os dois grupos considerados, portanto, comparáveis.

A duração dos procedimentos no Grupo 1 variou de 35min a 90min com média de 54min e no Grupo 2 ficou entre 30min e 120min com média de 58min (p=0,2982). No Grupo 1 a alta hospitalar com menos de 24h ocorreu em 94,1% dos pacientes e no Grupo 2 em 92,6% (p=0,8050). O Grupo 1 apresentou 9,5% de complicações enquanto no Grupo 2 foram 12.3% (p=0,5557). As complicações mais frequentes estão relacionadas na Tabela 1.

Houve uma recidiva no Grupo 1 (1,2%) num paciente com 73 anos com hérnia bilateral recidivada à esquerda, passado de prostatectomia radical e incontinência urinária. Foi feito o reparo bilateral, iniciando-se pelo lado esquerdo, e ocorreu recidiva à esquerda após seis meses.

No Grupo 2 ocorreram 11 recidivas (5,4%) sendo que seis pacientes foram novamente operados no próprio Serviço.

Quatro desses apresentavam recidiva na forma de hérnia indireta (Figura 3) e dois na forma femoral (Figura 4). Em todos eles a parede posterior onde foi realizado o reparo à SB estava íntegra. A Tabela 2 mostra as características dos pacientes que recidivaram no Grupo 2.

A taxa geral de recidivas foi de 1,2% no Grupo 1 e de 5,4% no Grupo 2. Se considerarmos apenas as hérnias primárias a taxa de recidiva foi de 0% no Grupo 1 e de 4,4% (8 em 178) no Grupo 2 (p=0,0630). Já com relação às hérnias recidivadas essa taxa foi de 10% (1 em 10) no Grupo 1 e de 12,5% (3 em 24) no Grupo 2 (p=0,6655). Nenhum desses valores mostrou diferença significante.

DISCUSSÃO

A técnica de FL é hoje considerada o padrão-ouro para o reparo da HI pelo American College of Surgeons⁶. Dessa forma é em relação à ela que novas técnicas devem ser comparadas. A técnica de Shouldice é bastante conhecida mas não se encontrou difusão na literatura da modificação feita por Berliner e isso estimulou a realização deste trabalho. Não houve randomização. Cada hospital, já antes de se imaginar esse estudo, tratava seus pacientes masculinos maiores de 18 anos com hérnias tipo 3 A, 3B e 4 de Nyhus com técnica distinta (FL ou SB). Foi criado um protocolo e feito acompanhamento dos pacientes operados em cada hospital para posterior comparação.

As características da casuística foram semelhantes nos dois grupos. A média de idade na 6ª década de vida foi similar à literatura. A predominância do lado direito também pôde ser constatada na maioria das publicações e se relaciona com o fato do conduto peritoniovaginal direito demorar mais que o esquerdo para se obliterar⁷. O tipo 3 B de Nyhus foi o mais frequente no estudo e esta predominância das hérnias indiretas é bem descrita nos tratados de herniologia¹. O bloqueio anestésico foi empregado na maioria dos casos. Apesar de vários autores também utilizarem preferencialmente o bloqueio anestésico, a tendência é o uso da anestesia local nas hernioplastias inguinais. Tanto as clínicas Lichtenstein e Shouldice quanto Berliner utilizam preferencialmente anestesia local. Seu uso é preferível por ser segura, simples, efetiva e econômica⁶.

A duração dos procedimentos foi similar à da literatura. Apesar da técnica de Shouldice ser mais complexa que a técnica de FL, nesse estudo foi usada uma modificação mais simples dessa técnica, contribuindo para diminuir o tempo operatório.

A permanência hospitalar também não diferiu da maioria das séries. Existe hoje uma clara tendência pela alta hospitalar precoce. Em 1892, quando Bassini publicou seus resultados em 262 pacientes, a média de internação era de 21 dias⁸. Avanços nas áreas de anestesiologia, controle de infecções, técnica operatória, além da questão dos custos contribuíram para diminuição dessa média. Atualmente existem serviços em que os pacientes deixam o hospital duas horas após o término da operação⁹.

A incidência de complicações parece alta à primeira vista mas foi comparável à literatura¹⁰. Hematomas e equimoses resultam de sangramento originado em qualquer nível anatômico e na maioria das vezes são tratados conservadoramente. Nesse trabalho nenhum paciente necessitou retornar ao bloco cirúrgico. Dois pacientes que apresentaram hematomas procuraram o setor de emergência onde a ferida foi explorada pelo cirurgião plantonista. Ambos evoluíram com Infecção de sítio cirúrgico (ISC). A taxa de ISC também parece alta mas encontra respaldo na literatura. Estudos prospectivos com metodologia rigorosa revelaram taxas de ISC após hernioplastia inguinal entre 3,3% e 14,04% com média de 5,8%¹¹. Uma série de 14442 hernioplastias inguinais na Clínica Shouldice revelou formação de hidroceles em 0,7% dos casos, valor similar ao encontrado neste trabalho. Está associada com excessiva dissecção do funículo espermático e consequente lesão dos ductos linfáticos¹². Além disso, quando a porção distal do saco herniário que atinge o escroto não é removida, pode haver acúmulo de serosidade no mesmo, sendo considerada hidrocele. Para evitá-las recomenda-se incisar a parede anterior da porção distal do saco herniário indireto, quando não ressecado⁶. Orquite isquêmica foi uma complicação incomum nesse estudo, ela é definida como inflamação pósoperatória do testículo. Sua patogênese envolve isquemia arterial, venosa ou ambas¹². Possui incidência de 1% após reparo de hérnias primárias e de 5% após reparo de hérnias recidivadas, sendo mais comum nas hérnias indiretas inguinoescrotais volumosas. Nesses casos é recomendável a transsecção do saco herniário, deixando-se sua porção distal in situ¹³. Inguinodinia é a dor crônica após reparo da hérnia inguinal. A persistência de dor significativa após um ano do reparo era considerada rara porém publicações recentes relataram até 29% dessa complicação¹⁴. Condon questiona uma relação entre esse crescimento e a difusão do uso de próteses¹⁵. De fato, neste estudo a dor crõnica foi 5x mais frequente no Grupo 1 em relação ao Grupo 2, porém sem significância. A revisão dos prontuários de 100 pacientes na Clínica Shouldice revelou "preservação cuidadosa" dos nn. ilioinguinal e iliohipogástrico em 90 deles¹². A própria técnica de Shouldice determina a secção sistemática do ramo genital do nervo genitofemoral ao ressecar-se o m.cremaster, poupando-o nas mulheres onde responde pela sensibilidade dos grandes lábios¹⁶. Estudo prospectivo duplo-cego randomizou dois grupos, com e sem ressecção do n. ilioinguinal, em pacientes operados pela técnica de Falci-Lichtenstein. O resultado foi menor incidência de dor crônica no grupo submetido à ressecção (p=0,008) sem que isso tenha aumentado a incidência de dormência ou alterações tróficas na região¹⁷.

A única recidiva do Grupo 1 ocorreu rente ao pube destacando a importância da prótese ultrapassá-lo em 2cm¹⁸. A análise das recidivas no Grupo 2 revela casos de tabagismo e alguns pacientes idosos, ambos fatores de risco independentes para recidiva¹⁹. Observa-se também dois portadores do HIV. Existe maior incidência de hérnias da parede abdominal nesses pacientes, porém é incerto se isso ocorre pela infecção ou pelo uso da terapia anti-retroviral²⁰. É, sem dúvida, interessante campo para investigação. Todos os pacientes reoperados mostraram a parede posterior, onde foi feito reparo prévio à SB, firme. As recidivas ocorreram no anel interno ou no anel femoral. Recidivas na forma femoral são sabidamente relacionadas à técnica de Shouldice cuja linha de sutura tensionaria o anel femoral, alargando-o²¹. Quanto às recidivas na forma de hérnias indiretas, a Clínica Shouldice enfatiza não poderem existir. Segundo aqueles autores elas representam sacos herniários indiretos que passaram despercebidos na primeira intervenção^21,22. Para que tal não ocorra recomendam dissecção meticulosa do anel inguinal interno e a busca da cicatriz peritoneal na face medial do anel junto ao ducto deferente, sua identificação descarta a presença de hérnia indireta¹⁶. A taxa de recidivas foi comparável com as duas técnicas. Em relação às clínicas Shouldice, Lichtenstein e outras esses valores foram elevados, porém aqueles são centros especializados no tratamento da HI. Grandes revisões incluindo hospitais gerais e pequenos centros demostraram média geral de recidiva nos reparos primários de 10% chegando a 25% nos recidivantes²³. Estudo prospectivo e randomizado feito em hospitais de veteranos nos E.U.A.com a técnica de FL mostrou recidiva de 4% nas hérnias primárias e de 14,1% nas recidivadas²⁴. Apenas dois estudos prospectivos randomizados mostraram diferença significante entre a técnica de Shouldice e de FL (não há estudos desse tipo comparando a modificação proposta por Berliner com a técnica de FL). Em um os reparos foram feitos por médicos residentes²⁵ e o outro elegeu p=0,10 como nível de significância²⁶. Esses detalhes devem ser considerados quando se interpretam tais estudos.

Concluiu-se que a técnica de SB apresenta resultados comparáveis aos da técnica de FL com relação à duração do procedimento, permanência hospitalar, complicações e recidiva herniária em homens maiores de 18 anos com hérnias do tipo 3 A, 3 B e 4 da classificação de Nyhus.

Recebido em 02/03/2007

Aceito para publicação em 03/05/2007

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais em Belo Horizonte e Hospital Regional Prof. Osvaldo Franco em Betim, M.G.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2007
• Aceito
  03 Maio 2007