Estudo comparativo entre as técnicas de nissen e Boix-Ochoa em ratos

Comparative study between the techniques of the nissen and Boix-Ochoa in rats

ARTIGO ORIGINAL

Estudo comparativo entre as técnicas de nissen e Boix-Ochoa em ratos

Comparative study between the techniques of the nissen and Boix-Ochoa in rats

Karla F. Pinto^I; Saulo Marcos R. Ferrante^II; Ivonete Siviero^II; Ivens B. Meio^III; Marcos Antônio Turcatel^I; Danielle Forny^I

^IMestre em Cirurgia pela UFRJ

^IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRJ

^IIIDoutor em Cirurgia pela UFRJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar, em ratos, a eficiência das técnicas de Nissen e Boix-Ochoa no tratamento do refluxo gastroesofagiano (RGE) induzido pela operação de Heller.

MÉTODO: Foram usados 30 ratos Wistar, com idades entre 40 e 60 dias de vida e peso corporal entre 210 g e 342 g. Os animais foram distribuídos em três Grupos (A, B, C) de 10 ratos. Em todos os animais realizou-se a operação de Heller. No Grupo B ela foi seguida de uma operação de Nissen e, no Grupo C, de uma operação de Boix-Ochoa. A pressão intra-gástrica necessária para produzir RGE foi medida em todos os animais: antes de qualquer procedimento; imediatamente após as operações de Heller, Nissen e Boix-Ochoa; e seis semanas depois, quando os animais foram mortos.

RESULTADOS: Verificou-se que tanto a recuperação da perda de peso, que caracteriza o quadro de RGE, como a reconstituição mais fisiológica dos gradientes pressóricos gastroesofagianos são obtidos de forma mais eficiente pela técnica de Boix- Ochoa.

CONCLUSÃO: As operações de Nissen e Boix- Ochoa são eficientes no tratamento do RGE induzido pela técnica de Heller, em ratos. A segunda, no entanto, restaurou, de forma mais adequada, os valores fisiológicos dos parâmetros estudados neste trabalho: o peso corporal e os gradientes pressóricos gastroesofagianos.

Descritores: Refluxo gastroesofágico; Fundoplicatura/métodos; Procedimentos cirúrgicos operatórios; Ratos Wistar.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To compare, in rats, the efficiency of Nissen and Boix-Ochoa techniques in the treatment of gastroesophageal reflux (GER) induced by a Heller's procedure.

METHOD: 30 rats Wistar aged between 40 and 60 days and weighing between 210 g and 342 g were used. The animals were divided in three (A,B,C) groups of 10 rats each. A Heller's operation was made in all the animals. In group B, it was followed by a Nissen procedure and, in group C, by a Boix-Ochoa procedure. The intragastric pressure necessary to produce reflux was mesured in all animals: before any procedure; immediately after the Heller, Nissen and Boix-Ochoa porcedures; and 6 weeks later, when the animals were killed.

RESULTS: Restauration of body weight and reconstitution of more physiologic gastroesophageal pressure gradients were more effective with the Boix-Ochoa technique.

CONCLUSION: the techniques of Nissen and Boix-Ochoa are effective in the treatment of GER induced by a Heller's procedure in rats. The second one, howerver, restaures, more adequately, the physiologic values of the two parameters used in this study: body weight and gastroesophageal pressure gradients.

Key words: Gastroesophageal reflux; Fundoplication/methods; Surgical procedures, operative; Rats, Wistar.

INTRODUÇÃO

Define-se refluxo gastroesofagiano (RGE) como a enfermidade causada pela movimentação do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um defeito anátomo-funcional da junção esôfago-gástrica (JEG). Este termo é pouco preciso, uma vez que o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago é um fenômeno normal em grande número de espécies e, em humanos, na quase totalidade dos indivíduos, especialmente crianças.

A partir da década de 50, começou-se a compreender melhor os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na produção de RGE, especialmente com a definição da estrutura anatômica, denominada de esfíncter esofagiano inferior (EEI), considerado o mecanismo central da chamada barreira anti-refluxo gastroesofágica (BARGE)^1-6. Isto permitiu o desenvolvimento de técnicas propedêuticas que mostraram que o RGE é um fenômeno bem mais freqüente que se pensava até então^7-10.

O tratamento inicial do RGE é, consensualmente, clínico e se baseia em medidas anti-refluxo, como orientação postural e dietética, além do uso de drogas do tipo procinético, colinérgico e anti-ácido. Quando o problema é, clinicamente, insolúvel, uma opção cirúrgica deve ser considerada^11-15.

Apesar da proposta de muitas técnicas cirúrgicas, ao longo das últimas décadas, para tratar o RGE, atualmente duas, apenas, congregam as preferências dos mais importantes centros médicos pediátricos mundiais: são as técnicas de Nissen e de Boix-Ochoa^16,17. Ambas se baseiam em critérios anátomo-funcionais de reconstrução da BARGE, mas os resultados finais de ambas têm sido criticados.

Para comparar e, se possível, eleger a técnica cirúrgica que trata com mais eficiência o RGE em animais de pequeno porte, idealizou-se um trabalho experimental em ratos em que se produz, uniformemente, a quebra da BARGE pela confecção de uma cardiomiotomia a Heller e, distribuindo-se os animais em dois Grupos, utilizou-se, em um deles, a técnica de Nissen e, no outro, a de Boix-Ochoa.

MÉTODO

Foram utilizados 30 ratos Wistar, machos e fêmeas adultos, com idades entre 40 e 60 dias de vida e peso corporal entre 210 g e 342g. Os animais foram mantidos no biotério do Laboratório de Cirurgia Experimental (LCE) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ e, sob supervisão veterinária, receberam água e ração próprias para roedores durante o estudo.

Foram distribuidos, de forma randomizada, em três Grupos de 10 ratos. No primeiro (A), ou Grupo de controle, realizou-se a operação de Heller. No segundo (B), as operações de Heller e de Nissen. E, no terceiro (C), as de Heller e Boix-Ochoa. Todos eles foram anestesiados com éter sulfúrico por via inalatória, presos na prancha cirúrgica em posição de decúbito dorsal e submetidos à depilação abdominal. O acesso à cavidade peritoneal era feito por meio de uma incisão longitudinal mediana de, aproximadamente, 5 cm. No inventário da cavidade, via-se o estômago e fazia-se a obstrução do piloro por meio de um dreno de Penrose nº 1. Realizavam-se, então, duas punções no antro gástrico com dois cateteres Jelco 22, acoplados, cada um, a uma borracha de equipo de soro com 30 cm de comprimento. Numa delas, era conectado um manômetro de pressão e, na outra, uma pêra manual de insuflação aérea.

Fazia-se, então, a insuflação do estômago pelo sistema conectado à pêra e observava-se o valor mínimo de pressão intra-gástrica capaz de produzir refluxo aéreo gastroesofagiano. Este valor, presumidamente registrado no momento imediatamente anterior à abertura da JEG, era definido pela máxima pressão alcançada antes da queda abrupta da pressão intra-gástrica registrada pelo marcador manométrico, e considerado o limite fisiológico de eficiência da BARGE, ou pressão fisiológica (PF).

Os animais eram submetidos, então, a uma cardiomiotomia a Heller, que consiste na abertura longitudinal da musculatura do esôfago terminal, preservando-se a mucosa do órgão. Em seguida, era medida, novamente, a pressão intra-gástrica mínima capaz de permitir o RGE, ou pressão pós-Heller (PPH).

A partir deste momento, formavam-se os três grupos. No grupo A, de controle, o procedimento era encerrado neste ponto e fechava-se a cavidade abdominal com fio Monocryl 4.0. No Grupo B, realizava-se a cirurgia de Nissen, com o esôfago calibrado por uma sonda esofágica nº 8. O fundo gástrico era passado por trás do esôfago terminal e suturado ao próprio estômago, anteriormente. A fundoplicatura era feita com dois pontos separados de fio inabsorvível (Prolene 4.0) que passavam, ambos, pelo estômago, camada muscular do esôfago em sua face anterior e, novamente, pelo estômago. O esôfago terminal ficava, assim, envolto pelo fundo gástrico, criando o mecanismo valvular anti-refluxo descrito por Nissen¹⁶. A cavidade abdominal era, então, fechada com fio Monocryl 4.0. No Grupo C, realizava-se a técnica de Boix-Ochoa, também com o esôfago calibrado por uma sonda esofágica nº 8. Nesta operação, a fundoplicatura era feita pela fixação, com Prolene 4.0, do fundo gástrico à parede lateral direita do esôfago com três pontos separados, e ao diafragma com um único ponto, à esquerda do hiato esofagiano. Nos dois Grupos, B e C, antes da realização da fundoplicatura, era feita uma aproximação dos pilares paraesofagianos com um ponto simples de Prolene 4.0. Em todos os animais, a parede abdominal foi fechada com Monocryl 4.0, e os ratos eram colocados em suas gaiolas, onde recebiam água e ração, ad libitum, por seis semanas.

Todos os animais foram pesados semanalmente. Após este tempo, foram anestesiados e novamente submetidos à laparotomia para medir, como descrito acima, a pressão intra-gástrica mínima capaz de produzir refluxo aéreo gastroesofágico, ou pressão final (PFinal). Todos foram mortos, a seguir, por meio de superdosagem de éter inalatório até a parada cárdio-respiratória.

Foram utilizados dois parâmetros de avaliação da eficiência do procedimento realizado: a variação do peso dos ratos e da pressão intra-gástrica. Calculou-se a média aritmética, mediana, desvio padrão, valores máximo e mínimo de cada grupo e, em relação à pressão intra-gástrica, os primeiro e terceiro quartis e a média de tendência central. Os resultados foram submetidos ao teste t para obtenção do p-valor, tendo sido considerados significativos os valores de p menores que 0,05.

Este trabalho foi realizado de acordo com a Lei nº 6.638, de 08 de maio de 1979, referente aos princípios éticos do uso de animais em experiência científica.

RESULTADOS

Um dos ratos do Grupo A morreu no segundo dia de pós-operatório por causa de broncoaspiração, e outro durante a terceira semana, devido a uma virose comum em ratos de laboratório, a neuropatia linfocítica. No Grupo B, um rato morreu no terceiro dia de pós-operatório por motivo desconhecido, tendo sido a necropsia inconclusiva. No Grupo C não houve óbito nesta fase.

Comparados os valores de peso corporal dos animais antes de qualquer procedimento com o peso após seis semanas da operação (peso final), observou-se o seguinte (tabela 1): no Grupo A, três ratos perderam e cinco ganharam peso, verificando-se média de ganho ponderal de 4,88 g. No Grupo B, um rato perdeu e oito ganharam peso, com média de 28,44 g de ganho ponderal. Finalmente, no Grupo C, todos os ratos ganharam peso, com média de 62,60 g.

Com relação aos valores pressóricos intra-gástricos necessários para produzir o RGE (tabela 2), verificou-se que, no Grupo A, a operação de Heller foi eficiente, provocando o refluxo e mantendo, após seis semanas de pós-operatório, um valor pressórico inferior àquele considerado fisiológico. Em média, esses valores foram de 71 mm Hg para a PF e de 28,75 mm Hg para a PFinal. No Grupo B, em que a média da PF foi de 63 mmHg, verificou-se que a média da PFinal elevou-se para 162,22 mm Hg. E, no Grupo C, a média da PF foi de 73 mm Hg e a da PFinal 65 mm Hg.

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para tratar o RGE. Atualmente, a fundoplicatura de Nissen é o procedimento mais utilizado, sendo consensual sua alta eficiência no controle do RGE, com a eliminação dos sinais e sintomas da doença e o desenvolvimento normal da criança^18-21. Contudo, muitos trabalhos de revisão associaram complicações importantes à fundoplicatura de Nissen, especialmente disfagia, incapacidade de vomitar e distensão gástrica permanente, todas relacionadas à grande competência do mecanismo valvular construído cirurgicamente. Além disso, esta verdadeira vedação do estômago foi, também, associada, nos casos mais graves, à própria perfuração do órgão, à formação de hérnias paraesofagianas, à migração da válvula para o tórax e à invaginaçãp esôfago-gástrica ^22-28.

Na tentativa de evitar as complicações relacionadas à fundoplicatura de Nissen, alguns autores desenvolveram outras técnicas cirúrgicas, dando prioridade à construção de mecanismos valvulares menos eficazes e mais próximos da normalidade anátomo-funcional da JEG.

Mesmo admitindo os bons resultados anti-refluxo obtidos com a técnica de Nissen, Boix-Ochoa et al ^2,17,29,30 consideraram-na inadequada para crianças e propuseram, em 1983, uma nova técnica para o tratamento do RGE, baseada no restabelecimento de parâmetros anátomo-funcionais, enfatizando a necessidade da restauração do ângulo de His e do alongamento do esôfago intra-abdominal. Comparados com a fundoplicatura de Nissen, seus resultados mostraram um número menor de complicações, uma vez que não havia distensão da câmara gástrica e a criança não perdia a capacidade de vomitar e eructar, embora não produzisse RGE em condições normais. Também não foram relatadas, com esta técnica, a herniação do esôfago intra-abdominal, juntamente com o estômago, para o tórax, nem perfuração gástrica por obstrução em alça fechada ¹⁸.

Muitos centros médicos começaram, a partir desses resultados, a preferir a técnica de Boix-Ochoa para o tratamento do RGE, embora continuasse a ser consensual a utilização da técnica de Nissen em crianças com alterações neurológicas graves, em virtude da falta de defesa desses pacientes contra a broncoaspiração de conteúdo gástrico. Nestes casos, é necessário que a operação anti-refluxo funcione como um mecanismo que o impossibilite²¹. A falta de embasamento teórico para definir a preferência por uma ou outra técnica motivou a elaboração deste estudo experimental.

Em todos os Grupos, observou-se ganho ponderal em seis semanas. No Grupo A, no entanto, a média de 4,88 g não teve significância estatística (p > 0,05), demonstrando que a operação de Heller mantém, pelo menos por este prazo, RGE, o que reduz, como se observa clinicamente, a possibilidade de ganho ponderal expressivo. No Grupo B, a média de 28,44 g, com p < 0,05, mostrou a eficiência da operação de Nissen no tratamento do RGE. No Grupo C, este resultado foi ainda mais expressivo, com a média de ganho ponderal chegando a 62,60 g e o valor de p sendo igual a 0,0001. A comparação entre os Grupos B e C mostrou diferença estatística significativa em favor da técnica de Boix-Ochoa, com p < 0,05.

Verifica-se, portanto, que por este parâmetro, os ratos submetidos à operação de Boix-Ochoa têm um desenvolvimento melhor, uma vez que a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos foram iguais. Por outro lado, sabe-se que o RGE em crianças se caracteriza pela perda de peso dos pacientes, assim como se tem observado, clinicamente, ganho ponderal com a correção do refluxo, seja pela técnica de Nissen, seja pela de Boix-Ochoa. Os resultados deste estudo confirmam, no rato, esta observação feita em humanos e permitem formular a hipótese de que a operação de Boix-Ochoa, melhor que a de Nissen, atinge este objetivo.

A avaliação da pressão intra-gástrica, antes e depois da realização de qualquer procedimento cirúrgico que comprometesse a eficiência da JEG, permitiu a verificação dos valores pressóricos fisiológicos, pós Heller, pós Nissen e pós Boix-Ochoa. A diferença entre as pressões fisiológica e pós Heller (Grupo A) demonstra que esta técnica cirúrgica é eficiente para produzir RGE no rato, podendo ser utilizada como um procedimento capaz de quebrar a BARGE.

No Grupo B, verificou-se que, nos nove ratos submetidos à operação de Nissen e que completaram seis semanas de pós operatório, as pressões finais ficaram muito acima da média da pressão fisiológica. A variância no Grupo foi muito alta (894,44 mm Hg), produzindo um desvio padrão de 23,91 mm Hg, o que significa, do ponto de vista estatístico, que nenhum animal deste Grupo apresentou pressão intra-gástrica considerada fisiológica. Já nos ratos submetidos à técnica de Boix-Ochoa, (Grupo C), oito ficaram abaixo e dois acima da média da pressão fisiológica.

Neste mesmo Grupo C, a média da pressão fisiológica foi de 73 mm HG e a da pressão final 65 mm Hg. A variância foi de 494,44 mm Hg em relação à pressão final, com um desvio padrão de 22,24 mm Hg, mostrando que sete ratos apresentavam uma pressão final considerada fisiológica, um rato apresentava-a abaixo da normalidade e dois ratos acima.

Avaliando-se o p valor, verifica-se que, nos três Grupos, a operação de Heller foi eficaz na produção de RGE. Mas, analisando-se os valores referentes à comparação entre as pressões fisiológica e final nos Grupos A e B, observa-se que há uma diferença com significância estatística. Já no Grupo C, o p valor mostra que a diferença entre as pressões fisiológica e final não tem significado estatístico. Este dado sugere que tal diferença pode vir a fundamentar, se confirmada em crianças, uma conduta clínica, como a escolha da técnica de Boix-Ochoa no tratamento do RGE.

As operações de Nissen e Boix- Ochoa são eficientes no tratamento do RGE induzido pela técnica de Heller, em ratos. A segunda, no entanto, restaurou, de forma mais adequada, os valores fisiológicos dos parâmetros estudados neste trabalho: o peso corporal e os gradientes pressóricos gastroesofagianos.

Recebido em 30/03/2007

Aceito para publicação em 30/05/2007

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental (LCE) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  30 Maio 2007
• Recebido
  30 Mar 2007