Embolização pré operatória de tumores renais com microparticulas esféricas de tecnologia nacional. (Spherus®-First line Brasil)

Pre operative embolization of renal tumors with microspherical particles of national technology (Spherus®-First line Brasil)

NOTA TÉCNICA

Embolização pré operatória de tumores renais com microparticulas esféricas de tecnologia nacional. (Spherus^®-First line Brasil)

Pre operative embolization of renal tumors with microspherical particles of national technology (Spherus^®-First line Brasil)

Gaudencio Espinosa, TCBC-RJ^I; Luiz Carlos de Miranda, ACBC-RJ^II; Valentim Altino de Chantal Matias^III; Jose Luis Telles da Fonseca^IV; Vera Lucia Antunes Chagas^V; Fabrício Lazzarin Domingos Rocha^VI

^IProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRJ; Cirurgião do Serviço de Cirurgia Vascular

^IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRJ; Chefe do Serviço de Urologia

^IIIMajor Médico das Forças Armadas Angolanas, em estágio de especialização em Cirurgia Vascular no HUCFF-UFRJ

^IVMédico do Serviço de Cirurgia Vascular do HUCFF-UFRJ

^VProfessora Assistente do Departamento de Patologia da UFRJ

^VIMédico Residente de Urologia do HUCFF-UFRJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores relatam pela primeira vez utilização de uma nova partícula para embolização, constituída de um núcleo de acetato de polivinil revestido por polivinil-álcool, de forma esférica (Spherus^®-First Line Brasil), como preparo pré-operatório em três pacientes portadores de neoplasia renal, na intenção de diminuir o tamanho do tumor e prevenir complicações hemorrágicas durante o ato operatório. Estas novas partículas foram projetadas e elaboradas nos laboratórios da COPPE/UFRJ. A embolização intra-arterial pré-operatória com estas novas partículas ocasionou acentuada isquemia em todo o tecido tumoral facilitando o procedimento cirúrgico.

Descritores: Embolização terapêutica; Álcool de polivinil; Radiologia intervencionista.

ABSTRACT

The authors report a brand new component for embolization composed by a polivinil acetate core and a polivinil-alcohol coat in a microspherical form ( Spherus^®-First Line Brasil) used as preoperative management in three patients with renal tumors in an attempt to reduce the size of the tumors and to avoid hemorrhagic complications during the operations. This new component was developed in COPPE/UFRJ laboratories. The preoperative arterial embolization with this new component caused strong ischemia in the tumor tissue , facilitating the operative procedure.

Key words: Animal experimentation; Embolization, therapeutic; Polyvinyl alcohol; Radiology, interventional.

INTRODUÇÃO

A embolização intravascular é um procedimento seguro e eficaz na abordagem ao tratamento dos tumores, aneurismas e malformações vasculares. A técnica consiste na injeção de material sintético, após cateterismo seletivo de modo a obstruir mecanicamente a circulação arterial. Desde longa data, diferentes materiais têm sido propostos com este objetivo.

Foram realizados vários ensaios na COPPE/UFRJ, com utilização de mecanismos de iniciação alternativos, propondo novas rotas viáveis de síntese de Poli-Vinil-Alcool (PVA), para aplicação na embolização vascular ^1,2,3. Desta forma desenvolveu-se uma nova particula, composta de uma superficie de PVA e um nucleo de Poli-Vinil-Acetato (PVAc), de formato "Esférico". Já verificamos anteriormente que estas partículas são eficazes na oclusão da artéria renal de coelhos. ³

Este estudo relata a aplicação "in vivo" de uma nova partícula para embolização intra-arterial, desenvolvida com tecnologia nacional inovadora, em pacientes portadores de tumor renal, com indicação de nefrectomias radicais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FM-HUCFF-UFRJ, protocolo nº 237-04.

MÉTODO

Foram selecionados três pacientes, sendo dois do sexo feminino e um do sexo masculino este com tumor renal bilateral, com idades de 42,44 e 64 anos, com indicação para nefrectomia radical.

Os pacientes foram atendidos no HUCFF-UFRJ onde foram submetidos à ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada de abdome, e estudo angiográfico por cateterismo.

O primeiro paciente apresentava tumoração de 90x70mm, o segundo de 110x100mm e o ultimo paciente com 65x55mm, nos seus maiores eixos (diâmetros) avaliadso pela tomografia computadorizada.

Os pacientes foram submetidos à embolização seletiva intra arterial por punção retrograda da artéria femoral direita, com introdução de bainha 5-F (Cordis - USA)^®. A seguir foi realizado cateterismo seletivo das artérias renais do rim comprometido com cateter angiográfico "Simmons- 1" 5-F (Cordis - USA)^®, apoiado sobre fio guia hidrofílico 0,035"-145 Roadruner (Cook)^®. Após este cateterismo, foi realizada a embolização seletiva intra-arterial utilizando micropartículas esféricas, Spherus^® (First Line - Brasil), de 300-600 micra.

Dois pacientes foram submetidos à nefrectomia total e no paciente que possuia tumor bilateral foi realizada nefrectomia polar parcial. Desta forma tivemos a oportunidade de comprovar a capacidade de oclusão seletiva para posterior análise anátomo-patológica. O tempo entre a realização da embolização e a nefrectomia, variou entre três e sete dias em função da disponibilidade da marcação das operações previstas para serem realizadas à partir do 3º dia após a embolização.

O estudo histopatológico foi realizado através da macroscopia e microscopia óptica convencional. Baseados no estadiamento patológico que seguiu os critérios da UICC (União Internacional de Controle do Câncer), utilizando-se o sistema TNM ⁴ e o estadiamento clínico-patológico⁵.

O estudo angiográfico por cateter, no paciente com tumor bilateral e de pólo inferior e com indicação de nefrectomia parcial, evidenciou acentuada neoformação vascular, com grande componente arterial, (Figuras 1A e 1B). No estudo angiográfico de controle pós embolização observamos bom resultado do procedimento com oclusão total da circulação arterial parenquimatosa renal (Figura 1C), interessando ao pólo inferior.

O exame anátomo-patológico evidenciou à macroscopia, massa medindo 90x70x65 mm, aparentemente encapsulada, pesando 250 g. Aos cortes, a massa tumoral exibia superfície pardo-amarelada, com áreas friáveis. Também se notava faixa de parênquima renal adjacente de aspecto normal.

Os cortes histológicos evidenciaram neoplasia epitelial, constituída por células de amplo citoplasma ora claro, ora francamente eosinofílico e núcleos levemente irregulares. Tais células mostravam-se dispostas em arranjo glandular, com freqüentes focos de calcificação. Notavam-se extensas áreas de necrose (cerca de 90%) coagulativa e liquefativa, relacionadas às partículas de embolização. Diagnóstico: carcinoma de células renais com extensa necrose secundaria a embolização arterial seletiva. Estadiamento patológico: pT2, pNx, Mx (Estágio clínico-patológico I).

A segunda paciente foi submetida à nefrectomia total direita, onde se notava extensão da massa para o seio renal, ocasionando distorção dos cálices do grupo superior. O exame anatomo-patológico evidenciou, à macroscopia, rim direito pesando 1.100g e medindo 21x11x9cm, exibindo massa de consistência amolecida, aparentemente encapsulada, ocupando os 2/3 superiores do rim e medindo 15x11x9cm. Aos cortes, tem aspecto lobulado e coloração pardo-amarelada, com áreas acastanhadas e vinhosas. As estruturas da cavidade pielocalicial mostravam-se comprimidas pela massa mas, aparentemente, não infiltradas. O parênquima renal exibia extensas áreas pálidas, com apagamento dos limites córtico-medulares (Figura 2).

Os cortes histológicos evidenciaram neoplasia de linhagem epitelial, constituída por células de citoplasma eosinofílico e núcleos regulares, ora hipercromáticos, ora vesiculosos, com ocasionais mitoses. Tais células eram organizadas em arranjo glandular ou em ninhos, isolados por por escasso estroma conjuntivo, vascularizado. Os vasos da pelve, o ureter e a cápsula renal mostravam-se livres da neoplasia. Notavam-se extensas áreas de necrose coagulativa e liquefativa no tumor e no parênquima renal, relacionadas a partículas de embolização. Diagnóstico: carcinoma de células renais com extensa necrose secundária a embolização arterial seletiva (Figuras 3A e ^B), e estadiamento patológico pT2, pNx, Mx (Estágio clínico patológico I).

O terceiro paciente foi submetido à nefrectomia total esquerda. O exame anatomo-patológico evidenciou, à macroscopia, rim esquerdo pesando 610g e medindo 13x10x8cm, envolto por tecido amarelado e untuoso. Aos cortes, exibia massa medindo 6,5x4,5 cm, localizada na porção média, adjacente à cápsula renal e parecendo infiltrá-la focalmente. O parênquima renal mostrava limite córtico-medular nítido, associando-se extensas áreas de necrose.

Os cortes histológicos evidenciaram neoplasia maligna constituída por células de citoplasma claro, com núcleos pleomórficos e hipercromáticos. Áreas com células de citoplasma eosinofílico. As células organizavam-se em maciços, por vezes intercalados por septos vasculares, notandose extensas zonas de necrose e hemorragia, que também foram observadas no parênquima ivre de tumor, relacionadas às partículas de embolização. A neoplasia toca a cápsula renal, observando-se ainda vasos da gordura perinefrética e da parede ureteral com êmbolos neoplásicos. Diagnóstico: carcinoma de células renais com padrão de células claras e células cromófobas, com estadiamento patológico pT3b, pN2, pMx (Estágio clínico-patológico II). Este último paciente faleceu seis meses após por pneumonia. Os dois primeiros estão clinicamente bem com função renal preservada.

DISCUSSÃO

A embolização por cateter intra-arterial de neoplasias renais, foi sugerido pela primeira vez, por Lalli et al.^6. Desde então, vários agentes foram utilizados com a intenção de ocluir as artérias renais. Lang ⁷, utilizou grãos de ouro radioativo como agente embólico, notando uma diminuição no tamanho de tumor em 20 pacientes. Almgard et al ⁸ relataram resultados encorajadores utilizando fragmentos de músculo autólogo, para embolização de neoplasias renais. A utilização de micromolas está relacionada principalmente ao trauma renal ⁹. A alcoolização renal também foi amplamente utilizada, ao longo do tempo. Também foi sugerida uma mistura de etanol com gelfoam ou com micropartículas, para aumentar a eficácia da embolização ^10,11. No entanto, poucas séries, com pacientes tratados por embolização da artéria renal podem ser vistas, e mesmo assim limitadas a um pequeno numero de pacientes ^12-16.

Foi relatado um índice de sobrevivência de aproximadamente 60-65% aos cinco anos, para pacientes no estagio I da doença^6,17. Quando tecnicamente possível, tumores de tamanho pequeno ou moderado são tratados por nefrectomia parcial. A remoção de grandes tumores estagio I, que frequentemente são hipervascularizados, é facilitada pela oclusão da artéria renal ^1-16.

Nos pacientes em estágios II e III, a sobrevida para cinco anos, é estimada entre 30 e 35% (6,17). Em tumores volumosos, encontra-se veias dilatadas e tortuosas usualmente revestindo a superfície da neoplasia e no hilo renal; a embolização intra-arterial poderá resultar no colapso das veias renais, facilitando a nefrectomia, reduzindo a perda de sangue e diminuindo o tempo cirúrgico¹⁸.

Nos pacientes em estagio IV da doença, não se espera que haja remissão de metástases depois da nefrectomia, no entanto existem na literatura relatos de 50 a 60 casos bem documentados. A média de tempo para a sobrevivência é de seis meses para pacientes com metástases pulmonares⁶, 15 meses para metástases ósseas ²¹, e 2 a 3 meses para metástases cerebrais e hepáticas⁶, consequentemente, este ultimo grupo de pacientes não deve ser submetido à embolização intra-arterial, com excessão para os que estão com hematúria espoliante.

Tem sido relatada uma melhora significativa na sobrevida de pacientes com metástases pulmonares, usando uma combinação de embolização intra-arterial, nefrectomia e terapia hormonal. Contudo, em pacientes com doença metastática difusa, incluindo envolvimento de fígado e cére metastática difusa, incluindo envolvimento de fígado e cérebro, a embolização é usada apenas de forma paliativa para tratamento da dor e controle de hematuria ²². Alguns estudos indicam um aumento da imunocompetencia após a embolização intra-arterial, com conseqüente infarto renal e uma melhora da reação imunológica após a nefrectomia ^12-16. O aumento da sobrevida nos pacientes submetidos à embolização intra-arterial pode estar relacionado a uma mudança imunológica causada pela isquemia, mas existem poucos dados na literatura que documentem este fato ^12,23-25.

No nosso estudo, as micropartículas desenvolvidas pela COPPE/UFRJ mostraram ser de simples utilização e fácil passagem pelo cateter. Os procedimentos cirúrgicos de nefrectomia foram facilitados, sendo realizados de forma praticamente exangue. As micropartículas foram efetivas, promovendo isquemia intensa em todos os rins embolizados ^1,3.

Recebido em 12/06/2007

Aceito para publicação em 14/08/2007

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado nos Departamentos de Cirurgia, Radiologia e Patologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HU-UFRJ).

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Endereço para correspondência:

Gaudencio Espinosa

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ

Departamento de Cirurgia – 11º andar

Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco. 255

Cidade Universitária 21941-913 – Rio de Janeiro – RJ

Tel. [phone]

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  14 Ago 2007
• Recebido
  12 Jun 2007