Resumo
Worldwide experience with laparoscopic radical cystectomy is increasing in the last few years. We describe a 29-year-old female who underwent a laparoscopic radical cystectomy with ileal reservoir for a bladder sarcoma. Operative time was 405 minutes and estimated blood loss was 500 mL. She had an uneventful postoperative course and was discharged in the fifth postoperative day. Key-words: bladder, cystectomy, laparoscopy, urinary diversion, bladder neoplasms.
Urinary Bladder; Cystectomy; Laparoscopy; Urinary Diversion; Urinary Bladder Neoplasms
Urinary Bladder; Cystectomy; Laparoscopy; Urinary Diversion; Urinary Bladder Neoplasms
RELATO DE CASO
Cistectomia radical laparoscópica com reservatório ileal
Laparoscopic radical cystectomy with ileal reservoir
Anibal Wood BrancoI; William Kondo, ACBC-PRII; Alcides José Branco FilhoII; Luciano Carneiro StunitzI; Marco Aurélio de GeorgeII
IUrologista do Hospital da Cruz Vermelha, Curitiba PR
IICirurgião Geral do Hospital da Cruz Vermelha, Curitiba PR
ABSTRACT
Worldwide experience with laparoscopic radical cystectomy is increasing in the last few years. We describe a 29-year-old female who underwent a laparoscopic radical cystectomy with ileal reservoir for a bladder sarcoma. Operative time was 405 minutes and estimated blood loss was 500 mL. She had an uneventful postoperative course and was discharged in the fifth postoperative day. Key-words: bladder, cystectomy, laparoscopy, urinary diversion, bladder neoplasms.
Key words: Urinary Bladder; Cystectomy; Laparoscopy/methods; Urinary Diversion; Urinary Bladder Neoplasms.
INTRODUÇÃO
A cistectomia radical é o tratamento padrão para os tumores malignos de bexiga, uroteliais ou mesenquimais, com invasão da camada muscular e sem evidência de metástases1,2. Com a maior aceitação da cirurgia laparoscópica para o tratamento das doenças do trato urinário superior, recentemente tem havido um maior interesse na cirurgia laparoscópica pélvica. Nos últimos anos, a cistectomia radical laparoscópica tem sido relatada com sucesso e segurança em centros de excelência em Urologia2-5, com as vantagens de apresentar menor perda sangüínea, redução da dor pós-operatória, retorno precoce às atividades habituais e ao trabalho, e melhor resultado estético quando comparada à cirurgia aberta1,2,5. No entanto, fatores como maior tempo cirúrgico, aumento dos custos e ausência de dados referentes ao resultado oncológico a longo prazo representam algumas das desvantagens dessa via de acesso minimamente invasiva3. O objetivo deste artigo é relatar nossa experiência inicial com a cistectomia radical com reservatório ileal por laparoscopia.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 29 anos, IMC de 23kg/m2, procurou nosso Serviço com queixa de hematúria macroscópica indolor. Foi submetida à cistoscopia que demonstrou a presença de lesão extensa em parede vesical à direita, cuja biópsia revelou um sarcoma de bexiga e a imuno-histoquímica, um leiomiossarcoma.
Rx de tórax e tomografia computadorizada de abdome não evidenciaram lesão metastática. Não havia sinais de linfonodomegalia pélvica ou hidronefrose. A operação programada com o consentimento da paciente foi uma cistectomia radical, histerectomia e salpingo-ooforectomia esquerda laparoscópica com reservatório ileal. Teoricamente o ovário direito também deveria ser ressecado, mas foi preservado em decorrência da idade da paciente.
A paciente foi posicionada em decúbito dorsal com as pernas abduzidas, permitindo o acesso abdominal e perineal simultâneo. A mesa cirúrgica foi deixada em posição de Trendelenburg a 45º. O acesso transperitoneal com cinco portais foi utilizado e o primeiro portal de 10mm foi posicionado na linha média, 4cm acima do umbigo, para a ótica de 0º. Os outros portais foram posicionados sob visão direta: 12mm à direita e 10mm à esquerda do umbigo, lateral ao músculo reto abdominal, e dois portais de 5mm no quadrante inferior direito e esquerdo, aproximadamente 1cm medial à espinha ilíaca ântero-superior ipsilateral.
Inicialmente foi realizada linfadenectomia pélvica extendida bilateral incluindo todo o tecido linfático entre o osso do púbis (distalmente) e a bifurcação da artéria ilíaca comum (proximalmente), e entre o nervo genitofemoral (lateralmente) e o nervo obturador (inferiormente). O peritônio do fundo de saco de Douglas foi incisado e a dissecção foi conduzida para a separação do reto. O pedículo vascular ovariano esquerdo, os ligamentos uterinos, as artérias uterinas e o pedículo vascular vesical foram ligados. O espaço de Retzius foi dissecado e a bexiga foi mobilizada anteriormente incluindo o úraco. A parede posterior da vagina foi incisada horizontalmente logo distalmente à cérvice uterina utilizando eletrocautério. Esta incisão foi estendida bilateralmente em direção à uretra, removendo uma porção da parede anterior da vagina. A uretra foi suturada para não ocorrer extravasamento de urina na cavidade abdominal.
O espécime cirúrgico foi retirado da cavidade em bloco através da vagina (Figura 1). O pneumoperitônio foi re-estabelecido e mantido através da colocação de uma compressa úmida no canal vaginal. A vagina foi fechada laparoscopicamente utilizando sutura contínua de vicryl 2-0.
O íleo distal foi identificado e um segmento de 15cm de íleo foi isolado utilizando grampeador linear cortante 45mm. O trânsito intestinal foi reconstruído através de anastomose látero-lateral também com grampeador linear cortante 45mm. O ureter esquerdo foi passado retroperitonealmente para o lado direito. Os ureteres foram implantados na alça de íleo através de anastomose término-lateral com pontos contínuos, com um cateter duplo J no interior. A extremidade distal da alça ileal foi levada para fora da cavidade abdominal através da ampliação do orifício do portal de 12mm para-retal direito. Um dreno túbulo laminar foi posicionado através do orifício do trocater de 5mm da fossa ilíaca esquerda.
O tempo cirúrgico total foi de 405 minutos com sangramento intra-operatório de 500 ml. Não houve nenhuma intercorrência no intra-operatório. A evolução pós-operatória foi satisfatória. Dieta líquida foi iniciada no 2º dia após a cirurgia, o dreno de penrose foi retirado no 4º dia e a paciente recebeu alta hospitalar no 5º dia. Os valores da hemoglobina e da creatinina sérica no momento da alta eram, respectivamente, 10,5g/dl e 0,8mg/dl. Seis meses após a cirurgia, a creatinina sérica é de 0,9mg/dl, a radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de abdome e pelve não evidenciam metástase e a urografia excretora apresenta excreção renal bilateral normal.
A patologia revelou um leiomiossarcoma de bexiga de baixo grau com margens cirúrgicas negativas e ausência de comprometimento de linfonodos da cadeia ilíaca-obturadora.
DISCUSSÃO
A primeira cistectomia laparoscópica foi descrita em 1992 e desde então a experiência em todo o mundo tem crescido4, com diversas variações técnicas tendo sido publicadas nos últimos anos1-5. No Brasil, os primeiros casos foram descritos em 2005, utilizando a técnica vídeo-assistida3.
Os benefícios da via de acesso laparoscópica já estão bem estabelecidos e está claro que a cistectomia radical laparoscópica é um procedimento factível5. No entanto, é uma operação bastante complexa e exige grande habilidade técnica; provavelmente este seja um fator limitante e talvez o principal fator responsável pela lenta disseminação do procedimento no meio urológico. Mesmo em mãos experientes, o tempo cirúrgico permanece longo, em grande parte devido ao tempo necessário para a reconstrução urinária1. Atualmente, um dos focos principais dos estudos é a busca de métodos para reduzir o tempo necessário para essa reconstrução5, seja a realizando intra ou extra-corpórea, por meio de laparoscopia pura ou vídeo-assistida.
O pequeno número de pacientes e a curta duração do acompanhamento ainda não permitem conclusões a respeito de resultados a longo prazo. Séries maiores com seguimento oncológico futuramente poderão elucidar dados referentes à sobrevida após a cirurgia por laparoscopia1.
Neste artigo pudemos demonstrar o primeiro caso de cistectomia radical com reservatório ileal totalmente laparoscópica em nossa instituição. Acreditamos que a cirurgia minimamente invasiva realmente tem um papel importante na era cirúrgica atual, principalmente reduzindo a morbidade aos pacientes, e deve ser encorajada a todos os grupos com grande experiência em laparoscopia.
Recebido em 25/01/2006
Aceito para publicação em 20/03/2006
Conflito de interesses: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma
Trabalho realizado no Departamento de Urologia e de Cirurgia Geral do Hospital da Cruz Vermelha, Curitiba, PR.
- 1. Hrouda D, Adeyoju AA, Gill IS. Laparoscopic radical cystectomy and urinary diversion: fad or future? BJU Int. 2004; 94(4):501-5.
- 2. Taylor GD, Duchene DA, Koeneman KS. Hand assisted laparoscopic cystectomy with minilaparotomy ileal conduit: series report and comparison with open cystectomy. J Urol. 2004; 172(4 Pt 1):1291-6.
- 3. Abreu SC, Silveira RA, Cerqueira JB, Regadas RP, Gonzaga LF, Fonseca GN. Stapleless laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder in a male and with ileal loop in a female: initial report from Brazil. Int Braz J Urol. 2005; 31(3):214-20.
- 4. Moinzadeh A, Gill IS, Desai M, Finelli A, Flacone T, Kaouk J. Laparoscopic radical cystectomy in the female. J Urol. 2005; 173(6):1912-7.
- 5. Moinzadeh A, Gill IS. Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion. Curr Opin Urol. 2004;14(2):83-7.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
27 Maio 2008 -
Data do Fascículo
Abr 2008
Histórico
-
Aceito
20 Mar 2006 -
Recebido
25 Jan 2006