Treinamento para a colecistectomia videolaparoscópica em manequins plásticos

Laparoscopic cholecystectomy training on plastic mannequins

SEÇÃO DE ENSINO

Treinamento para a colecistectomia videolaparoscópica em manequins plásticos

Laparoscopic cholecystectomy training on plastic mannequins

Aline Moreira do Vale Mota^I; Ana Maria Luna Néri Benevides^I; Nathália Fernandes Rebouças^I; Suelen Rios de Melo^I; Victor Camarão Pôrto^I; Antônio Ribeiro da Silva Filho, TCBC-CE^II

^IAcadêmicos do 6° semestre do Curso de Medicina da Faculdade Christus- CE-BR

^IIProfessor Doutor Titular em Anatomia do Curso de Medicina da Faculdade Christus; Membro Efetivo SOBRADPEC- CE-BR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Este trabalho tem como objetivo disponibilizar para qualquer instituição de ensino superior em Medicina um eficaz método de curva de aprendizagem e de desenvolvimento de habilidades nessa inovadora prática cirúrgica que necessita de aperfeiçoamento em virtude das inovações tecnológicas.

MÉTODOS: Foram utilizados materiais simples e de baixo custo para a confecção e a realização da colecistectomia videolaparoscópica em manequins plásticos como seria in vivo.

RESULTADOS: Os resultados foram evidenciados por meio de fotos legendadas dos procedimentos cirúrgicos.

CONCLUSÃO: A colecistectomia videolaparoscópica em manequins plásticos demonstrou ser um alternativo e viável método de treinamento para os estudantes de Medicina.

Descritores: Colecistectomia. Videolaparoscópica. Educação médica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The objective of this project is to offer for any Medical Education Institution an effective method of learning and developing the skills on this new surgery procedure that is necessary to improve the ability as consequence of technological innovations.

METHODS: Simple and low cost materials were used for doing and carrying on the laparoscopic cholecystectomy on plastic mannequins as if it were done in vivo.

RESULTS: The results were shown through illustrated photographs from the surgery procedures.

CONCLUSION: Laparoscopic cholecystectomy on plastic mannequins proved to be an alternative and a feasible method of training with Medical students.

Key words: Cholecystectomy. Laparoscopic. Education, medical.

INTRODUÇÃO

Atualmente, em todos os centros médicos, a videolaparoscopia tornou-se a via de acesso de primeira escolha para a realização de muitas operações¹. Não substitui totalmente as operações convencionais, mas está incorporando-se ao arsenal cirúrgico moderno, por constituir uma modalidade inovadora de acesso muito vantajoso para procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos².

O aumento das operações videolaparoscópicas deve-se ao menor trauma cirúrgico, ao menor risco de infecção, a menor dor pós-operatória, ao menor tempo de hospitalização do paciente, à recuperação cirúrgica mais rápida, aos menores custos e aos melhores resultados estéticos^3-6.

A colecistectomia videolaparoscópica é a operação mais realizada freqüentemente entre as intervenções do trato digestivo devido à grande incidência de litíase vesicular, cujo tratamento definitivo consiste na retirada laparoscópica da vesícula, uma técnica minimamente invasiva⁷.

Operações minimamente invasivas têm sido aplicadas na medicina veterinária. Destacam-se vários procedimentos cirúrgicos, como ovariectomia em cadelas e em éguas, ovário-histerectomia em cadelas, criptorquidia em cães e em eqüinos, gastropexia e nefrectomia².

Em função das variações anatômicas encontradas e dos graus de inflamação envolvendo, sobretudo, o hilo hepático, torna-se difícil a realização da colecistectomia, exigindo do cirurgião conhecimento e habilidade no manuseio das estruturas anatômicas^5,8.

Em virtude da necessidade do aprofundamento técnico-cirúrgico na realização desse procedimento, este estudo tem como objetivo disponibilizar uma metodologia de ensino baseada na colecistectomia videolaparoscópica em manequins plásticos, a fim de desenvolver habilidades dos estudantes de Medicina, durante a graduação, antes da participação da cirurgia in vivo.

MÉTODOS

A colecistectomia videolaparoscópica em manequins plásticos foi realizada nas dependências do laboratório de videocirurgia do curso de Medicina da Faculdade Christus, durante a realização do I Curso do Núcleo de Videocirurgia desta instituição. Esse estudo foi de natureza prospectiva, por meio de um método inovador. Esse método de ensino foi obtido por meio da simulação da cavidade abdominal utilizando-se manequins plásticos e esqueleto ósseo sintético representativo da caixa torácica e das vértebras lombares.

Para acesso dessa cavidade, foi realizado um corte com uma serra manual desde a espinha ilíaca ântero-superior até a linha axilar média no tórax no sentido longitudinal no manequim plástico. Da mesma forma, procedeu-se uma abertura contralateral direita. Duas dobradiças foram colocadas na região ilíaca para facilitar o rebatimento do capô anterior do tórax e do abdômen. O total fechamento dessas aberturas foi mantido por velcro em ambos os lados, proporcionando uma adequada iluminação da cavidade do manequim.

A iluminação foi feita por intermédio de uma lâmpada branca de 9 watts acoplada internamente ao que seria a região pélvica na sua parede anterior. Para o sistema óptico, utilizaram-se os seguintes materiais: câmera de vigilância e tubo de alumínio de 60cm adaptado a esta.

Materiais simples, como papel EVA de diversas cores, esponja e canudos foram utilizados na confecção do fígado, das estruturas biliares extra-hepáticas e do pedículo vascular (veia porta e artéria hepática própria). A vesícula biliar foi constituída a partir de um balão de látex de aniversário da cor verde (tamanho 6,5), contendo gel para dar consistência a essa estrutura, além de um canudo de cor verde para produzir uma réplica das vias biliares extra-hepáticas.

Evidenciou-se a face visceral do fígado com a vesícula biliar, as vias biliares extra-hepáticas e a artéria cística, ramo da artéria hepática direita, cruzando o triângulo de Callot. Nesse mesmo modelo, tornou-se visível a face visceral do baço e seu hilo com as passagens dos vasos esplênicos, simulando o posicionamento desses órgãos no hipocôndrio direito e no esquerdo, respectivamente.

Durante a simulação da videocirurgia, posicionou-se o manequim em decúbito dorsal, iniciando a colocação dos trocarteres nos pontos da parede anterior do manequim conforme padronização em cirurgias laparoscópicas in vivo. No procedimento, foram realizadas as seguintes etapas:

1. Realizou-se uma abertura umbilical para a passagem de um trocarte de 12 mm e introdução do sistema óptico. Nessa mesma abertura, internamente, colocou-se uma esponja de uso doméstico para simular a resistência muscular à semelhança da parede abdominal do corpo humano.

2. Efetuou-se um orifício sobre a linha hemiclavicular direita entre a fossa ilíaca e o flanco com trocarte de 10 mm para introdução de pinça e apresentação do infundíbulo vesicular.

3. Procedeu-se uma abertura sobre a linha hemiclavicular esquerda entre o hipocôndrio e o flanco com trocarte de 11 mm para introdução dos instrumentos (tesoura, pinça e clipador laparoscópico).

4. Confeccionou-se um orifício ao nível da região epigástrica para passagem de pinça laparoscópica, relacionando-se ao primeiro auxiliar para manipulação laparoscópica dessa técnica.

Para confeccionar os orifícios citados, utilizou-se uma furadeira.

RESULTADOS

Os resultados são demonstrados por meio das figuras 1, 2 e 3 que retratam as etapas a serem seguidas.

Após serem cumpridas todas as etapas de treinamento teórico-prático, aplicou-se um questionário constituído de perguntas referentes ao grau de satisfação dos alunos com o método de ensino videolaparoscópico em manequins plásticos. Foi constatado, com a avaliação do referido questionário, que 90% dos alunos consideraram o Curso Videolaparoscópico em Manequins Plásticos satisfatório no desenvolvimento de habilidades nesta técnica atribuindo o conceito de bom a ótimo.

DISCUSSÃO

A videolaparoscopia em manequins plásticos proporcionou a desmistificação desse procedimento cirúrgico para alunos da graduação, do internato, de residência em cirurgia geral e de outras especialidades que utilizem este procedimento. Os principais passos desse método cirúrgico aplicado in vivo são possíveis de serem reproduzidos em um treinamento videolaparoscópico em manequins plásticos, como a utilização e o posicionamento de todo o instrumental videolaparoscópico por meio de pontos na parede anterior do manequim, permitindo o desenvolvimento de habilidades no manuseio desses materiais e a percepção espacial do posicionamento da câmera.

Outra essencial vantagem desse método de ensino é a viabilidade de sua aplicação em qualquer instituição de ensino, devido ao seu baixo custo quando comparado aos existentes, que requerem maior complexidade financeira.

Alguns modelos de treinamentos, embora sejam utilizados, apresentam algumas desvantagens que o método exposto nesse artigo não possibilita. Um exemplo disso é a curva de aprendizado realizada in vivo, que apresentou, durante o pós-operatório, o aparecimento de fístulas biliares, hemorragias, iatrogenias relacionadas quando da insuflação do pneumo peritônio e, principalmente, lesão em vias biliares, explicada pela inexperiência técnica^9,10.

Alguns autores também citam modelos animais, entre eles os porcos. Todavia, a utilização de animais de médio porte, pelo alto custo na aquisição e na manutenção, não representa uma boa opção para a videolaparoscopia experimental. Segundo Leme et al, o treinamento também existe em ratos. Restrições legais, opinião pública antagônica e manutenção do animal no pré e pós-operatório constituem outras dificuldades ao uso desses modelos^11-14.

Takada et al. fizeram uma comparação da recuperação do trânsito intestinal de ratos submetidos à cirurgia videolaparoscópica e à aberta. No entanto, a ênfase do estudo se prolongou para as alterações macroscópicas e para a reposta do sistema imune após a cirurgia dos ratos submetidos a ambos os procedimentos¹⁵.

No presente artigo, como foi feito em manequins plásticos, não sofreu nenhum tipo de preocupação no que diz respeito a alterações macroscópicas, histopatológicas, à recuperação no pós-operatório, nem a possíveis complicações ou à reação do sistema imunológico, possuindo, assim, vantagens no aprendizado das técnicas de cirurgia videolaparoscópica.

O treinamento da técnica videolaparoscópica com o uso de manequins plásticos foi bem aceito pelos estudantes de Medicina, que demonstraram interesse em aprimorar a técnica.

De acordo com Ettinger et al.¹¹, há necessidade de um intenso treinamento a fim de aprender método de videolaparoscopia, visando a práticas futuras. Constatou-se também um maior tempo cirúrgico por via videolaparoscópica quando comparada à via convencional, explicada pela inexperiência cirúrgica.

Assim, o método exposto se torna uma opção altamente viável, pois, além de não possuir restrições legais, é de baixo custo, reprodutível e eficaz no desenvolvimento de habilidades táteis e visuais, no conhecimento de todos os instrumentos e de suas funções, bem como do posicionamento deles nas incisões realizadas como se fosse in vivo. Isso permite ao aprendiz repetir o procedimento sem o risco de morte ou de complicação, gerando segurança na realização de operações videolaparoscópicas na prática clínica.

Recebido em 15/08/2008

Aceito para publicação em 20/10/2008

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Curso de Medicina da Faculdade Christus - CE-BR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  20 Out 2008
• Recebido
  15 Ago 2003