O papel atual do cirurgião no tratamento do GIST

REVISÃO

O papel atual do cirurgião no tratamento do GIST

Marcus Valadão,TCBC-RJ^I; Eduardo Linhares,TCBC-RJ^II

^ICirurgião oncológico do INCA - RJ - BR

^IIChefe da Seção de Cirurgia Abdômino-Pélvica-INCA - RJ - BR

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Recent progress in gastrointestinal stromal tumor's (GIST) treatment were responsible for changing GIST's natural history. Knowlegde acquirement of molecular mechanism-based systemic therapy gave rise to the development of targeted antineoplastic drugs capable of reaching outcomes that had never been reached before. The introduction of imatinib in the clinical practice not only changed GIST's patients survival but also shifted paradigms. However, besides all these new advances and the improved results with imatinib, the surgeon still plays a pivotal role in the management of the primary GIST tumor and even in the metastatic setting.

Key words: Gastrointestinal stromal tumors/surgery. Gastrointestinal neoplasms/therapy. Stromal cells. Antineoplastic agents. Protein Kinase Inhibitors /therapeutic use. Treatment outcome.

INTRODUÇÃO

Os recentes avanços no tratamento dos tumores estromais gastrointestinais (GIST) foram responsáveis pela mudança da história natural da doença. O melhor conhecimento dos mecanismos moleculares^1,2 foi fundamental para o desenvolvimento de droga alvo-molecular dirigida capaz de obter resultados, até então, não alcançados^3,4 em nenhum tratamento de tumor sólido. A introdução do imatinibe na prática clínica⁵ modificou não só a sobrevida dos portadores de GIST metastático, significou também quebras de paradigmas bem estabelecidos. Porém, apesar dos avanços obtidos e dos resultados animadores com a utilização do imatinibe, o cirurgião continua tendo papel fundamental no manejo dessa neoplasia⁶, tanto na abordagem da lesão primária quanto na doença metastática.

Tratamento da doença não metastática

Abordagem da Lesão Primária

A ressecção cirúrgica completa ainda se constitui no tratamento padrão para o GIST não metastático, pois é a única modalidade capaz de proporcionar cura. A ressecção R0 (ausência de doença residual) representa uma das influências mais importantes para o resultado do tratamento (intervalo livre de doença e sobrevida), sendo alcançada em torno de 40% a 60% de todos os casos de GIST e em mais de 70% nos casos de doença não metastática^7,8. O objetivo primordial da cirurgia é a ressecção completa do tumor, estando o tipo de ressecção a ser empregada na dependência da localização e do tamanho do tumor. As lesões com suspeita de invasão de órgãos adjacentes devem ser tratadas por cirurgia radical através da ressecção em monobloco dos órgãos acometidos. É mandatório que a ressecção obtenha margens negativas checadas por exame de congelação intra-operatória, pois a presença de doença residual influencia negativamente a sobrevida⁹. Não está estabelecido qual a extensão ideal da margem cirúrgica, porém há consenso de que não é necessária margem ampla para ressecção completa da lesão. Desta forma, a depender da localização e do tamanho tumoral, a ressecção segmentar do órgão de origem da lesão pode ser empregada (geralmente factível no tratamento das lesões de origem gástrica) desde que seja respeitada a premissa da margem negativa (Figura 1). É necessária uma técnica cirúrgica meticulosa visando prevenir a rotura tumoral durante o ato cirúrgico, pois a cápsula do tumor se rompe com facilidade, podendo resultar em disseminação neoplásica, o que implicaria em aumento da chance de recidiva e redução da sobrevida¹⁰.

Linfadenectomia

A metástase linfonodal é um evento infrequente, sendo descrita incidência entre 4% e 10%⁷. Apesar das limitações referentes a esse tema (subnotificação da metástase nodal devido a não realização de linfanectomia de rotina; trabalhos com casuística pequena), a presença de metástase linfonodal não tem sido reconhecida como fator prognóstico¹¹, não havendo subsídio na literatura que corrobore a realização de linfadenectomia de rotina. Dessa forma, a linfadenectomia deve ser realizada quando houver suspeita macroscópica de comprometimento nodal.

Laparoscopia

A ressecção laparoscópica tem sido empregada no tratamento do GIST, sendo descritas pequenas séries de casos no manejo de lesões pequenas (até 5 cm), conferindo vantagens como mínima manipulação tumoral e eficácia no diagnóstico e tratamento das lesões incidentais e naquelas que se apresentam com hemorragia digestiva sem foco identificado^12,13. Apesar da descrição de sucesso oncológico com ressecções laparoscópicas,^14,15 há necessidade de estudos com maior número de casos e acompanhamento a longo prazo para se definir o real papel da laparoscopia no tratamento desta neoplasia. A recomendação atual¹⁶ é que a laparoscopia deva ser restrita ao tratamento de lesões pequenas (de até 5 cm) (Figura 2) devido a possibilidade de rotura tumoral com a manipulação de lesões maiores.

Abordagem dos tumores gástricos menores de 2 cm

Tem sido cada vez mais frequente o diagnóstico de tumores submucosos do estômago em função da maior disponibilidade do uso da endoscopia (Figuras 3 e 4). O manejo dessas lesões representa um dilema na prática clínica pois, dentro desse espectro, fazem parte diagnósticos diversos (GIST, pâncreas ectópico, tumores neuro-endócrinos). Por não existirem estudos epidemiológicos a respeito e não ser conhecida a freqüência real que cada uma dessas patologias representam, o diagnóstico de GIST deve ser sempre pesquisado pois, todo GIST é potencialmente maligno. Apesar da existência de fatores prognósticos que estratificam o GIST de acordo com o comportamento biológico^17-19, há descrições de desenvolvimento de metástases mesmo em lesões de baixo risco (lesões entre 2 e 5 cm com menos de 5 mitoses/50 campos de grande aumento)^7,20, demonstrando que, até presente momento, não dispomos de fatores prognósticos totalmente confiáveis.

A biópsia endoscópica da lesão pode ajudar, porém nem sempre é possível se obter o diagnóstico devido a quantidade reduzida das amostras. Iwahashi et al.²¹ demonstraram que utilização da ultrassonografia endoscópica foi capaz de aumentar a acurácia do diagóstico de GIST e da predição de comportamento biológico por meio da biópsia dirigida com agulha fina, além de parâmetros como tamanho, presença de ulceração e heterogeneidade da lesão. Porém, essa predição não foi satisfatória nas lesões menores que 3 cm. A explicação é que para a avaliação correta do índice mitótico, deve ser estudada toda lesão devido ao baixo número de mitoses do GIST, havendo a necessidade de se avaliar 50 campos de grande aumento. Isso significa que, diante da possibilidade do diagnóstico de GIST, a lesão deve ser ressecada completamente para que seja possível a estratificação de risco e se evite a chance desenvolvimento de metástase ou crescimento tumoral, mesmo em se tratando de lesões pequenas. O tipo que ressecção (se endoscópica ou laparoscópica vai depender não só do tamanho e localização da lesão, como também da experiência do endoscopista e dos recursos tecnológicos dsiponíveis). As duas formas terapêuticas são equivalentes, desde que sejam respeitadas as premissas utilizadas no tratamento do GIST (ressecção completa da lesão com margens negativas, evitando rotura da lesão durante a manipulação).

Tratamento da doença metastática

Até 2001, a ressecção cirúrgica se constituía no único tratamento efetivo do GIST, alcançando taxa de sobrevida em cinco anos em torno de 50% ^7,10. Porém, cinqüenta por cento dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico desenvolviam doença metastática⁷, cursando com sobrevida mediana de 15 meses⁷. Pouco se podia oferecer, visto que a quimioterapia convencional e a radioterapia eram ineficazes²². A introdução do imatinibe na prática clínica em 2002 foi responsável pela mudança da história natural do GIST, sendo atingidos resultados bastante animadores (81% de benefício clínico com a utilização do imatinibe na doença metastática, além de ganho considerável de sobrevida^4,23). Tais resultados relegaram a cirurgia a um papel secundário no tratamento da doença metastática, ficando restrita à paliação. Embora o imatinibe seja efetivo para maioria dos pacientes com GIST metastático, o desenvolvimento de resistência à droga tem se tornado um problema crescente²⁴. Estudos clínicos fase II/III demonstraram que dois terços dos pacientes com doença metastática em uso de imatinibe evoluirão com progressão, sendo a sobrevida livre de progressão (mediana) é em torno de 20 a 24 meses^3,4,23,25. Alguns mecanismos moleculares parecem estar envolvidos com desenvolvimento de resistência secundária, destacando-se a aquisição de mutações secundárias e crescimento de clones resistentes²⁴.

Diante desse cenário, o impacto do resgate cirúrgico na doença metastática passou a ser invesgitado^26-28. O racional para sua utilização seria: redução do volume tumoral, prevenção do desenvolvimento de mutações secundárias, incremento da sobrevida livre de progressão e aumento do número de pacientes com resposta duradoura. Com base nesse racional, três estudos^26-28 demonstraram ganho de sobrevida livre de progressão e sobrevida global com a realização do resgate cirúrgico em portadores de GIST metastático em uso de imatinibe. Porém, esse ganho só foi evidenciado nos casos que apresentavam resposta ao imatinibe (resposta parcial ou doença estabilizada) (Figuras 5,6 e 7- paciente com metástase hepática ,apresentando resposta ao imatinibe, sendo submetido a resgate cirúrgico). Os pacientes que apresentavam doença em progressão não se beneficiaram com o resgate cirúrgico. Blanke et al.²⁹ evidenciaram que o volume tumoral teve influencia na evolução dos pacientes com doença metastática em uso de imatinibe, ou seja, havia relação direta entre volume tumoral e sobrevida (tanto sobrevida global quanto sobrevida livre de progressão). Os pacientes foram divididos em 4 quartis de acordo com o volume tumoral (1° quartil: <39,1cm²; 2° quartil:39,1 a 102,15cm²; 3° quartil: 102,16 a 262,5cm²; 4° quartil: >262,5cm²). O racional é que o resgate cirúrgico possa reduzir o volume tumoral e migrar para um quartil menor, aumentando a sobrevida. Podemos utilizar o câncer de ovário como analogia, em que a citorredução está relacionada a melhor resposta ao quimioterápico.

Apesar da necessidade de mais estudos (estudos prospectivos, randomizados, com casuística maior), os indícios atuais apontam o benefício clínico (ganho de sobrevida) com a utilização do resgate cirúrgico no tratamento do GIST metastático, levando-se em conta que a seleção desses pacientes deva ser criteriosa.

Tratamento da recidiva

Devido ao comportamento idêntico ao da doença metastática, a recidiva tumoral deve ser tratada de forma semelhante, ou seja, a associação de imatinibe e cirurgia representam os pilares do tratamento³⁰. A cirurgia isoladamente não é eficaz no tratamento da recidiva, pois a ressecção completa só é alcançada em menos de 50% das recidivas peritoneais, além disso, a recorrência pós ressecção da recidiva é tida como regra e não exceção¹⁰. Dessa forma, a associação cirurgia/imatinibe deve ser sempre empregada nesse cenário (Figuras 8, 9 e 10-paciente apresentando recidiva pós-ressecção de GIST de reto. Cirurgia proposta: cistectomia. Iniciado imatinibe na tentativa de redução tumoral e preservação da bexiga. Houve importante regressão tumoral, sendo possível o resgate cirúrgico com preservação da bexiga).

Recebido em 30/05/2008

Aceito para publicação em 02/08/2008

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Instituto Nacional do Câncer-INCA-RJ-BR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Jul 2009

Histórico

• Aceito
  02 Ago 2008
• Recebido
  30 Maio 2008